排卵障碍性异常子宫出血中医证候研究进展

景晓昭，杜惠兰

(河北中医学院，河北 石家庄 050091)

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)指月经的周期频率、规律性、经期长度和出血量四项指标中任何一项不符合正常标准的、源自子宫腔内的出血，就诊率高达70%[1]。根据国际妇产科联盟(FIGO)推荐的AUB分类系统(PALM-COEIN)，排卵功能障碍相关的AUB即排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)， 由稀发排卵、无排卵或黄体功能不足引起，分为排卵型和无排卵型两类。AUB-0既往称功能失调性子宫出血，简称“功血”，2014年我国正式将“功血”更名为“异常子宫出血”，颁布“异常子宫出血诊断与治疗指南”[2]。有研究显示AUB中AUB-O的发生率为49.6%[3]，涉及女性青春期、围绝经期等多个年龄段(18～55岁)。AUB-O临床常表现为月经失去规律性，经期、经量不定，一般出血时间长，不易自止，危害全身多个系统，严重影响患者的工作、生活和身心健康，同时可伴有生育力丧失[4]。现代医学认为AUB-0是在激素调节下神经内分泌功能失调和子宫局部微循环发生变化的结果[5]。西医治疗主要采用药物、宫内节育器、诊断性刮宫及手术等方法，对女性内分泌影响较大，不良反应多，患者往往难以承受[6]。中医药治疗AUB-O具有独特优势，两项系统评价显示补肾法[7]、健脾法[8]治疗功血的总有效率高于西药组，在提高止血疗效的同时，可降低复发率，减少不良反应。精准的辨证分型是取得疗效的前提和保证，但查阅文献发现，AUB-O的中医证候分型纷繁复杂，尚未见到统一的证候分类标准。因此，本文就AUB-O的中医证候分型进行综述，为临床医务工作者提供参考，提高中医药治疗本病的疗效，推进AUB-O中医诊疗的规范化。

1 古籍中关于AUB-O所致疾病的记载

AUB-O概念的提出时间尚短，中医古籍中并无AUB-O的描述。依据AUB-O发病特征和疾病分型，无排卵性AUB相当于“崩漏”，有排卵性AUB包括“月经先期”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”等月经不调类疾病范畴。崩，始见于《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩”；漏，始见于《金匮要略方论·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”《济生方·卷六》：“崩漏之病，本乎一证。轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“若经血忽然大下不止，名曰经崩，妇人经行之后若淋漓不止，名曰经漏。”可见，前人已对崩漏的疾病特点有了清晰的认识。

崩和漏虽临床表现有异，病机实则相同，临床常相伴而生，互相转化。《傅青主女科》云“经水出诸肾”；《调经章·崩漏》云“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血”。《伤寒明理论》认为：“冲之得热,血必妄行。素体阴虚阳盛；或感热邪；或过食辛辣助阳之品；或情绪过激，肝火内炽，热伤冲任，迫血妄行，致成崩漏。”《丹溪心法》云“崩下由脏腑损伤,冲任二脉气血俱虚故也”；《兰室秘藏》云“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也”。概而言之，本病多由虚、热、瘀，引起冲任损伤，经血失约，胞宫蓄溢失常导致。若在氤氲期因肾阴虚、脾虚、湿热、血瘀等引起阴阳转化失调，损及冲任胞络，则引起经间期出血。由于反复出血，气随血耗，日久可致气血两虚或气阴两伤，呈现虚实错杂、因果相干、气血同病、多脏受累的病机特点。中医学辨证主要根据出血的量、色、质变化，参合兼证及舌脉，辨其虚、热、瘀之不同。

2 中医证候分型研究

2.1规范性文件研究 “辨证论治”作为中医诊治疾病的基本原则，是运用中医学理论辨析相关临床资料以明确病变本质并确立证，论证其治则治法方药并付诸实施的思维和实践过程。《临证指南医案》中写道：“医道在乎识证、立法、用方,此为三大关键,一有草率,不堪司命。然三者之中,识证尤为紧要。”近年来，我国卫生管理部门相继制定了一系列与AUB-O相关疾病的中医证候分型及诊断标准，包括国家标准、行业学会标准及教材，推动了AUB-O辨证分型的规范化进程。1993年中华人民共和国卫生部制定《中药新药临床研究指导原则》[9]将功血分为6型：实热证、虚热证、肾阳虚证、肾阴虚证、脾虚证和血瘀证。1994年《中医病证诊断疗效标准》[10]将崩漏分为血热内扰、气不摄血、肾阳亏虚、肾阴亏虚及瘀滞胞宫5证。1997年由国家技术监督局颁布《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》[11]，统计发现与功血相关的证候涉及基本虚证、基本实证、脾系证类、肝系证类、肾系证类、邪犯少腹证里的36个[12]。在1993年版的基础上，2002年发布《中药新药临床指导原则(试行)》[13]将月经不调分为月经先期、月经后期、月经先后不定期、月经过少、经期延长、月经过多6种疾病, 10个证候：气虚证、血虚证、阴虚证、肾阳证、脾虚证、气滞证、血瘀证、血热证、血寒证及痰湿证。2012年中华中医药学会发布《中医妇科常见病诊疗指南》[14]将崩漏分为7型：脾虚证、肾气虚证、肾阴虚证、肾阳虚证、虚热证、实热证及血瘀证；月经先期分为5型：脾气虚证、肾气虚证、阴虚血热证、肝郁血热证和阳盛血热证；经期延长分为4型：气虚证、阴虚血热证、湿热蕴结证和血瘀证；月经过多分为4型：气虚证、实热证、虚热证、血瘀证；经间期出血分为3型：肾阴虚证、湿热证和血瘀证。《中西医结合妇产科学》[15]将AUB-O中崩漏辨证为6型(肾阴虚证、肾阳虚证、脾虚证、虚热证、实热证、血瘀证)、月经不调10型(肾气虚证、脾气虚证、虚热证、血虚证、肝郁证、血瘀证、血寒证、血热证、湿热证及痰湿证)。中国中西医结合学会妇产科专业委员会于2020年发布了《排卵障碍性异常子宫出血中西医结合诊疗指南》[16]，采用循证研究和共识研究相结合的方法，将无排卵性异常子宫出血证候分为7型：血瘀证、脾虚证、肾阴虚证、实热证、肾气虚证、虚热证、肾阳虚证；有排卵性异常子宫出血证候在血瘀证、脾虚证、实热证、肾气虚证、虚热证的基础上，增加了湿热证和肝郁血热证。

综上，中医界对AUB-O中医证候分型标准尚不完全统一，少数证候术语有别，但AUB-O的辨证分型是与时俱进的，从“功血”到“异常子宫出血”，从无排卵性AUB(崩漏)的“单一证”到“复合证”，中医证候大都围绕血热、血瘀、脾虚和肾虚，肾虚又可具体分为肾阴虚、阳虚和气虚；有排卵性AUB(月经不调)的证候在虚、热、瘀的基础上，还可见肝郁气滞证、血寒证和痰湿证。通过对规范性文件的归纳分析，可为今后AUB-O中医证候标准化研究提供一些借鉴。

2.2文献研究 伴随医学统计学的发展，越来越多的学者采用回归分析、因子分析、聚类分析等方法对AUB-O证候分布规律进行摸索。文献研究作为探讨中医证候分布规律的重要方法，可以从整体上把握AUB-O的证候规律，为AUB-O的证候辨识提供参考。王莉等[17]在文献回顾性研究的基础上分析崩漏证候分布，发现崩漏以虚证(多见脾虚、气血两虚、气阴两虚和肾阴虚)为主，实证(以血瘀、气滞血瘀、肝郁为主)次之，虚实夹杂证(肾虚血瘀和肾虚肝郁)最少，这与之前的流行病学调查[18]和临床研究结果[19]一致。高丹[20]通过文献研究和德尔菲专家咨询法相结合的方式对出血性月经不调(月经先期、月经过多、经期延长)进行系统研究，得出月经先期的主要证候有阳盛血热证、脾气虚证、阴虚血热证和肝郁血热证4种；月经过多的主要证候有气虚证、血热证和血瘀证3种；经期延长的证候常见4种：阴虚血热证、气虚证、血瘀证和湿热蕴结证。此研究与之前功血证候的专家共识结果[21]基本一致。王雪琴[22]检索了1997—2007年涉及AUB-O中医证候研究的临床文献，得到43篇相关文献，共2 819例患者，统计分析发现频率最高的证候有4型：脾肾亏虚证、血瘀证、肾阴虚证和肝肾阴虚证。马媛媛等[23]通过文献分析发现功血的中医辨证多以脏腑和气血辨证为主，脾气虚证、肾虚证、血热证、血瘀证、肝肾阴虚证和脾肾不足证为常见证候，研究结果与上述研究相似。

AUB-O临床表现复杂多样，医家往往基于对疾病的认识和临床经验，或从脏腑虚实、寒热、气血等角度，或按病证虚实、缓急、分期的不同进行辨证，得出纷繁庞杂的中医证候。从以上文献研究可以看出，AUB-O的中医辨证以脏腑和气血辨证为主，整体的证候分布以虚证为主，实证次之；分而言之又有所不同，具体表现为月经先期和经期延长均多见血热证，但前者最常见阳盛血热证和脾气虚证，而后者主要是阴虚血热证和气虚证。

2.3流行病学调查研究 马惠荣等[18]对全国五省1 016例功血人群证候分布规律进行流行病学横断面调研，结果显示：从整体分布来看，虚证(56.80%)>虚实夹杂证(29.62%)>实证(13.58%);复合证型(65.94%)>单一证型(34.06%)；复合肾虚证型(83.33%)>单一肾虚证(16.67%)；具体分型方面，虚证多涉及脾虚、肾虚及血虚;实证多与肝郁、血瘀、血热密切相关；进一步对肾虚功血患者相关证候分布研究显示[24]：复合肾虚证型较单一证型广泛，复合肾虚证型多肾阴虚和肾气虚，易兼夹肝郁、脾虚、血虚、血瘀。朱希慧[25]对全国五省7个医院的1 522例出血性月经不调(月经先期、月经过多、经期延长)患者开展流行病学调查，研究发现出血性月经不调常见证候按由多至少次序排前7位的是脾气虚、肾气虚、血瘀、肝郁血热、肝郁、肾阳虚和阴虚血热。其中，三种疾病证候构成比前5位的是：月经先期(肾气虚、脾气虚、肝郁血热、血瘀、阴虚血热)，月经过多(脾气虚、血瘀、肝郁血热、肾气虚、肾阳虚)，经期延长(脾气虚、肾气虚、血瘀、肝郁血热、阴虚血热)。

从AUB-O的证候研究现状来看，无论是文献整理归纳，亦或流行病学调研，学者对AUB-O的证候规律分布尚缺乏统一认识。证候分型往往基于不同的辨证标准，且研究多受历代文献和个人经验的影响，得出结论的一致性较差。中医作为一门实践医学，证候的规范化研究离不开专家经验的融入。因此，基于文献研究和专家共识相结合，同时参考流行病学研究的方法，可能是推进AUB-O证候研究标准化进程的最佳选择。

2.4临床中医证候分型研究 张琦[26]基于分期辨证理论，按出血期、经后期、经前期和经期的不同，将崩漏分为肾阳虚、肾阴虚、脾虚、血热和血瘀证。雷丹琼[27]认为无排卵性“功血”多见于素体阳盛的青春期女性，有排卵性“功血”常发生于素有蕴热、阴虚内热者，将功血辨证分为血热型、血瘀型、阴虚内热型和气阴两虚型；黄健玲教授认为肾虚、脾虚、血热、血瘀引起血海蓄溢失常，冲任二脉失约是功血的主要病机，将功血分为脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型、血热型和血瘀型5型[28]。李卫红等[29]参照《妇产科学》《中药新药临床研究指导原则(试行)》《中医临床诊疗术语·证候部分》及《中医妇科学》有关内容，对532例功血患者进行横断面研究，发现功血以崩漏多见，其次为经期延长、月经先期、经间期出血和月经过多，将功血中医辨证归纳为10型：肝郁化热证、肾虚血瘀证、肾阴虚证、脾肾两虚证、气阴两虚证、气血两虚证、脾虚证、气滞血瘀证、湿热证和阴虚血热证，其中阴虚血热证最为常见，湿热证较少见。陶小玲等[30]收集508例功血患者进行证候学观察研究，提出功血可见阴虚血热、气滞血瘀、肾阴虚、气血两虚、脾肾两虚、肝郁化热、脾虚、肾虚血瘀、气血两虚兼血瘀、气阴两虚和湿热11种中医证候。

以上研究表明，AUB-O在中医疾病范畴中，崩漏发生率最高，以虚证为多见，且复合证型多于单一证型。证候分布可归为虚、实两端，虚证可见脾虚证、肾虚证、脾肾两虚证、气阴两虚证、气血两虚证、阴虚内热型等，以脾肾两虚证和气血两虚证为多见，实证多与气滞、血热、血瘀、湿热密切相关，可见血热证、血瘀证、气滞血瘀证、湿热证等证候，以血瘀证多见，湿热证、痰湿证和血寒证较为少见。

3 中医证候分型影响因素研究

3.1证候分型与年龄 《素问病机气宜保命集》曰：“妇人童幼，天癸未行之间,皆属少阴；天癸既行,皆从厥阴论之；天癸已绝,乃属太阴经也。”刘完素提出的女科病辨治原则“少年治肾、中年治肝、老年治脾”为不同年龄段的疾病辨证分型指明了方向。由春玲等[31]搜集2007—2017年围绝经期AUB-O的中医辨证文献展开回顾性研究，归纳出AUB-O的4种常见证候：脾肾亏虚型、血瘀型、肾阴虚型和肝肾阴虚型。于苗苗[32]通过整理近20年有关青春期AUB-O的中医文献,发现青春期AUB-O以虚证为主，单纯实证较为少见，脾肾两虚、阴虚血热和肾阴虚3种证候最为常见，此研究结果和金楠楠[33]研究相似。戴婧[34]通过对128例育龄期AUB-O患者(20～40岁)的临床观察，辨证分析得出证候构成比排前5位的是：湿热证>肾虚肝郁证>肝郁化火证>肾虚血瘀证>肝郁血瘀证。陶小玲等[30]分析了508例功血患者的临床资料，认为青春期功血以肾阴虚证为主(52.3%)，育龄期以气滞血瘀证为主(24.3%)，围绝经期以脾虚证为主(25.5%)，此研究结果与李卫红等[29]的研究结果一致。李清雪等[35]通过对1 016例功血患者进行流行病学调研，得到结论:不同年龄段功血患者的中医证候主要为肾虚型、脾虚型、肝郁型、血瘀型和血热型，各年龄段的证候构成比分布差异无统计学意义。推断可能是样本量的原因导致出现了有偏倚的结果。根据以上论点，基本可以看出青春期和围绝经期AUB-O多属虚证，育龄期AUB-0多为实证，涉及肝、脾、肾三脏。具体而言，青春期多为肾虚、血热证，围绝经期AUB-O常见脾虚、肾虚证，育龄期以湿热证、气滞证为主，这与古人刘完素的认识一脉相承。但研究结论可能与各年龄段的就诊率、样本量等密切相关，关于AUB-O中医证候分布与年龄的相关性，仍需进一步扩大样本量来考证。

3.2证候分型与地域、种族、体质 有研究发现，崩漏的证候分布在我国南北地域存在着差异性(P<0.05)，虚证北方略多于南方，以脾虚、气血两虚、气阴两虚、肾虚证候为主；实证南方多于北方，虚实夹杂证候南北分布差异最大，南方以肾虚血瘀、肾虚肝郁、脾肾两虚兼血瘀、阴虚血热、肝郁脾虚为主[17]。李晓凤[36]对新疆维吾尔自治区256例崩漏患者进行辨证分型研究，得出崩漏分布以虚证为主(70%)，实证次之(30%)；进一步探究各证候在不同民族的分布情况，结果显示：汉族崩漏证候分布为脾虚证>肾虚证>血瘀证>血热证；维吾尔族证候分布为肾虚证>血瘀证>脾虚证>血热证，且不同民族的证候分布差异有统计学意义(P<0.05)。刘颖等[37]对新疆地区399例围绝经期崩漏患者进行证候学观察，得出脾虚型>肾虚型>血瘀证>血热型，与李晓凤[36]研究结果大致相同。AUB-O中医证候分布差异性在体质方面表现为平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质和特禀质多为肾虚证；痰湿质、气郁质多以脾虚证为主；湿热质和血瘀质分别以血热证和血瘀证为多[36]。王秋萍[38]采用卡特尔16项人格特质量表(16PF)对60例功血患者进行人格量表测试，探讨了功血患者人格表现与中医证候的相关性，结果发现16PF的E、H、Q1和B因子在证候间存在显著差异：在E因子方面，肾虚证与肝郁证之间；H因子方面，气虚证与血热证、肝郁证之间；Q1因子方面，气虚证与肾虚证、血热证之间；B因子方面，肝郁证与其他三个证候间均存在差异。

综上研究表明，AUB-O证候的相关影响因素为年龄、地域、种族、体质等，证候随着地域不同，表现为北方多虚证，南方多实证；汉族和少数民族的AUB-O患者证候分布的差异，可能与饮食结构和生活习惯的差异有关；体质和人格特征也与AUB-O的证候分布息息相关。证候研究应以整体观念为支撑，考虑地域差异等因素，把握疾病证候的动态变化，三因治宜，灵活辨治。

4 中医证候的客观化研究

随着AUB-O的西医发病机制研究不断深入，客观化指标与中医证候的关系研究也取得了一定的进展。有研究指出，补肾、健脾、活血中药可改善子宫局部微环境和局部纤溶，达到修复子宫内膜的目的[39-40]。李卫红等[41]探讨功血患者血清性激素水平与中医证候相关性，发现催乳素(PRL)与肝郁化热证、卵泡雌激素(FSH )与肾阴虚证、黄体生成素(LH)与脾肾两虚证之间均呈正相关。张靖[42]将88例崩漏患者辨证分为脾虚证、肾虚证、血热证和血瘀证4型，研究发现脾虚证与雌激素水平有显著关系，其余证候与血清性激素各项指标均未见相关性，且4个证候之间子宫内膜厚度和病理检查结果均不存在显著关系。金楠楠[33]对1 000例功血患者进行横断面研究，分析功血不同类型的中医证候分布情况，发现月经过多、黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落类型中气阴两虚证构成比最多，子宫不规则出血类型中气血两虚型构成比最多,经间期出血中气虚型构成比最多。在客观指标方面：血红蛋白(Hb)在各证候类型中差异无统计学意义；血小板(Plt)在气虚型最高,气阴两虚型中最低(P<0.05)；凝血酶原时间(PT)在气虚型最高,气阴两虚型最低；纤维蛋白原(Fbg)在气虚型最高,肝郁脾虚血热型最低(P<0.05)；活化部分凝血活酶时间(APTT)在气阴两虚型最高, 肝郁脾虚血热型中最低；PT在肝郁脾虚血热型中含量最高,气虚型最低；孕酮(P)在气血两虚型功血患者中最高；PRL、FSH、LH、E2、T各证候类型之间差异无统计学意义(P>0.05)。刘智慧[43]收集脾肾虚损或兼瘀证患者48例，按病理结果分为增生内膜、单纯增生和复杂增生3组，采用补肾固冲系列方治疗后，发现单纯增生、复杂增生患者血清P、微血管密度(MVD)、血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维生长因子(bFGF)及其受体Flk1、FGFR1表达较治疗前显著升高；各组肿瘤坏死因子(TNF-α)及其受体TNFR1表达较治疗前明显减弱。且之前研究证实了补肾固冲系列方对脾肾亏虚或兼血瘀证患者疗效显著[44]。由此我们大胆推测，脾肾虚损或兼瘀证与VEGF、bFGF、TNF-α及其受体有一定相关性，且不同病理类型可能存在差异。

以上研究结果表明，中医药干预AUB-O的分子机制研究欣欣向荣，但证候的客观化研究仍处于起步阶段，中医证候与生化指标相关，但具体关系尚不明确，证候本质的研究不够细化，AUB-0患者很多细胞因子和血管活性物质与证候相关性研究仍是空白。医者诊疗过程中，除四诊合参外，还应重视客观指标的差异，最大程度发挥中医药的特异性效能。

5 思考与展望

“有诸内必形诸外”，辨证论治是中医诊治疾病的核心环节。考察AUB-O中医证候分布规律可以发现，目前证候判定标准缺乏一致性，在文献之间、学术界之间、文献与学术界之间功血辨证仍存在差异[45]，但随着循证医学、系统生物学、多元统计学等多学科的交叉结合发展，中医辨证客观化、规范化研究已成为热点[46]。前期查阅文献发现已有功血证候文献数据库[47]和崩漏证型自诊问卷[48]的探索研究，这些无疑都对建立AUB-O中医证候标准化和客观化体系起到了推动作用。但研究尚存在一些不足之处：①AUB-O中医证候分类复杂多样，辨证影响因素较多，除年龄、地域、体质等，性激素的干预也会对AUB-O的证候分型产生影响。中医临床来源于实践，今后在证候研究方面可通过提高专家参与度，采用专家共识法筛选常见的中医证候，建立客观完善的辨证理论体系；②文献的归纳统计并不能代替多中心大样本的临床研究，开展多中心的AUB-O中医证候调研，能得到更具说服力的研究结果；③文献报道多为单中心、小样本研究，今后的临床研究设计应侧重多中心、多元素、增大样本量，增强研究结果的可重复性；④当前AUB-O证候的研究多是从临床四诊信息或文献统计的角度，证候与客观指标的相关性分析尚处于起步阶段。系统生物学[46]和红外热成像技术[47]的引入，可以将中医理论与现代生命科学技术相结合,有望从微观角度探索证候本质，用客观、可视化的理化指标提高证候的辨识度，丰富中医基础理论的内涵。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。