准分子激光冠状动脉斑块消融术治疗复杂冠状动脉病变患者的围手术期护理

王静

（天津市胸科医院，天津300222）

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床上进行冠状动脉血管重建、治疗冠心病的常用方法之一。近年来，随着介入技术和器械的发展，冠状动脉介入治疗涉及更多的复杂高危患者[1]。准分子激光冠状动脉斑块消融术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）为 新一代冠脉内介入治疗技术，是PCI辅助治疗的方法之一。通过高频紫外光脉冲的光化学作用，光热作用产热和光机械作用产生动能，冠脉内斑块可被分解为水、气体和直径小于10 um的微小颗粒。发生远段栓塞及无复流的风险极低[2]。对于支架内再狭窄，静脉桥血管病变及钙化病变的治疗意义重大。虽然激光消融的时间不超过10分钟，但因该手术应用于处理复杂的冠状动脉病变，术中需行光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography，OCT)检查等原因，使得总手术时间长，操作复杂。我院于2019年3至8月，成功完成了8例ELCA治疗复杂冠状动脉病变的手术治疗，现将围手术期护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料8例患者中男6例，女2例，年龄56～79岁。准分子激光冠状动脉斑块消融术辅助下行CAG+PTCA术2例，行CAG+PTCA支架术6例。其中支架内再狭窄3例，静脉桥血管病变5例。本组8例患者均一次手术成功，康复出院，平均住院天数（6.21±2.53）天，无手术相关并发症发生。

1.2 手术方法 患者取平卧位，双侧腹股沟区碘伏消毒，铺无菌巾。1%利多卡因局麻穿刺部位皮肤及皮下组织，于右侧腹股沟韧带下2 cm股动脉搏动最强处行股动脉穿刺，成功后保留7F动脉鞘管。选择合适的造影导管送至左右冠状动脉开口，多体位投照，完成冠状动脉造影检查。行OCT检查评价血管内斑块结构、成分及稳定性。导管腔内肝素化，沿导丝送入准分子激光导管，对病变部位行激光消融术。接近靶病变部位时，设定能量。初始能量密度设定为30～40 mJ/mm2，初始脉冲频率为30 Hz，最大能量密度不超过80 mJ/mm2，最大脉冲频率为80 Hz。消融过程中保证冠状动脉内快速滴注生理盐水对激光导管进行冷却。消融后复查造影显示狭窄缓解。根据患者造影显示，行PTCA术或PTCA支架术。再次复查OCT观察效果，评价斑块是否得到减容，有无冠状动脉损伤等并发症，术毕撤除导管，予STARCLOSE缝合穿刺部位血管并加压包扎。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 全面评估患者基本情况 术前详细询问患者过敏史、受伤史、疾病史等一般资料。评估患者是否存在碘过敏，以及近期有无出血、外伤、严重感染等。详细了解患者既往病史、查看实验室检查结果并评估患者的配合程度。本组7例患者合并高血压，其中3例为高血压2级，4例为高血压3级。遵医嘱给予口服降压药物，并嘱患者戒烟限酒，低盐饮食，保持情绪放松。患者术前血压维持在117～134/72～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），符合手术的指征。1例患者合并糖尿病，经口服阿卡波糖及合理的饮食运动指导后，空腹血糖维持在5.3～6.5 mmol/L，餐后2小时血糖维持在9.3～11.4 mmol/L，符合手术的指征。

2.1.2 加强心理护理 由于准分子激光冠状动脉斑块消融术目前国内应用较少，治疗经验不足，加之手术时间长，操作复杂，术前患者出现焦虑、恐惧以及紧张等心理。主要担心手术效果，担忧手术出现意外。术前医护人员告知患者及家属手术的必要性以及安全性、手术过程及注意事项等。提前告知患者进入导管室后的相关操作、手术大致需要的时间，以及手术过程中可能会出现机器噪音，属正常现象，不必担心。介绍此类手术成功案例，增强其治疗信心。患者焦虑、恐惧以及紧张等心理状态得到缓解。

2.1.3 完善各项术前检查及术前准备 完善各项术前检查及血化验，口服氯吡格雷、阿司匹林等抗凝药物。术前严密监测患者生命体征，遵医嘱给予吸氧治疗，建立静脉通路，肾功能不全者术前给予水化治疗。术前24 h对双侧腹股沟及会阴部进行备皮。术前排空膀胱，更换病号服，左手佩戴手腕带，活动义齿及首饰取下交由家属保管。

2.2 术中护理

2.2.1 密切监测生命体征并关注患者主诉 协助患者平卧于手术台上，连接心电监护仪，术中快速准确传递用物及器械，紧密配合，严格执行无菌操作。密切观察患者生命体征、意识及面色变化，注意患者主诉，发现异常及时通知医生。全程评估患者心理状态，术中3例患者出现紧张、焦虑情绪，通过及时有效的沟通患者情绪得到缓解。术中1例患者出现低血压，血压85/52 mmHg，立即给予生理盐水100 mL+多巴胺40 mg静脉点滴后血压恢复至102/68 mmHg。

2.2.2 围手术期抗血小板及抗凝处理 准分子激光冠状动脉斑块消融术与常规PCI相比，操作时间长，手术难度大，各种导管、导丝进入血管内，易激发血小板聚集，形成血栓，堵塞冠状动脉或栓子脱落堵塞脑血管等[3]。因此，预防术中急性血栓形成十分重要。患者入院后遵医嘱每天口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg。术前1天给予负荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg顿服。术中应用肝素及替罗非班等抗凝药物，监测激活全血凝固时间，维持在250～350 s。术毕穿刺点使用缝合器缝合并给予弹力绷带加压包扎，延长术侧肢体制动时间。本组8例患者均未出现术中急性血栓形成及出血症状。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 本组8例患者术后均转入CCU病房。立即给予心电监护，密切监测患者心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征变化。并置入Swan-Ganz导管监测患者血流动力学情况。由于准分子激光冠状动脉斑块消融术不同于常规PCI，其导管的机械刺激可导致血管内膜增厚或水肿，进而发生慢血流或无血流。患者易出现胸痛、胸闷等症状[3]。因此需注意观察患者有无胸痛、胸闷等症状，如有异常及时报告医生，并给予对症处理。严密观察患者尿量，以防造影剂肾病的发生。本组患者术后生命体征平稳，未出现胸痛、胸闷、心悸等症状，尿量正常。

2.3.2 伤口护理 本组8例患者均经右侧股动脉穿刺，伤口使用缝合器缝合并用弹力绷带加压包扎。术后股动脉穿刺部位给予沙袋压迫6 h。密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，术侧肢体皮温、皮色及足背动脉搏动情况，如有异常可适当放松加压包扎。嘱患者绝对卧床24 h，限制术侧肢体活动，避免屈曲。术后72 h不可剧烈运动，以免发生迟发性出血及血肿。本组8例患者动脉穿刺处均无血肿，足背动脉搏动良好。

2.3.3 血流动力学监测与Swan-Ganz导管的护理 应用Swan-Ganz导管可直接在床旁进行血流动力学监测。对于指导治疗方案、评估患者治疗效果具有重要意义。本组共6例患者术后置入Swan-Ganz导管监测患者血流动力学情况。导管置入体内长度一般为45～55 cm[4]，为防止导管移位，确定置入位置正确后采用局部缝合并妥善固定，并建立记录表。每班严格评估置入深度是否发生变化，发现异常及时报告医生。为防止导管阻塞，使用250 mL生理盐水+2000 IU肝素钙加压冲管。并每2 h冲管，每次冲管量为3～5 mL。留置导管期间密切观察穿刺点有无渗血、血肿。伤口敷料如有污染及时更换，保持穿刺点伤口清洁干燥。保证Swan-Ganz导管与压力传感器各环节的连接紧密，严防气泡进入导管，保持压力传感器与患者右心房在同一水平，改变体位时需重新调零，以保证测量参数的准确性。导管留置时间为48～72 h，如超过72 h评估患者仍需监测血流动力学情况，需重新置管。拔除导管时密切监测患者生命体征，拔管后指压止血30 min，观察穿刺点无出血及血肿后给予伤口敷贴保护。本组患者Swan-Ganz导管留置时间未超过72 h，无需重新置管。

2.3.4 并发症的观察及护理

2.3.4.1 心包填塞 心包填塞是准分子激光冠状动脉斑块消融术最严重的并发症。可能会发生在手术中，也可能发生在手术后[5]。护士应重点关注患者主诉，高度警惕有无呼吸困难、烦躁、意识模糊、血压下降、出虚汗、心率由慢变快等心包填塞症状，做到早识别、早判断、早处理。一旦出现心包填塞，应立即配合医生进行心包穿刺。本组8例患者均未发生心包填塞。

2.3.4.2 造影剂肾病 由于准分子激光冠状动脉斑块消融术手术时间较长，造影剂用量较大，加之本组8例患者存在高血压、糖尿病以及肾功能不全等危险因素，应警惕发生造影剂肾病的可能性。术前遵医嘱给予水化治疗，术后指导患者6～8 h饮水1500～2000 mL，72 h内禁食高蛋白食物。对于肾功能不全的患者给予流质、半流质饮食为主的优质低蛋白饮食，以促进造影剂的排出，减少对肾脏的毒副作用。注意观察尿量，尿量维持在80 mL/h以上。本组8例患者均未发生造影剂肾病。

2.3.4.3 迷走神经反射 拔除动脉鞘管压迫止血5～10 min是迷走神经反射最常发生的时刻[6]。主要由于精神紧张、局部疼痛刺激、导管的刺激、过度压迫和牵拉、血容量不足等原因引起[7]。护士应对患者进行心理干预，减轻患者的紧张、焦虑心理，使其具备良好的应对能力。术后给予心电监护，密切观察患者生命体征及病情变化，保持静脉通路通畅。若患者出现大汗、面色苍白、恶心呕吐、视力减弱、血压降低至90／60 mmHg以下、心率降低至50次/分以下，应警惕患者出现迷走神经反射。本组8例患者均未发生迷走神经反射。

2.3.5 出院指导 向患者说明“支架植入”并非一劳永逸，只是起到疏通的作用，仍需坚持抗凝治疗及服用调脂类药物，积极控制高血压、糖尿病等导致PCI术后再狭窄的危险因素。指导患者及家属如何观察有无出血倾向，避免情绪激动，规律锻炼，注意劳逸结合，戒烟限酒，发放随访手册，并注明复查时间。

3 小结

准分子激光冠状动脉斑块消融术对于支架内再狭窄，静脉桥血管病变及钙化病变的治疗意义重大，其有效性和安全性已得到临床验证。本组8例患者经过全面的术前评估，完善的术前检查及术前准备，周密的术中观察及精心的术后护理，均病情好转出院，无急性并发症，保证了手术的成功，提高了手术安全性。