体外膜肺氧合辅助终末期心力衰竭儿童桥接心脏移植的围术期护理

翟忠昌 梅智强 杨林杰 向怡蔓 周 杨 徐 芬

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为有效的心肺衰竭支持治疗手段，是将静脉血通过管路从体内引出至体外，经过膜肺氧合后再重新通过动脉或静脉引至体内，从而维持身体各器官的灌注和氧合，可以暂时替代心肺功能，为心、肺功能的恢复或桥接过渡至移植赢得宝贵时间[1-2]。心脏移植目前是治疗重症心力衰竭和终末期心力衰竭的最佳手段，但面临供体短缺这一全球性问题[3]。桥接治疗(bridging therapy)是指终末期心力衰竭患者在等待供体期间行机械辅助过渡至心脏移植手术的一种辅助治疗[4]，ECMO可作为移植桥梁(bridge to transplant，BTT)辅助终末期心力衰竭儿童等候合适的供体，桥接过渡至心脏移植手术，桥接成功率为77.0%～91.2%[4-6]。研究[7-8]表明,ECMO作为移植桥梁，可显著改善患者移植术前短期生存状况。国外已将ECMO应用于危重患者的院间转运[9]，但在我国尚处于起步及探索阶段[10]，自2002年ECMO在国内临床应用发展以来，其院间转运仅在少数医院的成人重症领域开展[11-12]。2019年5月1例携带ECMO的患儿成功转运至笔者所在医院，拟行心脏移植手术。患儿在ECMO辅助19 d后成功等到心脏供体，并携带ECMO至手术室行心脏移植手术。经过精心治疗和护理，术后53 d患儿顺利康复出院。随访1月余，患儿除外出需戴口罩预防感染外与发病前无异，生存质量良好。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患儿，男，7岁，体质量38 kg，2019年4月21日因咳嗽3周，胸闷气促10 d于外院就诊，行B超检查示左心室射血分数(LVEF)20%，左心室舒张末期内径(LVED)60 mm，诊断为扩张型心肌病、终末期心力衰竭、心功能Ⅳ级(NYHA分级)。次日因血压、意识丧失行心肺复苏术后行ECMO辅助、气管插管辅助呼吸，4月30日拔除气管插管。我科心脏移植团队和ECMO 转运团队充分评估患儿情况后，于5月2日带ECMO由外院成功转入我科。入院后积极完善相关检查，完成心脏移植前评估，积极进行术前准备，检查示：左肺肺不张伴条索状阴影，左心扩大，LVEF18%。联合儿科心血管主任医师、心内科主任医师、B超室主任医师会诊，初步诊断为扩张型心肌病、终末期心力衰竭、心功能Ⅳ级(NYHA分级)、重症肺炎。5月4日因痰多咳嗽无力行纤支镜检查，因呛咳严重行床边气管插管，5月5日晚因突发一过性室颤行心肺复苏术2次，5月6日再次拔除气管插管。5月9日在低温全身麻醉ECMO辅助下行心脏移植术。手术成功并撤除ECMO。术后第4天拔除气管插管，术后第19天转出ICU至过渡病房，术后53 d康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 ECMO的安全转运

2.1.1.1 院间转运

为确保转运安全，前往外院转运患儿时我科心脏移植ICU医生1名、体外循环师1名、麻醉医生1名和心脏移植专科护士2名和急诊科120成员1名、后勤组2名(其中1名留守医院)组成转运团队，出发前转运团队商讨制定转运计划和流程。(1)心脏移植ICU医生负责调度此次转运及转运途中病情变化处理，心脏移植专科护士负责观察病情并及时汇报患儿情况，体外循环师负责ECMO的正常运转及报警处理，麻醉师负责插管，急诊科120成员负责急救车的安全运行，后勤负责现场调度及清道。转运前，心脏移植专科护士充分评估转运途中可能出现的问题，提前与心脏移植ICU护士长沟通，告知出发时间及预估到达时间和需要准备用物如呼吸机、监护仪、除颤仪、微量注射泵、急救车、开胸车等；仔细核查转运准备情况，并依照转运核查单一一核对用物，若有遗漏及时补充。转运时，心脏移植专科护士站立于床头右侧以便观察监护参数和患儿的整体情况，若发现异常情况立即停止转运并报告给心脏移植ICU医生。该患儿在即将上车时左下肢突然出现花斑，询问患儿后诉该侧肢体无知觉，检查后发现动脉桥管打折影响下肢血运，立即调整桥管角度后花斑逐渐消失。

2.1.1.2 院内转运

患儿等到供体后需携带ECMO转运至手术室，心脏移植专科护士提前与手术室全面沟通，告知所需用物如呼吸机、电源、氧气和空气源等。移植组长负责核对手术用物准备情况并核查确认。待外科医生通知转运时立即启动转运模式。该患儿转运途中未发生突发情况。

院间和院内转运分别耗时123 min和15 min。2次转运时患儿均未气管插管且是清醒状态，心脏移植专科护士在观察病情的同时时刻保持与患儿交流，告知注意事项，行心理安慰，转运过程中未出现因患儿不配合引起的危险。

2.1.2 以循环系统、呼吸系统为主的病情观察和护理

患儿行心脏移植术前，心肺复苏多次并行ECMO辅助，2次行气管插管，病情危重，需严密监测病情变化。患儿发生2次室颤，行电复律后心律转归。术前严密观察血压和心律、心率的变化，出现异常情况立即报告值班医生。患儿入我科38 h时血压降至62/33 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，观察到ECMO管道抖动明显，中心静脉压(CVP)4cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，判断容量欠缺，静脉泵入人血白蛋白10 g后血压上升至82/45 mmHg。患儿滞留ICU时间长，ECMO等多管道置入以及痰多、咳嗽无力等易导致肺部感染，术前严密观察患儿的体温、血氧饱和度、咳嗽、咳痰的变化，注意有无呼吸困难出现，严密监测白细胞、痰细菌培养及胸片结果。术前患儿体温正常。ECMO管道置入患者体内会引起大量的炎性反应损耗体内的抗凝成分[13]，ECMO辅助期间，严密监测患儿的血液凝固情况，给予低分子肝素持续泵入，每日0.5人份血小板输注，维持全血激活时间(activated clotting time，ACT)在160～180 s，密切观察置管处有无渗血；ECMO运转期间可破坏红细胞，易导致肾功能不全，维持患儿尿量>1 mL/(kg·h)，并严密观察尿色；保证管道的通畅。ECMO辅助期间该患儿未出现出血及少尿情况。

2.1.3 以舒适为主导的个体化护理

ECMO辅助期间，患儿置管侧下肢不能随意移动和弯曲，腹股沟处有约8cm的切口，患儿主诉疼痛，治疗护理配合度差，不配合叩背等。心脏移植专科护士采取了以舒适为主导的个体化护理，具体措施如下：医务人员操作和检查时动作轻柔，轻声说话；定点熄灯，在保证治疗的前提下将灯光降至最暗以便保证患儿休息和睡眠；心理辅导和健康教育，同时每天安排患儿家属探视，消除患儿紧张情绪；遵嘱予以镇痛助眠药物，缓解患儿的不适和保证睡眠。经过一系列的舒适化护理，患儿主动配合治疗和护理，效果良好。

2.2 术后护理

2.2.1 大供心综合征的观察和护理

本例患儿供体/受体体质量比为1.58，超出0.8～1.2[14]的安全范围，属于大供心，术后易发生大供心综合征。由于供心较受体心脏大，心输出量大表现为血压高。患儿术毕返回心脏移植ICU后需严密观察血压情况。该患儿术后4 h即出现高血压(158/85 mmHg)，立即静脉泵入硝普钠、硝酸甘油并依据血压情况调整泵入速度，2 h后血压降至正常值，拔除气管插管后逐渐过渡到口服降压药。心脏移植术后因电解质失衡、缺氧、心肌及传导受损等原因可导致房性或室性心律失常、窦房结功能异常等[15]。遵医嘱静脉泵入多巴酚丁胺和异丙肾上腺素将心率维持在100～120次/min，每天行床边心电图。患儿术后第3天心率突然增至167次/min，波动于72～167次/min且有二联律，遵嘱静脉推注利多卡因40 mg，仍未恢复，遂静脉泵入可达龙，3 h后逐渐好转。

2.2.2 量出为入的容量管理策略

供心心肌保护不良如缺血时间长、缺血再灌注损伤、大供心供受体匹配度欠佳等可导致供体不适应受体的肺循环情况，极易发生右心力衰竭，术后早期需严格进行容量管理，良好的容量评估是避免诱发右心力衰竭的关键[16]。量出为入即限制液体的入量使出入量负平衡，可以预防或减少肺水肿，减少炎性渗出，减轻肺部感染[17]。严格控制输液速度，所有静脉输液采用微量泵泵入，待循环稳定后维持输液量在1～2mL/(kg·h)；每小时监测CVP并维持在5～12 cmH2O；间断静脉推注或持续泵入呋塞米保证每小时小便>1 mL/kg；严格准确记录24 h出入量，保证量出为入；若患者CVP突然增高及颈静脉怒张，可行超声检查右心收缩及三尖瓣反流情况。该患儿术后第1天静脉入量为802.5 mL，心包纵隔和胸腔引流量125.0 mL，尿量1 005.5 mL，出入量为-328.0 mL，术后第2天为-127.3 mL。住院期间该例患儿未出现右心力衰竭和肺水肿。

2.2.3 气道管理

患儿术后气管插管4 d，呼吸机模式第2天开始由持续指令通气改为同步间歇指令通气，第3～4天改为自主呼吸通气(CPAP)模式，直至到全自主呼吸。拔管后痰多、黏稠，血氧饱和度93%，立即采用AirVo2呼吸湿化治疗仪持续高流量温湿化给氧，拔管第1天给氧流量60 L/min，氧浓度85%，温度37 ℃；使用布地奈德悬浮液和5%的氯化钠超声雾化、每2～4 h给予翻身叩背、侧卧体位引流促进痰液排出[18-19]，并鼓励患儿吹气球和使用呼吸训练仪加强呼吸肌的耐力、力量和协调性[20]。该患儿拔除气管插管12 h后氧饱和度升至99%，术后第5天听诊啰音基本消失，术后第7天复查胸片双肺复张良好。

2.2.4 免疫抑制和排斥的治疗和护理

儿童较成人免疫系统发育尚不完善，对外来器官的耐受性较高，排斥反应较弱，但有报道[21]指出排斥反应仍然是移植患儿30 d内死亡的主要原因之一。因此预防排斥反应，早期准确的免疫治疗和护理尤为关键。术中采用巴利昔单抗+甲泼尼龙诱导，术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松的三联免疫方案维持治疗。1个月内他克莫司的目标浓度为10～12μg/L，但由于胃肠道吸收、肝肾功能不全以及与抗菌药物的相互作用，该患儿他克莫司早期浓度波动大，严密监测并依据浓度结果精细化调整药物剂量。服用吗替麦考酚酯时需严密监测白细胞及中性粒细胞计数，该患儿术后第5天白细胞尤其是中性粒细胞升高明显，遵嘱将吗替麦考酚酯剂量由1 000 mg/d减至500 mg/d后复查结果良好。术后第25天患儿间断发房颤、房扑、房早四肢湿冷怀疑有新发排斥反应可能，心内膜活检是检测排斥反应的金标准，但反复操作会造成心肌损伤，通过B超、他克莫司浓度、中性粒细胞计数等评估该患儿有新发排斥反应可能，遂加大免疫抑制剂剂量，并给予甲泼尼龙1 000 mg/d冲击治疗，静脉泵入3 d后，患儿心律恢复正常，未诉不适，效果良好。

2.2.5 心理护理

国内外小儿心脏移植手术例数少，ECMO辅助桥接治疗过渡至心脏移植的例数更少，加之患儿起病急没有心理准备，患儿及家属对“换心”均表现出恐惧、焦虑等不安情绪。对此，护理人员向患儿及家属解释ECMO辅助目的及我中心小儿心脏移植成功的案例，有效缓解了患儿及家属的焦虑情绪。患儿滞留ICU时间长，与家长分开时间长，患儿情绪波动大，家长也表现出不安情绪。为此护理人员给予了心理干预：(1)为患儿创造一个舒适、干净、温馨的病房环境，使患儿感觉到安全舒适；(2)对患儿家属行健康教育，为患儿家属普及疾病知识，包括扩张型心肌病发生的原因、治疗策略、术后护理要点等，减轻患儿家属担忧、焦虑不安的心理，赢得患儿家属的支持和配合；(3)多与患儿交流，多予以鼓励、抚慰，让患儿倍感温暖，同时空暇时间同患儿一起讲故事、玩游戏、看动画片，分散其注意力，减轻患儿不良心理。通过一系列的心理护理，患儿及家属配合度提高。

3 小结

本例患儿发病急，病情危重，术前行ECMO辅助桥接治疗过渡至心脏移植，这种临床病例极少。通过组建业务能力扎实的ECMO转运团队，确保了患儿院间和院内转运均安全顺利；通过护理人员严密的观察和护理，量出为入的容量管理策略，加强气道管理，精细化的免疫抑制剂治疗和严密的排斥反应的观察，以及舒适为主导的个体化护理和及时有效心理护理，本例患儿康复出院。但鉴于该类临床例数极少，若需要进行临床推广应用还需要多中心合作，进一步探索和总结。