免疫联合治疗肝细胞癌研究进展

刘 奇，郝吉庆

原发性肝癌(PLC)为常见并严重危害生命健康的恶性肿瘤之一。由于乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染，我国肝癌发病形势依然严峻，发病率居恶性肿瘤的第4位，每年新发病例约39.3万，占全球的50%以上，死亡率居第3位[1]。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是PLC的主要类型，约占75%～85%。手术治疗(包括肝移植)为首选且唯一可能根治的方法，但在明确诊断时大多HCC患者已为中晚期，治疗效果差，手术切除率较低，切除后肿瘤复发率高。经动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)、射频消融(radiofrequency ablation，RFA)、立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)等局部治疗也仅是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量的姑息手段。超过70%晚期HCC患者无手术或局部治疗的适应证。对于这些患者，仍缺乏有效的治疗方案。在晚期HCC患者的靶向治疗方面，索拉非尼是一种作用于VEGFR和PDGFR等多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可使患者中位生存时间(median survival time，mOS)延长近3个月，被推荐为伴有Child-Pugh A级肝硬化和BCLC-C期HCC患者的标准一线系统治疗。另一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂仑伐替尼不比索拉非尼治疗效果差，现已被推荐作为替代的一线治疗[2,3]。同时，基于既往接受过索拉非尼治疗的患者与安慰剂相比的生存获益，瑞戈非尼和卡博替尼也已被添加为二线系统性治疗选择[4,5]。但上述分子靶向药物治疗患者的mOS均不超过一年。除此之外，业已存在的肝硬化阻碍了许多细胞毒性药物的潜在应用，再加上HCC患者对化疗药物表现为原发耐药，因此前瞻性化疗方案的开发应用相对困难。近年来，免疫治疗在晚期HCC患者的临床应用中显示了令人瞩目的疗效，包括了免疫检查点抑制剂、细胞因子、过继细胞疗法和肿瘤疫苗等。但是，由于免疫单药治疗的应答率有限，因此，有必要开展联合疗法，以进一步提高治疗疗效、延长生存时间。

1 免疫治疗联合方案

目前，免疫联合治疗策略包括手术、抗单/多个免疫检查点抗体、抗血管生成药物、小分子靶向药物、化疗和放疗等的联用。

1.1 免疫联合手术治疗 细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine-induced killer，CIK)可通过主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex，MHC)非依赖性途径识别肿瘤标志物，激活抗肿瘤反应，已被作为HCC的辅助治疗[6-8]。在一项评价HCC根治性切除联合辅助CIK治疗的Ⅲ期随机对照试验中，证明了活化的CIK作为辅助免疫治疗可提高无复发生存期(recurrence-free survival，RFS)和OS[9]。在荟萃分析方面，包括6项针对844例HCC患者的随机对照试验(其中85.9%患者为乙型或丙型肝炎病毒感染)，结果表明CIK治疗不仅可改善1 a、2 a和3 a无病生存率(disease-free survival，DFS)，同时也提高了1 a、2 a和3 a OS[7]。与对照组比，不良事件发生率没有显著性增加，证明辅助CIK治疗可以改善患者的早期DFS和OS。四个疗程的CIK治疗可有效延长根治性切除术后HCC患者的中位疾病进展时间(median time to progress，mTTP)[10]。此外，树突状细胞(DC)免疫疗法可显著降低HCC患者根治性切除术后的肿瘤复发风险[11]。一项探索纳武单抗或纳武单抗联合伊匹单抗围术期治疗可切除HCC的研究(NCT03222076)正在进行中，已报道其病理学完全缓解率达29%，最终结果可能有助于肝癌围手术期治疗模式的转变[12]。

1.2 免疫治疗联合微创等局部治疗 HCC患者的局部治疗包括RFA、TACE、SBRT和无水乙醇注射等。Tremelimumab是一种全人源单克隆抗体，可与活化的T淋巴细胞表面的CTLA-4结合。消融治疗可诱导外周免疫反应，从而可增强晚期HCC患者的抗CTLA-4治疗效果。28例HCC患者参加了Tremelimumab联合消融术的治疗研究[13]，其中5例达到了部分缓解(partial response，PR)。在14例合并有丙型肝炎患者中，12例血清病毒载量显著降低。活检显示临床获益的患者肿瘤组织CD8+T细胞数量明显增加。难治性HCC人群6个月和12个月PFS分别为57.1%和33.1%，mTTP为7.4个月，mOS为12.3个月。将接受根治性RFA治疗的62例HCC患者分为RFA 治疗32例和RFA/细胞免疫疗法(cellular immunotherapy，CIT)治疗30例，结果RFA/CIT组PFS显著高于RFA组。在RFA/CIT治疗组，接受六个疗程CIT治疗的患者生存期要好于三个疗程治疗者。在没有抗病毒治疗的RFA/CIT组中，3名患者中有2名丙型肝炎病毒载量减少，但在RFA组中丙型肝炎病毒载量出现了增加。总之，这些初步结果表明，CIT与RFA联合治疗HCC患者有一定的疗效，并且可能有助于预防RFA后HCC患者的复发。HCC患者接受DC免疫治疗后肿瘤特异性免疫反应显着增强，且基线血清白介素(IL)-15与RFS延长有统计学相关性，但RFA根治术后接受DC免疫疗法的患者复发风险反而增加[11]。一项荟萃分析显示，DC细胞与TACE联合治疗可以延长患者的OS、疾病控制率(DCR)、客观缓解率(ORR)和生活质量。CA 209-678研究旨在评估钇90微球疗法联合纳武利尤单抗治疗晚期HCC患者的疗效和安全性，结果显示ORR和DCR分别为31%和58.3%，在11例应答者中有8例在研究截止时没有疾病进展。在Y90-RE视野内，81%靶病灶消退，mPFS和mOS分别为4.6个月和15.1个月，6个月和12个月的PFS分别为44.2%和26.1%。

1.3 双重免疫联合治疗 CheckMate 040数据显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在既往接受索拉非尼治疗的患者中疗效显著，其ORR为32%，mOS为22.8个月，足以替代仑伐替尼的一线地位。另一项Study 22为特瑞普利单抗联合度伐利尤单抗(T+D)治疗晚期HCC的Ⅱ期临床试验，其中T300+D组中位治疗时间为3.7个月，mOS达到了18.7个月，ORR为24%，表现出极大的潜力。基于这些结果，后续Ⅲ期试验(Himalaya试验NCT03298451)将探究T+D对比索拉非尼标准一线治疗晚期肝癌的疗效。

1.4 免疫治疗联合靶向治疗 IMbrave150试验的成功为HCC患者的治疗立下了新的里程碑。对于既往未曾接受系统治疗的不可切除的HCC患者，与标准治疗索拉非尼相比，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗(T+A)方案显著延长了患者OS和PFS，12个月生存率提高到67.2%，各组的mPFS分别为6.8个月(T+A)和4.3个月(索拉菲尼)。预计缓解时间大于6个月的患者，在T+A组占87.6%，显著高于索拉非尼组的59.1%。IMbrave150数据显示，在患者整体有较高的HBV感染率、大血管侵犯/肝外转移、甲胎蛋白≥ 400 ng/ml等多种预后不良条件的情况下，中国亚组患者OS的HR值为0.44，患者6个月生存率达到86.6%，疗效比试验整体人群好。一项Meta分析对比了阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗和其他HCC一线获批治疗的疗效。结果显示，联合方案相比其他获批的HCC一线治疗，如索拉非尼、仑伐替尼、纳武单抗等，有更好的OS和PFS获益，肯定了IMbrave150研究的结论。KEYNOTE-524研究评估了帕博利珠单抗联合仑伐替尼治疗不可切除的HCC患者的安全性和疗效，其最新研究数据显示，联合组OS达22个月，ORR达46%，后续Ⅲ期临床试验正在进行中。另一项卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的Ⅰ期临床研究数据显示，16例既往索拉菲尼治疗失败的晚期HCC可评价疗效的患者ORR和DCR分别为50%和93.8%，其中阿帕替尼250 mg治疗组mPFS为7.2月，而checkmate 040试验的结果显示疗效具有显著性改善，其中纳武利尤单抗联合卡博替尼组、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗和卡博替尼组各有36例和35例患者，两组中分别有6例和9例患者获得PR，ORR为17%对26%，DCR为81%对83%，mPFS为5.5 个月对6.8 个月。即将上市的国产抗PD-1单抗Penpulimab联合安罗替尼一线治疗晚期HCC患者的Ⅰb/Ⅱ期临床试验研究结果显示，在31例接受治疗的患者，中位治疗时间为6个周期，其ORR为24%，DCR达84%，mTTP达8.8个月。Ⅲ期临床试验正在进行中。在一项真实世界研究，回顾性分析了26例在仑伐替尼治疗进展后接受仑伐替尼联合抗PD1单抗治疗的不可切除HCC患者的疗效和安全性，其中抗PD1单抗包括帕博利珠单抗和特瑞普利单抗，联合治疗的中位时间为6.7±3.15个月，其ORR为26.9%，其中2例达到完全缓解，DCR为88.5%，结果令人鼓舞。索拉非尼联合特瑞普利单抗治疗伴有门脉癌栓的不可切除的HCC患者的一线治疗的疗效和安全性试验正在进行中(NCT04069949)。

1.5 免疫联合化疗治疗 系统化疗可以较快地控制或延缓肿瘤进展，为PD-1抑制剂起效赢得时间，且化疗可导致肿瘤细胞变性坏死、暴露抗原，有利于PD-1抑制剂发挥作用。国内一项Ⅱ期临床研究纳入34例未接受过系统治疗的晚期HCC患者，给予卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4方案或GEMOX方案治疗，结果显示ORR为26.5%，DCR高达79.4%，mTTR和mPFS分别为2.0和 5.5个月，可能成为晚期HCC患者有前景的治疗方案。

2 免疫治疗预测指标

预测免疫治疗HCC患者疗效标志物的研究较少，在治疗开始前4周内血清AFP下降与免疫治疗更高的疗效相关。早期AFP应答者，其ORR达到73%，DCR高达80%，mOS长达28个月，PFS延长近1年。因此，早期AFP降低是较长OS和PFS的独立预测指标。

3 小结与展望

近年来，免疫治疗HCC患者的发展方兴未艾，在晚期HCC患者综合治疗的重要地位愈加凸显。然而，临床上仅有少部分患者能从免疫治疗中长期获益，需要有更多的新的联合不同作用机制的免疫治疗以带来更多有效的治疗选择。但是，对于免疫联合治疗还有很多问题需要探索，如在具体临床实践中如何权衡有效性和安全性，从而选择最佳的治疗模式？用药顺序是直接联用还是序贯治疗？药物之间的先后顺序如何确定？各类药物的剂量、给药间隔和时限如何界定？如何准确评估和预测肿瘤治疗的疗效？如何克服缺血、缺氧和低pH带来的免疫抑制效应？等等，皆是临床上需要回答的问题。