7 例抗γ-氨基丁酸B 受体脑炎患者的护理

赵新霞

（天津市第五中心医院，天津 300450）

抗γ-氨基丁酸B 受体（gamma-aminobutyric acid-B receptor ，GABABR） 脑炎属于自身免疫性边缘系统脑炎（limbic encephalitis，LE）谱系疾病。 自身免疫性脑炎的发病率大约为每年（1~2）/10 万，患病率为每年13.7/10 万。作为自身免疫性脑炎中较罕见的亚型，该病发病率更低，且好发于中老年男性。 此病主要累及颞叶、海马、丘脑和小脑[1]。其临床表现主要以快速进展的意识模糊、工作记忆（短时记忆及信息处理能力）缺损、精神行为异常、癫痫发作为特点。其中频发难治性癫痫是抗GABABR 脑炎最为典型的症状。 有时作为首发症状出现[2]。 其他临床表现有共济失调、眼阵挛-肌阵挛综合征、睡眠障碍等[1]。 该病可在脑脊液、血液中检测到抗GABABR 抗体。头部磁共振可表现为T2 相或FLAIR 相上单侧或双侧内侧颞叶及海马、杏仁核的高信号。 增强核磁和弥散加权成像无异常[3]。 约50%的患者伴发肿瘤，大多是小细胞肺癌，少数为其他类型或神经内分泌肿瘤[4]。 我院2017 年 7 月至 2019 年 7 月收治 7 例抗GABABR 脑炎患者，现将患者的护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 7 例患者中男 3 例， 女 4 例，年龄 34～70 岁。 首发症状：5 例发作性抽搐，2 例精神行为异常，1 例记忆减退。临床表现：6 例全面强直阵挛发作，5 例记忆力下降，4 例自言自语，2 例躁动，2例幻觉，1 例言语笨拙，1 例癫痫持续状态，1 例下颌不自主运动，1 例睡眠减少，1 例焦虑。所有患者均接受血液及脑脊液自身免疫性脑炎抗体检测，6 例患者脑脊液、 血清抗GABABR 抗体呈阳性，1 例脑脊液抗体阴性血清抗体阳性。 肿瘤筛查： 1 例伴发小细胞肺癌，1 例纵隔占位，4 例未伴发肿瘤，1 例未接受肿瘤筛查。患者住院时间为8～23 天。 经治疗6 例患者好转，出院时发作性抽搐频率降低或不再发作，精神症状减轻，记忆力减退症状暂无明显好转。1 例患者症状未见好转，出院后3 个月随访，患者死亡。

1.2 治疗方法

1.2.1 免疫治疗 抗GABABR 脑炎是一类以免疫介导的神经炎症为特征的自身免疫性疾病， 主要以免疫治疗为主。 采用甲泼尼龙琥珀酸钠与免疫球蛋白等免疫抑制药物。 本组7 例患者均应用甲泼尼龙冲击治疗，每次1 000 mg，每日1 次。 根据患者病情静脉滴注连续3～5 日后减为每次500 mg， 每日1 次。连续滴注3 日后减为每次240 mg，每日1 次。 连续滴注3 日后改为泼尼松口服并逐渐减量。 本组5 例患者应用免疫球蛋白治疗，总剂量按0.4 g/kg 计算，静脉滴注，疗程5 日。

1.2.2 对症支持治疗 癫痫发作者给予抗癫痫治疗。本组6 例患者口服德巴金（丙戊酸钠缓释片），每次500 mg，每日 2 次，2 例同时口服开浦兰（左乙拉西坦片），每次500 mg，每日2 次，遵医嘱定期监测血药浓度。精神症状明显者给予抗精神药物治疗。本组1 例患者口服奥氮平片，每次5 mg，睡前服用。

2 护理

2.1 病情观察 本组患者多以癫痫发作急性起病，入院后实施一级护理，密切观察患者病情变化，每小时评估意识及生命体征1 次， 及时了解患者意识状态的改变、精神症状及诱发因素、癫痫发作的形式、频率及用药后的效果。

2.2 症状护理

2.2.1 癫痫发作的护理 频发难治性癫痫是抗GABABR脑炎最为典型的症状。 本组患者中6 例出现癫痫发作，发作形式均为全面强直阵挛发作。遵医嘱予患者抗癫痫药物德巴金、开浦兰等对症治疗，并移除患者床旁危险物品，保持病室安静，密切观察患者有无发作前前驱症状及先兆，如全身不适、幻觉等。 患者全面强直阵挛发作时，护理小组分工合作，立即告知医生， 做好急救准备工作， 同时使用床档避免患者坠床。 密切配合医生治疗，协助医生、家属使患者呈侧卧位，保持呼吸道通畅。遵医嘱给予吸氧、对症治疗。密切观察并记录患者抽搐发作时的发作形式、 持续时间、发作时的瞳孔变化、生命体征及发作后意识恢复的时间。 本组1 例患者全面强直阵挛发作持续时间超过5 min，遵医嘱行吸氧、指尖血糖监测及血气分析、 建立静脉通路、 给予地西泮10 mg 静脉注射（每分钟不超过2 mg），用药后发作得到控制。 患者意识恢复后即时协助患者取舒适体位， 给予心理安慰及人文关怀， 减轻患者发作后的恐惧感。 做好患者、家属的急救护理宣教。告知家属平日应规范使用抗癫痫药物，避免患者过度疲劳、饮酒及受到精神刺激。在患者发作过程中不可强行限制患者抽搐，不可强行于患者口中放入牙垫等物体。 同时做好安抚工作，减轻家属思想及心理负担。

2.2.2 精神行为异常的护理 抗GABABR 脑炎患者最常出现的精神行为异常包括精神运动性激越、幻听幻视、攻击行为、冷漠、谵妄等。本组4 例患者出现自言自语、2 例出现躁动、2 例出现幻觉、1 例出现焦虑。 患者入院后做到防走失、防外逃、防自杀的三防护理。 医护、家属之间良好配合，确保患者住院期间24 h 专人陪护，无医嘱不得外出，以防走失；为其安排靠近医护办公区的病室，确保门窗完好，保持病房环境安静、无锐利物品；详细询问既往史，包括是否存在自杀、伤人、毁物、外逃等情况，交接班时清点患者总数，接班者要确保看到每名患者；密切观察患者病情变化，了解患者的意识、言语、行为、睡眠、心理、情绪等情况。在护理记录中对幻觉、妄想、易激惹、言语行为怪异、突发性冲动、强烈消极意念等精神症状作具体描述，适时进行心理疏导，出现病情变化及时通知医生处理以防自杀、伤人。针对本组出现自言自语、躁动、幻觉等兴奋躁动状态的患者，特别将患者安排在安静的小病室，尽量避免其他患者的干扰，同时避免与患者作过多交谈，保持态度平和友好，杜绝使用刺激性语言。对于严重躁动、易激越的患者遵医嘱给予保护带适当约束， 每30 min 观察皮肤情况，防止皮肤破损或淤青。 针对表现为焦虑等抑郁状态的患者，格外注意加强危险品管理，严格执行服药制度，防止患者藏匿危险品及药品，加强心理护理，鼓励患者。告知家属可采用静默陪伴的方式抚慰患者。本组1 例患者住院期间出现激越行为， 反复拽动病床，欲攻击其他患者，护士发现后立即通知医生，同时对患者实施行为约束并进行心理安抚， 后遵医嘱给予奥氮平对症治疗。同时安抚被攻击患者的情绪，维护病房内良好就医环境。 虽然本组5 例患者均存在不同程度的精神症状，但经医护人员及时处置，无自伤、伤人、外逃等不良事件发生。

2.2.3 意识障碍的护理 抗GABABR 脑炎的意识障碍分为意识状态和意识内容改变两类。 本组意识状态改变的3 例患者表现为嗜睡。 严密监测患者生命体征、评估意识状态，预防意识状态恶化，病情变化时及时通知医生，定时检查患者皮肤黏膜预防压疮，设置床挡防止患者坠床， 保持呼吸道通畅预防坠积性肺炎。 告知家属为患者准备低脂饮食，多饮水，引导患者定时做下肢的主动被动运动预防下肢深静脉血栓形成。 符合意识内容改变的3 例患者表现为意识模糊，2 例表现为谵妄，护理中定时观察患者的意识、言语、行为、睡眠、主诉、眼神、表情，同时与家属密切配合，保证患者床旁24 h 专人陪护且不得随意离开病房。严格交接班清点患者人数，防止患者因认知、注意力、定向、记忆功能受损而走失。 对出现幻觉、冲动及攻击行为的患者遵医嘱给予保护性约束。约束过程中保持关节的可活动性，防止发生伤人、自伤行为。 同时尊重理解患者，使用鼓励性语言，加强与患者的交流沟通。 配合医生积极控制原发病及症状，减轻患者及家属的心理负担与恐惧。

2.3 用药的观察及护理

2.3.1 糖皮质激素 本组患者住院期间均使用甲泼尼龙冲击治疗。 因使用激素的常见不良反应有低钾性碱中毒、消化道溃疡及骨质疏松等。在住院期间需密切观察患者用药反应， 遵医嘱预防性使用胃黏膜保护剂、果味钾及钙尔奇D 等。 本组1 例患者使用激素期间夜间精神症状加重，表现为不眠，主诉房顶有人等视幻觉。立即报告医生，经精神科会诊调整抗精神病药物剂量。调整后患者夜间睡眠增多，症状稍有缓解。在脑炎患者应用药物前，向患者及家属解释激素可能会加重患者原有精神症状， 避免患者及家属的紧张情绪。

2.3.2 免疫球蛋白 本组5 例患者住院期间使用免疫球蛋白治疗。 因其属于生物制剂，初始滴速须控制在 0.01～0.02 mL/（kg·min），持续 15 min 后观察无不良反应后逐渐加速，但滴注速度不超过0.08 mL/（kg·min）。输注过程中严密观察患者一般情况及生命特征，防止患者出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，必要时减慢或暂停输注。经规范操作，本组患者用药过程中均无药物不良反应发生。

2.3.3 抗癫痫药物 本组6 例患者使用抗癫痫药物对症治疗。告知家属服药剂量、方法、时间，定时定量服用。 德巴金需整片吞服，可以对半掰开服用，但不能研碎或咀嚼等。同时密切观察患者用药反应，如发生不良反应如疲劳、嗜睡、震颤、恶心等，及时告知医生，调整药物剂量或对症治疗。

2.4 出院指导 告知患者及家属出院后遵医嘱继续服用药物，不得随意更改药物剂量及私自停药，定期复查脑脊液及血清抗GABABR 抗体滴度、血尿常规及肝肾功能、头部核磁、脑电图等，定期复诊。同时需要积极进行认知功能的康复训练。

3 小结

抗GABABR 脑炎的患者临床表现以早期难治性癫痫、记忆损害和精神行为异常为特征，不能很好的配合治疗及护理， 且容易发生癫痫持续状态、走失、伤人及自伤等问题，同时又存在药物不良反应等需要护理人员密切的临床观察及专业的护理。 在临床工作中须与医生紧密配合， 做到密切评估患者生命体征、意识状态，观察并详细记录患者癫痫发作、精神行为异常的具体表现，严格交接班核查人数，确保病房环境适宜无危险品，保证患者人身安全，同时做好患者及家属的健康宣教，注重心理、情绪安抚，减轻患者及家属心理负担。严格执行用药操作，密切关注患者病情变化，预防药物不良反应。