经支气管动脉介入治疗在呼吸疾病中的应用

王国安，吴宏成

作者单位： 315040 宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

支气管动脉是许多肺部疾病介入治疗的靶向血管，它参与肺部疾病发生、发展变化的全过程，并发生相应的形态和功能等变化。自1974 年Remy 等首次进行了支气管动脉栓塞（BAE）治疗大咯血的介入手术并获得成功，之后各国相继开展了这方面的应用并取得了显著成效。随着呼吸疾病谱的变化，肺癌越来越成为一种对人类健康与生命安全威胁较大的疾病，近年来，介入疗法已逐渐应用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的临床治疗中，其中BAE及支气管动脉灌注化疗（BAI）成为介入治疗晚期NSCLC 的重要手段。

1 支气管动脉的解剖

支气管动脉的起源、分支数目及走行变异很大，它是支气管和肺组织的营养血管，支气管动脉系统来自体循环，从主动脉或其分支发出，经肺门入肺，其分支沿支气管分布到肺内，也可沿淋巴管、食管、气管分布，并与肺动脉末梢毛细血管吻合。

支气管动脉可以起始于主动脉弓至胸主动脉，其中约64%开口位置多集中于T5～6胸椎水平，起源于主动脉T5～6水平以外或其他的体循环动脉，则视为异位起源。约20%异位起源于锁骨下动脉、无名动脉、胸廓内动脉、腹主动脉、甲状颈干动脉及冠状动脉等。右支气管动脉起源变异较多，可源自肋间后动脉、胸主动脉、锁骨下动脉或胸廓内动脉等，左支气管动脉起点相对恒定，绝大多数起自胸主动脉的不同高度和主动脉弓，多单独起源于胸主动脉。

2 支气管动脉的CT 血管成像（CTA）表现

近来来，随着多层螺旋CT的发展，为CTA 提供了更清晰细致的图像，从而使支气管动脉的CTA 研究也从二维图像进一步发展为更直观的三维图像，这对于疾病的诊断和临床治疗有重大的指导意义。于红等应用多层螺旋CT 三维重建技术研究支气管动脉，将胸主动脉轴面按照身体矢状线和冠状线偏离45°四等分，划分为前后左右四个象限，研究起源于胸主动脉的支气管动脉起始点。结果显示右支气管动脉主要来自右肋间动脉（48.85%，213/436 支）和胸主动脉（47.48%，207/436 支），左支气管动脉主要来自胸主动脉（97.84%，363/371 支），同时发现还有相当数量的支气管动脉共干（97 支）。Morita 等根据左右支气管动脉起源动脉，将支气管动脉的起源方式分为4 类：I 型，支气管动脉单独起源于胸主动脉；II型，包括起源于胸主动脉的右肋间和右支气管动脉共干、左肋间和左支气管动脉共干；III 型，起源于两侧支气管动脉共干；IV 型，支气管动脉起源于锁骨下动脉。研究发现，所有61 支起源于右肋间动脉的右支气管动脉，并沿食管右侧走行，位于气管-主支气管的背侧；而15 支起源于胸主动脉的右支气管动脉则有3 种可能走行方式：（1）沿食管右侧，位于气管-主支气管背侧（3/15支）；（2）沿食管左侧，位于主支气管背侧（5/15 支）；（3）沿食管左侧，位于气管-主支气管腹侧（7/15 支）。

3 支气管动脉的异常造影表现

支气管动脉的异常造影表现主要分为以下3 种类型：（1）主干型，支气管动脉的主干明显扩张迂曲，周围分支稀少细小；（2）网状型，支气管动脉主干及分支均扩张增粗，可有双支或多支支气管动脉向同一病灶供血构成血管网；（3）多种动脉交通吻合型，肺外体循环参与病变区供血，并与肺内支气管动脉沟通，包括锁骨下动脉、内乳动脉及膈动脉等。

4 支气管动脉造影及栓塞术治疗大咯血

大咯血是一种危及生命安全的急危重症，临床上发生大咯血的原因多为肺结核和支气管扩张，亦可见于肺癌及支气管Dieulafoy 病等。大咯血易出现窒息甚至死亡，内科保守治疗病死率高达50%以上，行急性期外科手术治疗的病死率也在30%～40%，经BAE 是一种安全有效的微创介入技术，能达到快速止血的目的。

笔者曾报道BAE 介入治疗205 例支气管扩张伴大咯血，总有效率94.1%，治愈率82.4%，23 例患者术后出现胸痛和低热，均自行缓解，未出现脊髓损伤及异位栓塞等严重并发症。随后又报道了2 例经血管内介入治疗纵隔型支气管动脉瘤，1 例行BAE，另1 例行BAE联合降主动脉腔内覆膜支架隔绝术，均取得了较好的效果。葛韬等报道了21 例BAE 联合肺切除术治疗支气管扩张大咯血患者，单纯咯血为主要症状者12 例，咯血合并反复感染症状者9 例；15 例（71.4%）患者BAE 治疗后复发咯血，其中3 例（20%）患者复发大咯血需紧急手术；术后并发症发生率38.1%，1 例患者出现脓胸。术前合并反复感染症状者术后并发症发生率显著高于单纯咯血患者（P=0.032），既往肺结核病史和支扩伴毁损肺不是术后并发症发生的高危因素。20 例（95.2%）患者术后随访期间未复发咯血，仅1 例（4.8%）患者偶发轻度咯血症状。其认为BAE联合肺切除术治疗支气管扩张大咯血安全可行，能够改善患者的远期疗效，但术前合并反复感染症状者术后并发症发生率较高。Sarioglu 报道89 例肺结核大咯血患者行支气管动脉造影及栓塞术，发现肺结核组的支气管肺分流明显高于非结核病组（P=0.002）。其认为BAE是治疗大咯血的有效方法，评估肺结核患者的支气管肺分流对于减少肺结核灾难性并发症的发生至关重要。Vanstapel 等报道了3 例双侧肺移植受者（2 名女性，1 名男性）出现咯血，所有患者都有肺部感染，支气管扩张和/或曲霉菌感染史，行BAE，经动脉造影证实了支气管动脉及其他新生血管起源于甲状颈干、胸廓内动脉、肋间动脉和肩胛下动脉。采用微球、聚乙烯醇微粒和/或胶粘物等栓塞剂可有效终止咯血。1 例患者在10 d 后因真菌感染死亡，其余2 例保持稳定状态（栓塞后18 个月和26 个月随访）。Tayal 等报道50 例咯血患者，其中80%的患者患有中重度咯血，肺结核是最常见的病因。5 例患有严重的动静脉分流，并以递减的微球（直径500 ～700m，然后是300 ～500m）栓塞血管床上，然后栓塞动脉，所有患者均取得技术成功，使用CT 血管造影进行术前评估可以增强有效管理，采用递减粒径方法有助于栓塞大型的动静脉分流。

Lopinto 报道了首例58 岁结核后支气管扩张伴咯血合并新型冠状病毒（SARS-CoV-2）阳性患者，经支气管动脉造影栓塞后，无出血复发。尚祥等探讨了非支气管动脉性体动脉分支（NBSA）在咯血栓塞治疗中的价值，结果显示84 例患者中共发现责任血管236 支，其中NBSA 64 支（64/236，27%），且均参与咯血；来源于肋间动脉27 支，胸廓内动脉17 支，胸外侧动脉3 支，膈动脉11 支，甲状颈干2 支，食道动脉4 支；其中有5 例患者因漏栓非支气管动脉性体动脉分支短期内复发。因此，认为NBSA 是重要的咯血相关动脉，漏栓NBSA 或栓塞不彻底是咯血短期复发的重要原因之一。Qian 等回顾性分析了73 例支气管Dieulafoy病患者，发现大多数病例发生在亚洲（52.1%），其次是欧洲（31.5%）。胸部影像学检查结果非特异性，支气管镜检查的主要发现是结节性或突出性病变（60.9%）。19 例患者接受了支气管镜活检，17 例出血，6 例死亡，通过支气管超声内镜成功地显示出4 例患者在黏膜突出下具有血管畸形，血管造影主要显示曲折、扩张的支气管动脉，动脉供应主要由支气管动脉（48 例）和肺循环（4 例），病变主要在右侧支气管（53 例）。尝试对38 例患者进行了选择性BAE，20 例接受肺切除术，15 例进行紧急切除，所有介入及手术患者均幸存且无反复咯血。

5 BAE 及BAI 在肺癌中的应用

肺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤，男性肺癌发病率及病死率排在所有恶性肿瘤的首位，而女性发病率为第2 位。对其在手术、放疗及化疗等传统治疗的基础上发展了许多新的治疗措施，局部微创介入治疗、分子靶向治疗及免疫治疗等新技术已逐渐成熟并应用于临床，现已成为治疗肺癌不可或缺的方法。近年来，随着微导管技术的发展，超选择性BAE 化疗在晚期肺癌中得到了应用。

国内金福军等以80 例难治性中央型NSCLC患者为研究对象，分为对照组和观察组，各40 例。对照组施行单纯BAI，观察组施行超选择性BAE化疗，比较两组临床疗效及安全性。结果显示，与对照组比较，观察组轻中度咯血症缓解率（40.0%vs78.9%）、客观缓解率（42.5% vs 65.0%）、1 年生存率（55.0% vs 77.5%）、2年生存率（40.0%vs67.5%）更高（P＜0.05）。两组并发症发生率差异无统计学意义，认为超选择性BAE灌注化疗能够明显缓解患者的咯血症状，改善患者预后。袁鹏等回顾性分析了96 例老年肺癌患者，按不同治疗方法分为两组，对照组（支气管动脉化疗栓塞48 例）和观察组（支气管动脉化疗栓塞+经皮穿刺瘤内注射无水乙醇48 例）。研究结果认为支气管动脉化疗栓塞联合经皮穿刺瘤内注射无水乙醇治疗老年肺癌的效果较好，可延长生存期，改善预后。李新鹏等探讨了BAI 联合放疗治疗局部晚期NSCLC 的临床疗效，认为其治疗效果显著，可有效降低肿瘤标志物水平，改善机体免疫功能，且安全性高，不良反应发生率低。Chen 等评估了CT 引导下125I 近距离放疗联合支气管动脉化疗栓塞对于同步化放疗治疗失败的局部晚期III 期NSCLC 的有效性及安全性，认为其是一种安全有效的治疗方法。王英等探讨了BAI 联合BAE 对NSCLC 患者炎性因子的影响，结果显示BAI 与BAE 联合治疗NSCLC效果确切，有助于抑制患者机体内炎性因子的释放，延缓疾病进展。

6 展望

BAE 可作为治疗大咯血的首选治疗方式，大咯血的病因不同，栓塞材料的选择原则上应该有所差异，合理规范地选择和运用栓塞材料，尽可能使患者受益。BAE 联合BAI 是治疗晚期NSCLC 的一种有效方法，在肺癌的全程管理中应该占有一席之地。(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)