ICU非机械通气患者口腔护理研究现状

王 梅 周会兰 胡燕华 梁 杨

口腔是机体与外界相通的重要通道，是病原微生物侵入机体的重要途径之一。据调查[1]，健康人的口腔含有七百多种细菌，主要通过吃饭、刷牙等正常的生理活动以维持动态平衡。而ICU患者的口腔由亿万种细菌组成，常聚集在一起形成牙菌斑，使口腔健康呈进行性的恶化[2]。非机械通气患者在入院第1周口腔恶化最为显著[3]。重症患者由于各种原因，大多不能自行清洁口腔，主要依赖护士进行口腔护理，而护士对非机械通气患者的口腔护理执行较差，执行率仅为85.9%，不及机械通气患者的口腔护理执行率(91.7%)；再加上牙菌斑常好发于不易触及的后牙臼齿和前臼齿处，因而很容易使患者发生非机械通气相关医院获得性肺炎(non-ventilator associated hospital-acquired pneumonia，NV-HAP)，使患者治疗费用、住院时间和死亡率显著增加[4-5]。然而，对于NV-HAP这样一个严重的问题，却一直被低估，不曾受到关注[6]。因此，现将从国内外ICU非机械通气患者发生NV-HAP的状况、非机械通气患者口腔护理实施现状及影响ICU护士对口腔护理实施的因素进行阐述，以期为临床工作者提供借鉴。

1 ICU非机械通气患者NV-HAP发生的概况

在ICU，非机械通气患者由于没有被视为肺炎的高危人群，因而不易获得与机械通气患者相等水平的关注和护理，从而使NV-HAP成为一个重要的、但却一直未得到解决的问题[7]。近年，有调查发现[8-10]，NV-HAP在ICU的发生率为27.3%，死亡率为13.9%～30.0%，对患者的总体影响高于呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)。这个发现与Saied等[11]对14 212例ICU患者的调查结果一致。另外，在宾夕法尼亚州进行的1项为期3年的研究[7]显示，NV-HAP与VAP相比，虽然具有相似的风险因素和并发症，但NV-HAP影响的人数更多，医疗花费更高。此外，1项病例对照研究[9]还发现，患有NV-HAP的患者在住院期间死亡的可能性是VAP患者的8.4倍，更有可能需要重症监护。因此，在2017年，美国重症监护护士协会指出[12-13]，口腔护理应扩大到非机械通气患者和危重患者中，通过改善口腔卫生消除潜在的感染源以降低NV-HAP的发病率。

2 ICU非机械通气患者口腔护理研究现状

2.1 口腔护理评估工具

土耳其学者Yildiz等[14]认为，口腔评估工具扮演着辅助治疗的角色，其通过对患者口腔的评估指导护士对患者进行个性化的护理。我国目前尚无统一、基于循证的全国性口腔评估工具[15-16]，仅在国内教材中提到口腔护理评估内容应包括口、齿、唇、舌、黏膜、口腔气味及自理能力等，因而易导致口腔评估在不同医疗机构间存在异质性。如国内一些医院采用国外学者推荐的BRUSHED-T评估模型，从出血(B-bleeding)、红肿(R-redness)、破损或溃疡(U-ulceration)、唾液(S-saliva)、口臭(H-halitosis)、外部因素(E-external factors)、残渣(D-debris)和牙齿(T-teeth)8个方面进行评估[17]；另一些医院则倾向于采用科室自制的评估量表，但这样的评估在维度和内容上会有潜在的不足[18]。在国外，虽然口腔评估工具较国内成熟，但亦存在争议。如Hayes[19]推荐使用BRUSHED-T口腔评估模型；而Ames等[20]则认为Beck口腔评分(Beck oral assessment scale，BOAS)和口腔黏膜菌斑评分(the mucosal-plaque score，MPS)评估工具更好，可使口腔评估更标准化。可见，就ICU患者口腔护理评估工具而言，目前国内外都尚存争议，这使不同机构间或同一机构不同护理工作者间口腔评估的精确性存在差异。

2.2 口腔护理方式

在我国，由于大部分ICU护理工作人员对刷牙法的掌握不足，因而部分医院的口腔护理仍以传统的棉球擦拭法为主，约占52.1%[21]。这种传统的擦拭法虽然降低了患者误吸的风险，但却难以和患者的牙缝进行紧密接触、不能对患者口腔死角的血迹、唾液进行有效的清理[22]。因此，国内学者史宗道等[23]指出，对清醒的危重患者，口腔护理时可进行刷牙和含漱。吴艳春等[24]也认为，对于ICU清醒的无人工气道患者，协助其刷牙效果更佳。然而，实际工作中，我国刷牙法的实施仅占19.93%[25]；而在以色列，刷牙法使用率达40%[26]，实施现状显著高于我国。可见，相较于其他国家，我国ICU工作者对清醒的非机械通气患者采用刷牙法的实践并不多，这或许与护理人员担心牙刷会对凝血功能障碍的患者造成损伤、缺乏有效的口腔护理工具及对刷牙法技术培训不足有关，从而导致这类患者没有得到有效的口腔护理。

2.3 口腔护理液

针对性的使用口腔护理液是口腔清洁的基本保障[27]。在国内，口腔护理液的选择多而杂，常以0.9%氯化钠溶液和氯己定最多见，或多种溶液联合使用以加强效果，但这些选择大多凭个人经验，没有证据支持或统一的选用标准，从而使口腔护理液的选择差异较大、口腔护理质量不均衡[15，28]。在国外，口腔护理液的选择亦无统一标准，且大多数国家倾向于选择氯己定溶液进行口腔护理，如土耳其、美国、沙特阿拉伯等[29-31]。虽然氯己定溶液有助于改善患者的口腔状态，但并不是所有的情况都适用。有文献[32]显示，用氯己定溶液预防ICU心脏手术患者的院内感染卓有成效，但预防ICU其他人群的感染效果还尚不确定。而其他口腔护理液，如过氧化氢、漱口水和洗必泰等溶液在非机械通气和机械通气患者的使用中差异无统计学意义[30]。李妮[28]认为目前ICU口腔护理液的选定尚无统一标准，最好的方式是依据患者感染菌种类和口腔酸碱度进行选择，并综合考虑患者的基础疾病及选用的口腔护理液是否会对患者造成潜在的影响和伤害，从而使口腔护理液得到有效的利用。

2.4 口腔护理用具

研究[33]发现，提供好的口腔护理用具，可使口腔护理效果提高4.4倍。在我国，廖彩秀等[34-35]均推荐对ICU清醒患者使用一次性负压牙刷结合牙膏进行口腔护理，以减少口腔异味，提高患者舒适度。但临床上，我国常采用的口腔护理用具为血管钳、镊子、棉球，而牙刷、牙膏的出现率极少[25，36]。在美国，据Grap等[30，37]报道，牙刷、牙膏被频繁的用在非机械通气患者的口腔护理中，而很少用于机械通气患者。因此，相较而言，我国大多数ICU科室对非机械通气患者使用牙刷的口腔护理相对不足，这或许与重症病房内相关的口腔护理设备缺乏、没有规范的刷牙法流程及指导有关。

2.5 口腔护理频次

目前国内外还没有对降低NV-HAP的最佳口腔护理频次做出具体的回答[1，38]。黄双娥等[39]认为，ICU非机械通气患者镇静后，张口少，应每6 h进行1次口腔护理。常连霞等[40]也推荐对非机械通气患者每天进行4次口腔护理，以维持口腔的正常菌群。但临床上采用的口腔护理频次多为2～3次/d，仅28.3%的护士口腔护理达到4次/d[1，15]。在国外，Quinn等[41]也表示，非机械通气患者口腔护理应为4次/d。但实际调查[4，30]发现，75%的ICU护士对非机械通气患者平均每天进行口腔护理2～3次，而机械通气患者每天口腔护理达到5次以上。可见，大部分ICU护理工作者没有将机械通气患者和非机械通气患者的口腔护理放在同一高度来对待，这主要与ICU护理工作者接受的再教育及培训不足和对口腔护理重要性的认识欠缺有关。

2.6 口腔护理记录

据调查，各个医疗机构中ICU护士进行口腔护理的记录都普遍较低。在以色列、英国分别有57%、40%的ICU护士对口腔护理进行记录[42-43]；在澳大利亚，仅18%的护士完成了口腔护理记录[44]；调查[30]还发现，多数ICU护士自诉的已经实施的口腔护理次数与实际记录的口腔护理次数并不吻合，其自诉的口腔护理次数约为实际记录次数的2～3倍。并且经Hanneman等[37]证实，ICU护士尤其缺乏对非机械通气患者口腔护理的记录，非机械通气患者的口腔护理记录平均为1.8次/d，而机械通气患者的口腔护理记录为3.3次/d，两者间的记录差距较为显著。另外，即便护理工作者完成了口腔护理的记录，但由于没有系统的口腔护理记录规范，记录的内容也会有所差异，甚至出现记录不全的现象。为此，国内外学者[4，45]指出，口腔护理的记录应包括口腔评估内容和口腔干预内容(如器材、产品、方法和频次)，并需要在病历中详细的记录实施口腔护理的类型、进行的口腔护理时长、使用的感染控制措施等，以规范、完善口腔护理的记录。

3 影响ICU护士口腔护理执行的因素

Feider等[46]认为，口腔护理的推荐与ICU口腔护理的实施有显著的差异，导致同样的护理干预在NV-HAP患者的执行就较差，或完全错失。这是由于许多因素影响了口腔护理的实施，具体如下。(1)ICU护士对口腔护理的认识不足。大部分ICU护士认为口腔卫生不会对患者的生命造成直接影响或仅仅视非机械通气患者的口腔护理为一种清洁措施而不是治疗或预防措施，从而使口腔护理在ICU中容易被忽视。在英国，就有13.5%的护士是这样认为的[43]。(2)口腔护理教育、培训不足。据调查[47-48]，在我国仅10.5%的医院开展了口腔护理继续教育，3.5%的科室开展了口腔护理讲座，其余大多数ICU护士的口腔护理知识主要来自学术期刊、网络和专业书。因此，有许多的护士希望有关单位能加强口腔护理的培训和教育，深入了解口腔护理相关知识。(3)口腔护理指南缺乏。据国际文献显示[38]，ICU护士没有统一的针对非机械通气患者口腔护理指南及相关的指导文件，从而导致口腔护理在ICU中未被规律的执行。因此，美国重症监护护士协会建议，每个护理单位都应有1个参考已有资料，并结合科室自身特点设计的口腔护理书面标准，以规范护士的口腔护理。此外，口腔护理设备不足、护士工作任务繁重及患者的不合作等都会影响ICU护士对口腔护理的实施，导致临床上口腔护理不良的状况发生。

4 小结

综上所述，纵观国内外有关非机械通气患者口腔护理的文献，深感与机械通气患者口腔护理相比，其被研究人员、医务人员严重的忽视，致使非机械通气患者的口腔护理在文献中极少被提及，从而导致非机械通气患者口腔护理的评估工具、方式、溶液、用具、频次及记录在各个机构间都存在不同；同时，由于目前没有相关统一的针对非机械通气患者口腔护理的方案和指南，致使临床一线的工作者缺乏对非机械通气患者口腔护理的认知。因此，在接下来的工作中，相关机构应统一规范非机械通气患者口腔护理方案、改善口腔护理设备、完善口腔护理记录、强化口腔护理培训和教育，以促进患者舒适，减少相关医院感染，减轻医疗财政负担。