农村基本公共卫生服务供给问题及其对策研究——以桂南J县为例

毛艺洁

（广西师范大学政治与公共管理学院，广西 南宁 530007）

健康疾病与生命安全是公共管理活动中的首要问题。基层医疗卫生机构是国家医疗卫生体系的重要基石，是保障居民健康需求的首要环节[1]。但公共政策调整、社会关系更迭和城乡体制分割却给农村基本公共卫生服务体系和健康中国目标建设带来巨大压力和挑战。十九大提出乡村振兴发展战略，其中明确提出到2035年实现城乡基本公共服务均等化目标。2020年，习近平总书记在医疗专家学者座谈会上强调，只有构建起强大的公共卫生体系，健全预警响应机制，全面提升防控和救治能力，织密防护网、筑牢筑实隔离墙，才能切实为维护人民健康提供有力保障[2]。因此构建强大的公共卫生体系既是推动健康中国建设的核心内容，也是实现乡村振兴目标的应有之义。

农村基本公共卫生服务问题一直属于学界热点与重点，特别是在抗击新冠肺炎疫情背景下，重新审视农村基本公共卫生服务体系，事关疫情治理“最后一公里”问题。就“公共卫生”概念而言，早在1920年，温思络就做出了经典定义，他认为，公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学和艺术。就农村基本公共卫生服务的功能性而言，易红梅认为农村医疗卫生体系的职能当中，公共卫生职能的作用最为关键，然而在医疗机构的日常业务开展过程当中，绝大多数的重点项目都集中在医疗服务层面，忽视了对公共卫生服务的完善和提升[3]。当然，农村公共卫生服务在实践中也出现了一定的问题。崔志红认为，中西部地区农村医疗卫生存在可及性差异、地区发展不均衡差异以及村级卫生服务供需不平衡问题。[4]陈昌盛等认为，农村基本公共卫生服务的均等化差异问题的解决应该坚持平等自由的原则，公共卫生服务的提供在群体间可以存在差异，但这种差异必须有助于社会最弱势群体状况的改善[5]。

1 农村公共卫生服务现状

1.1 J县公共卫生基本情况

J县地处广西壮族自治区西部，下辖9个乡镇，截至2021年，全县总人口295700人。J县县域范围内有3家县级医院，县人民医院、县中医院和县妇幼保健院，上述医院医疗服务能力达到二级医院基本标准。在J县，每个乡镇有1所标准化卫生院，每个行政村有1所标准化卫生室，全县建设有9个乡镇卫生院，138个行政村卫生室。自2018年起，J县签约26名医学本科和25名医学专科农村订单定向医学生，已送读村卫生室订单定向培养医学生34人。2019年J县面向全国招聘全科医生5名，充实到基层医疗机构工作，以缓解基层人才紧缺问题。2019年，J县已签约了33名医学专科农村订单定向医学生，已送读村卫生室订单定向培养医学生40人。

1.2 J县基本公共卫生服务落实情况

为贯彻落实习近平总讲话精神和李克强指示要求，在各级政府的帮助下，J县各村的医疗卫生供给服务较之前得到很大提升。从县级医院到村卫生事务所，上级卫建部门要求医疗大卫定期开展公益的疾病预防宣传，对于比较常见的疾病制作宣传海报在大厅陈列，建立线上医疗卫生数字平台，建立农村居民健康档案的同时整合区域医疗卫生资源，加强与县级以上医院的信息互联互通。2019年，J县卫生健康局挂牌成立，J县与市医学院附属医院组建成紧密型医联体，对县域村域医疗卫生体系提供技术支持、帮扶关系，J县公共卫生水平显著提升。但由于资金投入供给不均与资金供给总量不足，县财政投入资金大部分集中县级医疗卫生服务体系，乡、村一级的医疗卫生服务组织投入相对较少。由于J县人均公共卫生服务预算较低，不少贫困村中卫生室的公共卫生服务供给不足，村民的公共卫生服务需求难以满足。

2 J县基本公共卫生服务存在的问题

J县自开展公共卫生服务以来，J县政府一直在积极加强对公共卫生服务体系的建设，并集中在资金投入、数字平台建立以及人员梯度建设等方面。在当前常态化抗击新冠疫情的公共卫生事件中，J县相对完善的公共卫生服务体系也为疫情防控常态化发挥了兜底作用。但由于J县作为经济发展落后的贫困县，J县的公共卫生服务体系起步晚、底子差，在针对发展过程中存在的问题缺乏解决经验，导致J县的农村基本公共卫生服务水平发展缓慢，限制了它们在农村公共卫生服务中发挥应有的作用。

2.1 农村基本公共卫生发展资金不足、分布不均

1980年后，公共卫生服务的统收统支模式变更为央地逐级包干制，中央政府在解决一部分资金问题时，地方需要负担更多的财政投入。但农村公共卫生服务具有前期资金投入大，投资收益率低以及投资收益回复慢等特征，地方政府在有限财政资金的约束下很难投入大量资金进入农村公共卫生服务领域。而对于财政资源本身就不充足，地域经济发展不平衡的J县就更是如此，J县农村地区基本公共卫生服务很难获得充分资金投入并获得发展。通过查看J县卫生统计数据年鉴表， J县农村公共卫生费用在卫生总费用中的比例不断缓慢下降，由2018年的9%下降到2020年的7%。在公共卫生服务资金总量和卫生服务体系二元结构约束下，J县财政支出更加偏向于集中县城主干医院，县城卫生领域资金支出总量及人均卫生支出均大幅高于乡村领域。共和国肇造，受单位制路径依赖约束，我国长期处于经济社会发展的二元结构中。在这样的公共服务分配格局中，政府对公共产品和服务的供给呈现出明显的城市偏好。另外由于农民缺少表达自我需求的正式、非正式组织，导致农民无法通过合适的渠道表达自己的公共卫生服务需求，进一步降低了农民表达自己公共卫生服务需求的意愿。

2.2 J县基本公共卫生服务人才缺乏、结构不合理

发展农村公共卫生服务除了重视基础医疗设施、专业设备建设外，专业的医护人员建设与培养也应该增加政府注意力。当前，农村基本公共卫生服务中的人才问题是制约农村公共卫生服务体系发展的瓶颈问题之一。第一，高学历人才“难引进”。农村地区由于经济条件差，交通不方便，工资收入低等原因，很难吸引具有专业知识的高学历人才充实到乡、村卫生院和卫生所。第二，高学历人才“难留住”。在三支一扶的政策号召下，部分青年人才选择到乡镇村卫生站所进行工作，但他们大多选择继续考试深造，将乡村卫生站所的工作作为“过渡”，一旦获得跳槽机会或深造机会就会离开乡村地区。上面两个问题的直接后果就是乡村医生队伍年龄断层、技术断层严重，存在严重的老年化问题，“厉害的留不住，留住的不厉害”。根据2019中国统计年鉴数据，在我国卫生从业人员总数逐年增长的背景下，农村卫生从业人员呈逐年减少的态势，由此可见农村公共卫生从业人员缺口不容乐观。

3 J县基本公共卫生发展的对策研究

3.1 加大政府财政资金投入力度

针对我国财政资金投入不均衡（东西部不平衡与城乡间不平衡）影响农村基本公共卫生服务发展的问题，中央财政资金应该通过专项转移支付的方式向贫困地区、农村地区、中西部地区倾斜，以项目制的形式对上述地区重点补贴，弥补农村地区基本公共卫生服务资金短缺问题，解决卫生服务体系建设和人员工资待遇问题。同时，地方政府也应该以专项转移支付的方式向农村地区投资公共服务资金。虽然财政资金有限是制约政府财政资金投入对原因之一，但是在推进城乡一体化，推进乡村振兴，推动健康中国建设的目标下，农村地区基本公共卫生服务是“最后一公里”问题，是重点关注地区。农村地区问题不解决，上述目标就难以实现。当然，在加强政府财政资金投入力度的同时，也需要鼓励农村地区卫生服务组织自身的造血能力，多方面吸引资金投入，可以以社会资金投入，村集体资金投入等方式增加农村地区基本公共卫生服务体系发展的资金瓶颈问题。

3.2 加强农村公共卫生服务体系人才梯度建设

针对农村公共卫生服务从业人员短缺与结构不合理问题，各级政府部门应该增加对乡村地区医疗人才的培训力度，以定期培训的方式让农村医务工作者到县级、市级、省级医疗机构中进行学习深造，提高他们对专业知识和技术技能，给他们营造技能提升的机会。同时，也扩大城乡间、城市间医务工作者的合理流动，以“医生下乡”的方式向农村地区定期输送具有高技能的医务工作者，实现以点带面的效果，带动农村地区医务工作者人力资源知识技能的提升。当然，对于那些愿意到农村地区的青年医务工作者，在满足一定服务年限的基础上，对其升学、转岗进行一定程度的照顾也是应当的，可以赋予其向城市医疗机构流动的机会，提高其工作积极性，也吸引高素质人才到农村地区去。