姜惠中教授治疗多囊卵巢综合征临证经验

詹 妮，邓阿黎，，李 婷

(1. 湖北中医药大学附属湖北省中医院，湖北 武汉 430061；2. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是青春期及育龄期女性中常见的一种复杂的、高度异质性的内分泌紊乱性疾病，发病率高达10%[1]。临床主要表现为月经稀发、闭经、不孕、卵巢多囊样改变、胰岛素抵抗、多毛、痤疮等，以排卵障碍、卵泡成熟受阻、月经紊乱，同时伴有代谢异常为典型特征。其发病机制目前尚不明确，可能与下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱、胰岛素抵抗、肾上腺分泌功能异常有关[2]。目前，现代医学针对PCOS的治疗主要包括生活方式干预、降雄激素水平治疗、调整月经周期治疗、不孕患者的促排卵治疗以及代谢紊乱的治疗等[3]，但存在一定的局限性，中西医结合治疗展现了其特有的优势。祖国医学针对此病并无专门的记载，可将其归属于“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”“月经过少”等范畴。姜惠中教授是国家中医药管理局确定的第三批、第五批名老中医学术思想继承人指导教授、湖北中医名师，曾荣获“全国中医药杰出贡献奖”称号，从事中医及中西医结合临床、科研及教学工作近50余载，在妇产科经、带、胎、产、杂病等方面有着丰富的临证经验，形成了较为鲜明的个人学术观点和理论体系，是湖北省中医院妇产科的学术创始人和学科带头人之一。笔者有幸跟师侍诊，受益颇多，现将姜教授临证治疗PCOS的经验总结如下。

1 病因病机

姜惠中教授认为PCOS是以肾虚为主导的，肝、脾、肾三脏功能失调，致肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴平衡破坏，从而产生痰湿、血瘀一系列病理产物，影响经水及胎孕的过程。《傅青主女科》中记载“经水出诸肾”，《医学正传》谓：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血是以干涸。”说明了肾与女性月经有着密切的关联。肾为先天之本，藏精，主生殖，肾精先天禀受于父母，后天受水谷精微滋养，主导着月经的产生与调节。肾精不足则天癸不充，冲任不盛，血海空虚，胞宫失养，卵泡发育迟缓，发为月经稀发、不孕等；肾气虚者，封藏功能失职，胞宫藏泻失司，发为崩漏、闭经等，或冲任不固，胎失所系，发为胎漏、滑胎等；肾阳虚者，温煦功能失常，肾水失于温化，聚湿成痰，或阳气不足，胞宫冲任失于温养，而生寒湿，痰湿之邪阻滞胞宫脉络，发为月经稀发、不孕等；肾阴虚者，冲任亏虚，胞宫失养，胎元无阴血滋养，发为月经稀发、不孕、胎漏、滑胎之证。现代女性的生活习惯均可影响肾之生理，熬夜者易损及肾阴、肾精，嗜食冰物者易损及肾阳，滋生痰湿、血瘀之邪，房劳多产者易损及肾之气血等。肝肾同源，女子以肝为先天，若肝血不足，则冲任亏虚；若肝失疏泄，则气滞血瘀，或瘀滞化火，均可引起月经稀发、不孕、月经量少等。姜教授认为现代女性在社会中扮演着越来越重要的角色，也承受着来自生活、工作等多方面的压力，尤其PCOS又是一种慢性内分泌代谢性综合疾病，难以根治，影响着女性一生的经水、孕产，长期困扰着患者及家属，故而更易致患者肝气不舒，气血瘀滞，或郁久化热，炼津成痰，灼血成瘀，痰瘀互结，阻滞胞宫脉络，见不孕、闭经、月经后期、月经量少之症。《妇科经纶》曰：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”脾为气血生化之源，后天之本，运化着经水原料，若脾虚则气血乏源，冲任亏虚，胞宫失养，从而引起经水不调、不孕之症。有妇人嗜食肥腻，脾失健运，内生痰湿，瘀结化热，或熏蒸于头面，发为痤疮、脱发之症，或内结于胞宫，发为癥瘕、不孕、闭经等症。

综上所述，本病以肝、脾、肾三脏功能失调为本，痰湿、血瘀阻滞为标，为虚实夹杂、本虚标实之证。

2 以人为本，因需论治

姜教授认为，PCOS是内分泌代谢紊乱性疾病，是在遗传基础上环境诱发的终生性疾病，该病涉及范围颇广，症状具有高度异质性，患者年龄跨度也较大，而不同生理阶段患者有不同的需求，故其治疗也应根据患者需求有不同的侧重。

2.1青春期PCOS 《素问·上古天真论》有：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极……”阐述了青春期女性生殖功能逐渐发育至成熟的过程，其肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴尚未完全建立成熟，在临床上多表现为月经稀发、痤疮、肥胖、多毛等症状。姜教授认为，处于青春期的PCOS患者其病机多以脾肾亏虚，兼夹痰湿为主，肾藏先天之精，运化元气，同时依赖脾胃运化的水谷精微充养、培育，此期患者初潮后肾气未盛，加之学习压力大，耗血伤精，肝肾亏虚，冲任血海不足，故无法按时充盈胞宫，表现为月经稀发。且青春期处于生长发育之关键，饮食摄入颇多，学习时间较长，运动时间甚少，易造成肥胖。《万氏妇人科》载：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅盛，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”脾虚失运，水液失于输布，停聚体内，日久凝结成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫，故出现月经稀发，加重形体肥胖之象。《景岳全书 痰饮》载：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾。所有凡是痰证，非此即彼，必与二脏有涉。”痰湿之证必涉及脾肾。故在治疗上以健脾益肾，化痰祛湿为原则，根据月经周期血海充盈藏泻之规律用药。姜教授好用右归丸合苍附导痰丸加减方，常用山茱萸、熟地、枸杞益肾滋阴，补虚固本，养阴补精使血海充盈，炒白术、山药、黄芪健脾益气，使经血来之有源，鹿角霜温补肾阳，“阳中求阴”，苍术、茯苓健脾利湿化浊，柴胡、白芍疏肝解郁，当归养血调经，焦六神曲健脾消食，陈皮、木香、砂仁理气行滞，使全方补而不滞。脾肾运化得当，胞宫精血充盈满泄得施，经血自来。若患者闭经日久，则加大活血通经之药物，标本兼治。

2.2育龄期PCOS 姜教授认为育龄期PCOS患者可分为有生育要求者及无生育要求者两类。有生育要求者，治疗时应顺应月经周期脏腑气血阴阳的变化，因势而治。PCOS患者常见月经周期不规律，难以正常月经的规律为其分期，故要结合基础体温、B超或性激素检查协助判断。卵泡期治以补肾滋阴益气，常用肾气丸合毓麟珠加减方(桑椹、山药、女贞子、熟地黄、枸杞子、紫石英、黄芪、白术、菟丝子、仙茅、续断、肉苁蓉、覆盆子、太子参)。方中多味益肾填精之品，滋养肾阴，加上健脾益气之品，如山药、白术、黄芪、太子参，脾肾双补，使气血生化有源，冲任充足，纠正下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调，促进卵泡发育。排卵期时，运用补肾活血促排方(路路通、石斛、皂角刺、淫羊藿、鹿角霜、太子参、菟丝子、蛇床子、桂枝、醋三棱、紫石英、当归、仙茅、红花)，促进排卵。方中多味药材益肾温阳，活血通经。现代药理学证实，当归、路路通能够降低PCOS高胰岛素、高雄激素水平，改善卵巢循环，促进卵泡的发育及排卵[4-5]。同时，菟丝子、太子参等能抗生殖损伤，保护和修复受损卵巢[6-7]，改善机体对胰岛素的敏感性[8]。排卵后期，姜教授善用补肾填精、益气养血之方，调经助孕，巩固基础。早孕期予以寿胎丸加减方(菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、太子参、白术、砂仁、山药、炙甘草)，以固肾安胎，健脾益气，其中寿胎丸主方补肾养血，固摄安胎，防治流产，加用太子参、白术、山药、砂仁健脾益气，以后天养先天，生化气血以化精，先后天同补，加强安胎之功。

无生育要求者，姜教授在诊治过程中注重改善患者的临床症状，调整月经周期，预防并发症的发生。临证治疗时，常在患者月经周期的卵泡期、排卵期及排卵后期对其进行辨证论治，分为肾虚肝郁型、肾虚血瘀型、脾虚痰湿型、肝经湿热型四种。在黄体期用药时，会在辨证论治的基础上加用活血通经疏利之品，如红花、桃仁、鸡血藤、茺蔚子、川牛膝等，以促进月经按时来潮，刺激恢复排卵。

姜教授在药物治疗的同时也注重患者的情志调节和饮食生活习惯的调整。常耐心向患者讲解PCOS的高危致病因素，告知其病程较久，要积极面对此病，保持心情愉悦，劝告患者养成良好的生活习惯， 为患者树立信心。

3 典型病例

3.1青春期PCOS 患者，女，14岁，学生。初诊日期：2018年8月29日。主诉：月经稀发3年余。病史：身体素健。患者末次月经2018年8月28日，11岁初潮，周期不定，短则30余日一行，长则3～6个月一行，须服用黄体酮方可来潮，经期7 d方净，经量适中，经色红，质地较稀，无痛经。平素偶感倦怠乏力，头晕耳鸣，食欲尚可，偶有口干，纳眠可，二便调。诊查：体型肥胖，无多发性痤疮，上唇、前臂、小腿多毛，舌淡红，苔薄白，脉沉；身高168 cm，体重68 kg，体质指数(BMI)24.09 kg/m2。实验室检查：卵泡生成激素(FSH)5.76 mIU/mL，促黄体生成素(LH)11.06 mIU/mL，雌二醇(E2)30.21 pg/mL，孕酮(P)0.88 ng/mL，睾酮(T)44.99 ng/mL，泌乳素(PROL)11.96 ng/mL；甲功五项正常；空腹血糖、胰岛素均在正常范围。B超提示：双侧卵巢呈多囊样改变。西医诊断：PCOS。中医诊断：月经后期。证型治法：证属脾肾亏虚证，治以健脾益肾。方药：炒白术10 g、山药20 g、茯苓10 g、当归20 g、山茱萸10 g、熟地10 g、白芍10 g、黄芪10 g、鹿角霜10 g、太子参10 g、枸杞10 g、焦六神曲10 g、陈皮10 g、木香6 g、砂仁12 g、炙甘草12 g、柴胡10 g、苍术10 g，14剂，每日1剂，分2次水煎温服(待月经干净后开始服用)。

二诊(2018年12月15日)：患者沿用原方3个月经周期，月经正常来潮2次，末次月经2018年10月31日，无下腹坠胀，无经前乳胀，未诉特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉沉。原方加桂枝6g、川楝子10 g、 益母草15 g、川牛膝10 g，共10剂，每日1剂，水冲服。

三诊(2019年2月2日)：患者末次月经2018年12月27日，无下腹坠胀，无乳房胀痛等不适，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。原方7剂，每日1剂，水冲服，若月经不来潮，加入下列药物：桃仁10 g、红花12 g、益母草15 g、川牛膝10 g、水蛭10 g、皂角刺10 g，共4剂，每日1剂，水冲服。

患者服药后回访3个月，月经均正常按期来潮，身高168 cm，体重62 kg(体重半年内减轻6 kg)，BMI 21.97 kg/m2(较前明显下降)。经期复查性激素六项：FSH 5.05 mIU/mL，LH 3.31 mIU/mL，E244.86 pg/mL，P 2.59 ng/mL，T 35.70 ng/mL，PROL 17.46 ng/mL。

[按] 此患者为青春期PCOS，因其课业繁重，学业压力较大，月经紊乱，母亲担忧其身心健康，携至我院就诊。患者倦怠乏力，头晕耳鸣，体型肥胖，中医辨证为脾肾亏虚之证，治以健脾益肾，方用右归丸合苍术导痰丸加减，补肾化痰。二诊时患者再发月经后期，加入活血通经之药物，治以活血化瘀，标本兼治，同时促进子宫内膜剥脱，防止其内膜过厚引起病变。姜教授认为青春期PCOS重在控制症状的严重程度，调整合适的月经周期，延长复发的时间。在药物干预的同时应注重生活习惯的调整，控制饮食，加强运动，调整心态，正确认识疾病，积极面对。患者经过三诊，方药稳定后，能有较正常的月经周期，且体重较前减轻6 kg，疗效甚佳。

3.2育龄期PCOS

3.2.1无生育需求者 患者，女，22岁，公司职员。初诊日期：2018年8月16日。主诉：月经不规则数年。病史：未婚，身体素健。患者末次月经2018年8月6日,12岁初潮，周期不定，短则30余日一行，长则2个月一行，须服用黄体酮方可来潮，经期6 d方净，经量适中，经色红，质地尚可，无痛经。平素时有情绪抑郁，时有烦躁易怒，胃口尚佳，纳眠可，二便调。诊查：体型肥胖，无多发性痤疮，上唇、前臂、小腿多毛，舌淡红，苔白腻，脉弦滑；身高163 cm，体重67 kg，BMI 25.22 kg/m2。6月15日实验室检查：FSH 5.62 mIU/mL，LH 19.87 mIU/mL，E253.48 pg/mL，P 1.08 ng/mL，T 50.30 ng/mL，PROL 9.58 ng/mL；甲功五项正常；空腹血糖、胰岛素均在正常范围；肝功能正常。B超提示子宫附件未见占位性病变。西医诊断：PCOS。证型治法：证属痰湿壅滞，治以健脾益肾化痰。方药：川芎12 g、黄芪20 g、熟地20 g、菟丝子30 g、砂仁12 g、续断20 g、肉苁蓉20 g、陈皮12 g、枸杞子20 g、茯苓20 g、佛手10 g、焦六神曲10 g、白术20 g、枳壳6 g、金银花10 g、柴胡6 g、香附20 g、当归20 g、知母10 g、阿胶10 g、法半夏10 g、苍术10 g，7剂，每日1剂，水冲服。

二诊(2018年10月12日)：患者末次月经2018年9月1日，患者偶感腰酸，无乳房胀痛，未诉特殊不适，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。方药：当归20 g、川芎20 g、醋三棱20 g、赤芍20 g、五灵脂20 g、王不留行10 g、川牛膝20 g、桃仁20 g、红花12 g、茺蔚子20 g、黄芪10 g、桂枝10 g、蒲黄10 g、郁金10 g、月季花10 g、路路通10 g、皂角刺20 g、桔梗10 g、车前子10 g，7剂，每日1剂，水冲服。

三诊(2018年10月23日)：患者末次月经2018年10月18日，量中，色红，无痛经，偶感腰酸，余未诉不适，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。继予初诊之方药14剂，每日1剂，水冲服，月经干净后开始服用。经前予以中药方：川芎12 g、黄芪20 g、菟丝子30 g、砂仁6 g、肉苁蓉20 g、陈皮12 g、茯苓20 g、泽泻10 g、白术20 g、枳壳6 g、柴胡6 g、香附20 g、当归20 g、川楝子20 g、茺蔚子20 g、红花12 g、桃仁10 g，5剂，每日1剂，水冲服。接上方后经前服用。

患者连续用药半年，月经能正常来潮，2019年3月11日查性激素六项：FSH 3.43 mIU/mL，LH 4.85 mIU/mL，E248.45 pg/mL，P 0.90 ng/mL，T 55.29 ng/mL，PROL 19.30 ng/mL(LH/FSH较前下降)。2019年3月6日测身高163 cm，体重64 kg，BMI 24.08 kg/m2(BMI较前下降)。

[按] 患者因其工作生活压力较大，生活作息不规律，月经周期紊乱，来不定时，遂至我院就诊，现代医学辅助检查提示其为多囊卵巢综合征。姜教授考虑其素体脾虚、生活习惯不良、饮食不节损伤脾阳，脾阳不振，运化水谷、输布津液失职，水液停留体内，日久凝聚成痰，痰湿壅滞胞宫脉络，出现月经后期之象，痰涎壅盛，膏脂充溢则见患者形体肥胖。由于此患者目前无生育要求，思想上不接受长期口服避孕药的治疗方法，故经后予以健脾益肾化痰方，常拟苍附导痰丸加减，化痰除湿，经前予以补肾健脾活血方口服，活血通经。在诊疗过程中，姜教授常向患者讲解PCOS的发病机制，指导患者调整健康的生活方式，纠正心态，积极面对此病。患者半年来坚持服药，月经周期已较为稳定，体质量指数也逐渐下降，精神面貌较初诊时已大大转变，面色红黄隐隐，明润含蓄。

3.2.2有生育需求者 患者，女，28岁，公司职员。初诊日期：2018年10月13日。主诉：结婚1年未避孕未孕。病史：身体素健。患者末次月经2018年10月12日，12岁初潮，周期每每往后推迟1周有余，经期7 d方净，经量适中，经色淡红，质地尚可，无痛经，白带量适中，色白质稀。结婚至今1年有余，性生活正常，未避孕，至今未孕。其夫检查均正常。患者既往于外院诊断为PCOS，间断口服达英-35，服药期间常感恶心欲吐、头晕乏力，遂停用此药。患者平素偶有腰膝酸软，经前及经期症状明显，食欲尚可，偶感倦怠，精神疲惫，睡眠尚可，二便调。诊查：面色正常，有中度多发性面部痤疮，及上唇、前臂多毛的高雄激素表现，舌淡红，苔薄白，脉沉细；身高160 cm，体重57 kg，BMI 22.27 kg/m2。今实验室检查：FSH 5.17 mIU/mL，LH 8.87 mIU/mL，E241.20 pg/mL，P 0.23 ng/mL，T 50.74 ng/mL，PROL 12.03 ng/mL。卵泡监测显示内膜0.48 cm，R为0.58 cm×0.47 cm，L为0.52 cm×0.45 cm。证型治法：属肾气虚证，治以益肾调冲。西医诊断：①PCOS；②不孕症。方药：石斛10 g、炒白术20 g、紫石英10 g、黄芪30 g、熟地黄20 g、酒女贞子20 g、桑寄生20 g、太子参20 g、菟丝子20 g、砂仁12 g、续断20 g、巴戟天20 g、肉苁蓉10 g、覆盆子10 g、桑椹20 g、枸杞子10 g、盐杜仲20 g、山药20 g，7剂,每日1剂,自煎分2次口服(月经第5天开始服用，第9天来院卵泡监测)。

二诊(2018年10月22日)：患者目前无特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。卵泡监测(月经第11天)：内膜0.68 cm，R为1.42 cm×1.23 cm,L为0.62 cm×0.45 cm。继前方5剂口服，嘱患者注意休息，适当运动，保持心情愉悦，4 d后来院复查卵泡监测。

三诊(2018年10月27日)：患者目前无特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。卵泡监测(月经第16天)：内膜0.81 cm，R为1.98 cm×1.81 cm,L为0.71 cm×0.53 cm。方药：炒白术10 g、桔叶10 g、石斛10 g、淫羊藿10 g、续断10 g、太子参20 g、熟地黄20 g、路路通20 g、鹿角霜20 g、皂角刺10 g、桂枝6 g、仙茅10 g、菟丝子10 g、醋三棱20 g、蛇床子10 g、紫石英10 g、当归20 g、红花12 g，3剂,每日1剂,自煎分2次服口服。嘱患者隔日同房。

四诊(2018年10月31日)：患者目前未诉特殊不适，已遵医嘱隔日同房。卵泡监测提示已排卵。方药：石斛10 g、白术10 g、熟地黄20 g、菟丝子20 g、覆盆子20 g、肉苁蓉10 g、茯苓15 g、枸杞子15 g、砂仁10 g、太子参12 g、陈皮9 g、桑葚子15 g、白芍10 g、柴胡6 g、鹿角霜15 g、炙甘草6 g，14剂,每日1剂,自煎分2次口服。另嘱患者注意休息，避免操劳，2周后月经未至则来院检查血HCG。

五诊(2018年11月21日)：患者现停经40 d，无特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉滑。实验室检查提示早孕：孕酮(PROG)21.240 ng/mL，E2712.69 pg/mL，人绒毛膜促性腺激素(HCG)10 981.00 mIU/mL;空腹血糖4.78 mmol/L。B超提示：宫内早孕。方药：菟丝子20 g、桑寄生20 g、续断20 g、阿胶10 g、太子参20g、白术10g、砂仁6g、山药10g、炙甘草6g，6剂,每日1剂,分2次开水冲服。

患者服药后排卵，自然受孕。孕12周胎儿NT正常。

[按] 此患者先天肾气不足，又久病损耗正气。肾气亏虚，精不化血，胞宫失养，血海空虚，因而患者月经不调，难以受孕。肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则患者出现腰酸膝软，精神疲倦之症，舌淡红、苔薄白、脉沉细均为肾气虚之象。故治疗以补肾益气、调补冲任为原则，分期论治。姜教授临床经验丰富，于卵泡期用补肾益气滋阴方促进卵泡生长发育；排卵期时用补肾活血方，促进卵泡的排出；排卵后期用补肾填精、益气养血之方调补冲任；妊娠期予寿胎丸加减固肾安胎、健脾益气。姜教授不仅在临床上善于将传统医学与现代医学相结合，还重视患者的饮食调理与情志生活调节，常嘱咐患者加强运动，节制饮食，控制体质量，保持放松愉悦的心情，改善不良的生活及饮食习惯，对疾病有正确的认识，对生活有积极乐观的态度，均有助于此病的好转。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。