一例舌根恶性肿瘤行前臂皮瓣修复术后血管危象患者的护理

沈春燕 方水萍 郦美玲

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州310003）

舌癌是口腔科常见的恶性肿瘤，发病率约占所有口腔恶性肿瘤的30%～50%[1]。舌癌根治术使组织大面积缺失，影响患者的语言、咀嚼、吞咽等功能，严重影响患者的生活质量[2]。修复口腔颌面部缺损不仅使外观达到满意效果，同时恢复其有效的生理功能。前臂游离皮瓣血管丰富，抗感染能力强，在口腔涎液环境中能顺利存活，而且皮瓣较薄，可折叠和塑形满足修复不规则舌组织缺损的需要，是舌癌根治术后行舌再造的理想组织瓣[3]。本院口腔颌面外科1例舌根恶性肿瘤患者在行前臂皮瓣修复术后76小时发生血管危象。紧急行血管危象探查和气管切开术，最终解除窒息，皮瓣存活，顺利出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男，52岁，有高血压、鼻咽癌史。10年前因鼻咽癌行放疗。本次住院手术前本院化疗科予新辅助化疗2次。2019年11月26日因舌根部进食疼痛3月余，门诊以“舌根恶性肿瘤”收入院。入院第2天在全麻下行“舌根部恶性肿物扩大切除术+左侧扁桃体摘除术+左颈淋巴结清扫术（单侧）+前臂皮瓣修复术”。术后第2天由监护室转回病房，术后第3天留置胃管，术后第4天（术后76小时）发现患者左舌根皮瓣色泽偏紫，质地偏硬，张力较高，口腔内左侧皮瓣与舌体吻合处持续少量新鲜渗血，左颌颈部伤口质地略偏硬。同时患者咳嗽明显，咳痰费力，端坐位休息等。紧急行“血管危象探查术+气管切开术”。术中拆除颈部及口腔内皮瓣及舌体缝合处缝线，可见术区内血凝块及少量新鲜渗血。前臂皮瓣动静脉吻合口附近勒血试验阳性。清除口腔内及颈部伤口血凝块，发现皮瓣后方、左侧扁桃体窝附近软组织渗血明显。充分缝扎止血后，检查术区渗血情况明显好转，再次行勒血试验阳性。术区以5%聚维酮碘洗剂彻底冲洗后，置引流管2根，分层缝合。术中查血常规示血红蛋白80 g/L。输A型红细胞4 u，手术顺利，结束后转监护室继续观察治疗。血管危象探查术后第1天下午转回病房，术后第8天拔除伤口引流管，第10天拔除金属气管套管，术后第15天患者病情稳定，伤口愈合良好出院。

2 护理

2.1 紧急处理 早期识别血管危象及窒息的前兆。夜班护士发现本例患者皮瓣色泽偏紫，质地偏硬，张力较高，口腔内左侧皮瓣与舌体吻合处持续少量新鲜渗血，左颌颈部伤口质地略偏硬，判断患者发生血管危象，立即报告值班医生，予拆除口腔内左侧皮瓣与舌体吻合处缝线2针，1秒可见鲜血流出，协助医生吸出患者口腔内血性分泌物。随后患者咳嗽明显，坐位呼吸，值班医生立即予拔除患者鼻胃管，缓解咽喉部不适症状。患者随时有窒息的危险，夜班护士配合医生完善术前准备，紧急行血管危象探查术+气管切开术。

2.2 严密观察病情变化 密切监测患者生命体征，尤其是血压、血氧饱和度等。高血压会使血管破裂，影响伤口愈合，增加出血风险。予抬高床头，头偏向右侧，保持呼吸道通畅，及时吸出口内分泌物，维持静脉补液，床边备气切包、呼吸皮囊。

2.3 心理护理 本例患者术后出现血管危象且有窒息的前兆，家属对于短时间的病情加重无法理解。此时为赢得黄金抢救时间，与患者家属及时的沟通变得尤为重要。向患者家属做好解释，告知即将采取的手术方法及配合要点，取得家属的理解和配合。本例患者整个急救和手术过程有条不紊，经心理护理后患者及家属情绪稳定，配合良好。

2.4 血管探查术+气管切开术后的护理

2.4.1 气管切开护理 保持呼吸道通畅，每4小时检查套管位置、固定情况、周围皮肤状况及测气囊压力，每日更换气切面罩。遵医嘱予博利康尼每日2次气道湿化。术后第7天配合医生改为金属气管套管，遵医嘱予堵管，使用20 mL针筒胶塞作为堵管材料，既保证无菌，堵管效果也非常理想。术后第10天拔除金属气管套管，气管切开处凡士林填塞，纱布保护，每日换药。

2.4.2 皮瓣观察 该患者皮瓣的位置位于左舌根、舌腭弓部。术后舌体肿胀、活动受限等增加了患者皮瓣观察的难度。室温控制在25℃，湿度50%～55%，头部保持正中偏右。观察皮瓣的颜色、质地、张力、毛细血管充盈时间、皮肤肿胀、皮肤温度、针刺试验等方面。血运正常状态下皮肤颜色接近正常红润颜色，毛细血管充盈时间保持1～2秒,皮肤张力适中[4]。针刺试验：根据针刺出血反应判断皮瓣的血运情况[5]。如皮瓣颜色紫红色，毛细血管反应加快，皮肤张力增加，若经针刺放出血色由暗红至鲜红，可能出现静脉血管危象。本例患者血管探查术后第1天发现皮瓣部分略瘀紫，予针刺试验，1秒可见鲜血流出，5天后皮瓣颜色转为淡粉。

2.4.3 伤口护理 密切观察患者口腔内渗血情况，尤其是皮瓣缝合处。颈部负压引流有减轻局部肿胀、促进伤口愈合的作用。要防止引流管扭曲、返流、漏气及脱落。保持有效的负压引流。嘱患者避免用力咳嗽、打喷嚏、排便等增加腹内压动作，防止伤口渗血。该患者未出现伤口出血、引流不畅等情况，伤口恢复良好。

2.4.4 皮瓣供区护理 前臂皮瓣供区留下的软组织缺损采用游离植皮覆盖。碘仿纱包缝合加压包扎可以使移植的皮瓣和深层组织紧密结合，有利于皮瓣的存活。该患者前臂皮瓣移植术后左手掌肿胀明显，保证绷带加压包扎松紧适宜，予抬高15°，促进静脉回流，减轻肿胀。向患者宣教除拇指外四指握拳活动，2周内拇指避免活动，以免影响供区植皮的成活。患者术后14天拆除碘仿纱包的缝合线，观察游离皮瓣的存活情况，左手掌肿胀明显较前好转。

2.4.5 用药护理 患者既往吸烟20余年。吸烟史不仅是血栓前状态、动脉粥样硬化的独立危险因素，还可进一步增加血栓前状态，诱发血栓形成[6]。皮瓣移植后吻合的血管容易形成血栓，故术后不能使用止血药而要使用血管扩张剂。遵医嘱给予右旋糖酐40氨基酸注射液改善微循环，扩充血容量，防止血栓形成，罂粟碱防止血管痉挛。充分了解药物之间的相互作用及不良反应，观察疗效，遵医嘱维持用药1周。

2.4.6 营养护理 患者口咽部左侧舌根、舌腭弓部、左侧扁桃体同期手术，留置胃管后患者容易出现咽喉部不适感等症状。遵医嘱予禁食，予脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）静脉营养治疗。患者金属气管套管堵管后开始进食温凉流质饮食，糊状液体最佳，观察患者有无咳嗽症状。监测患者血常规、肝肾功能，血脂、血糖及电解质，关注患者血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积及白蛋白结果。该患者相关指标无异常，自主进食后无不适表现。

2.4.7 预防深静脉 血 栓 （Deep venous thrombosis，DVT） 该患者静脉血栓栓塞症评分5分，属于高风险，但患者属于高风险出血患者，手术复杂，游离皮瓣重建手术，手术创面大，不宜使用药物预防，因此以基础预防和物理预防为主。基础预防措施为加强观察，评估有无下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温升高和肤色加深等DVT的表现。测量肢体周径，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5 cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。监测凝血功能、血常规、D-二聚体、多普勒血管超声等检查结果。补充足够的液体，避免剧烈咳嗽等增加腹压的动作。指导患者踝泵运动每天3次，每次10～15分钟。遵医嘱双下肢抗血栓压力袜保护，每24小时休息30分钟，检查患者腿部皮肤及趾端血供情况。患者未发生DVT。

3 小结

随着游离皮瓣移植术的广泛应用，一些意外难以避免，游离皮瓣移植术后最危险的并发症是发生血管危象[7]。对前臂皮瓣修复术后血管危象的尽早干预，立即启动应急预案，密切观察患者病情，做好心理护理，做好血管探查术+气管切开术后的护理，提高患者皮瓣存活率，解除了窒息症状，促进患者康复出院。