原发性输卵管癌的CT 表现及误诊分析

姚远，卞巍，张海金，王志峰

原发性输卵管癌（PFTC）的发病率占同期女性生殖系统恶性肿瘤的0.14%～1.8%[1-2]，多发生于绝经期妇女。PFTC 恶性程度高，临床及影像缺乏特异性，易漏诊和误诊。为提高PFTC 的术前诊断率，熟悉其影像表现至关重要。目前，国内外报道多集中于PFTC的磁共振成像（MRI）诊断，对于PFTC的计算机断层扫描（CT）诊断报道较少。然而，CT 作为影像学检查的第一道关卡，是大部分基层医院最为主要的影像学检查手段，如CT 影像报告存在漏诊和误诊会降低患者接受MR 或PET等进一步影像检查的可能性，也可能影响临床判断。因此，本文回顾性分析22例PFTC 的CT 影像表现，并对误诊原因进行分析，以提高对该病的认识及CT 影像诊断能力。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月至2020 年5 月经浙江省嘉兴市妇幼保健院临床诊治及手术病理确诊为PFTC 的患者22 例，术后病理诊断均为中-低分化乳头状腺癌，其中15 例为浆液性腺癌。年龄41 ～70 岁，平均（55.0±8.1）岁；均已婚育，其中15 例已绝经，6 例有附件炎症史。4 例主诉无明显不适，于常规检查中发现盆腔包块。18 例有1 种或以上临床表现，包括间歇性阴道排液5例、阴道不规则出血10 例、月经周期紊乱1 例、下腹痛3 例、腹胀3 例、肛门坠胀感1 例；无病例以“输卵管癌三联征”（即腹痛、阴道流液及盆腔包块）为首发表现。糖类抗原-125（CA-125）升高12例，范围40.0 ～＞10000 U/ml（正常参考值0 ～35 U/ml）；糖类抗原-153（CA-153）升高4 例，范围33.3～306.9U/ml（正常参考值0～31.3U/ml）。

1.2 仪器及方法 采用西门子Emotion16 螺旋CT 或飞利浦IngenuityFlex16排螺旋CT，患者检查前24h清洁肠道，检查前饮水使膀胱尽量充盈。20 例扫描范围自膈顶部至耻骨联合下缘，2 例扫描范围自髂嵴至耻骨联合下缘，扫描时要求屏气。扫描参数：管电流300 mA，管电压120 kV，矩阵512×512，螺距1.375∶1，常规层厚5 mm。增强对比剂为300 mg/ml碘海醇注射液，流率为2.5ml/s，对比剂剂量为1.5ml/kg，注射后行动脉期及实质期双期增强扫描。扫描完成后薄层重建图像传输至工作站进行图像后处理。

1.3 图像分析 回顾性图像分析由本院影像科专长妇科影像学并具有10 年及以上诊断经验的2 位医师进行，重点对病变形态学特征（如病变形态、部位、大小）、密度及病变毗邻特征等进行观察，分析平扫、增强扫描的特点，评估是否具有毗邻结构侵犯、淋巴结肿大、腹盆腔积液及远处转移等，回顾并分析原始诊断报告。

2 结果

2.1 肿瘤一般情况及CT影像特征（1）部位及大小：22 例PFTC 病例共计原发灶26枚，病灶均位于附件区，18例为单侧性（其中右侧附件区12例，左侧附件区6例），4例为双侧性。病灶大小19mm×22mm×25mm ～107 mm×47 mm×80 mm。（2）肿块CT 平扫特征：26 枚癌灶中有实性肿块8 枚，囊实性肿块18 枚，未见纯囊性病灶。8枚实性肿块中有4 枚肿块形态呈腊肠形或长条形，4 枚形态不规则；18 枚囊实性肿块中，12 枚呈腊肠形或长条形，3 枚呈类椭圆形，3 枚形态不规则。18 枚囊实性肿块中实性成分呈小结节、乳头状凸起、片状或不规则状，大部分位于肿块一端或中央。（3）肿块CT 增强特征：除3例（共计3 枚囊实性病灶）未行增强检查外，8 枚实性肿块增强后观察，均为轻中度不均匀强化；15 枚囊实性病灶中，增强后仅1 枚肿块实性部分为明显强化，其余14 枚均为轻中度强化。（4）病灶的毗邻情况及远处转移情况：26枚癌灶中，肿块边界清晰16 枚，与周围组织界限欠清或不清10 枚。本研究所纳入22 例PFTC 中，CT 检出8 例腹盆腔积液，12例CT可以明确的病灶同侧输卵管积液，3 例宫腔积液，3 例网膜转移，5 例盆腔淋巴结转移，1 例腹膜后淋巴结转移；3例侵犯乙状结肠，4 例侵犯子宫体，1 例宫颈见转移性肿块。见封四彩图1。

2.2 术前CT 诊断与术后病理结果比较22 例PFTC 均经术后病理证实，术前CT 诊断符合10 例，误诊10 例，2 例平扫检查未给出明确诊断，建议进一步检查；误诊率为45.5%。3 例诊断为输卵管炎性病变，2 例诊断为卵巢性索-间质类肿瘤，5 例诊断为卵巢癌（其中4 例诊断为卵巢上皮性癌，1 例诊断为卵巢转移性肿瘤）。

3 讨论

3.1 概述 PFTC 早期症状隐匿，进展期可有腹痛、阴道排液及阴道出血等，表现为典型“PFTC三联征（阴道排液、腹痛及盆腔包块）”的病例不足20%[3-4]，目前PFTC无特征肿瘤标志物[4-5]，部分有血清CA-125 等升高。

3.2 CT 表现及误诊分析

3.2.1 典型CT 表现（1）PFTC 原发灶多为附件区的囊实性或实性肿块，单侧发病多。可能因局部肿瘤形成阻塞输卵管引起输卵管积水呈囊实性包块，输卵管内液体较少表现为实性肿块。（2）PFTC 肿块多为腊肠形、长条形，也可为类椭圆形或不规则形。可能是早期肿瘤多位于壶腹部或伞部，形成乳头状结节、小肿块，从而引起输卵管阻塞积液，管内张力较大时呈椭圆形。当管内积液排出或肿瘤进展破坏管腔及周围结构时呈不规则形。（3）增强后大部分实性肿块及囊实性肿块中的实性部分呈轻中度强化，强化程度一般低于子宫肌层，这是由于PFTC相对乏血供。PFTC 强化特征相对特异[6-7]，在鉴别诊断中具有一定价值。（4）PFTC 重要伴随征象有同侧输卵管积液及子宫腔积液，宫腔积液的病理基础可能为宫颈粘连或宫颈侵犯引起的子宫排液不畅。PFTC进展期可出现周围侵润、种植及淋巴结转移，晚期可见远处转移。见封四彩图1。

3.2.2 CT 误诊分析与鉴别诊断 不典型PFTC 易误诊，需要与来源于附件、子宫的良恶性病变及来源于附近结构如结肠的病变等相鉴别。（1）与输卵管炎性病变鉴别：急性输卵管炎可见输卵管腊肠样增粗，内可见正常皱襞产生的不全分隔，管内无异常软组织结节。输卵管肉芽肿性炎可为不规则实性团块，中度以上强化[8-9]，炎症吸收后可见输卵管积液。本文3 例误诊中，1 例似输卵管肉芽肿性炎表现，2 例似急性输卵管炎表现，回顾发现输卵管内少许软组织成分呈中度强化。（2）与卵巢性索-间质类肿瘤鉴别：纤维-卵泡膜细胞瘤为等或稍低于子宫密度的实性肿块，不强化或不均匀强化[10]，囊实性颗粒细胞瘤的囊变区大小不一，实性部分强化明显，实性颗粒细胞瘤为中度及以上强化[10-11]。本文2 例误诊中，1 例似实性颗粒细胞瘤表现，但回顾发现同侧输卵管积液；另1 例CT 似纤维-卵泡膜细胞瘤表现，回顾发现病灶局部强化呈条状及管样改变。（3）与卵巢癌鉴别：原发性卵巢癌为附件区较大的囊实性肿块，囊壁、分隔厚薄不均，实性部分强化明显，转移多见[12]。卵巢转移性癌以胃肠道多见[13]，双侧发病较多。本文5 例误诊均为进展期，附件正常结构无法分辨恶性伴随征象[14]，鉴别较困难。

综上所述，典型PFTC的CT影像有一定特征性，结合临床不难做出诊断。然而，非典型PFTC 术前诊断率低，需与多种病变鉴别。通过本研究入组病例分析及文献复习总结，笔者认为，在以下几种情况时诊断需谨慎，不可除外PFTC可能：（1）包块位于输卵管结构外，边缘模糊，类似于炎性肉芽肿性改变；（2）输卵管内壁疑似软组织成分存在，轻中度强化；（3）附件区包块增强后出现类似管壁样强化；（4）附件区包块伴有同侧输卵管积液或宫腔积液。另外，有研究表明当仅有输卵管积液或宫腔扩大积液时，也不能完全排除PFTC 诊断[14]。因此，必须结合患者相关病史、体格检查及实验室检查等，仔细观察影像可能存在的恶性伴随征象，以免漏诊和误诊。