中华护理学会成人肠造口护理团体标准要点解读及思考

孟晓红，徐洪莲

（1.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；2.海军军医大学第一附属医院，上海 200433）

肠造口不仅是医学问题也是社会问题。美国每年新增造口患者达10万，我国肠造口患者人数也已超过100万，并同样以每年新增约10万例的速度递增［1-2］。近年来，随着造口、伤口、失禁专科护理在国内的开展和进一步拓展，专科理念和技术得到不断更新，肠造口患者的同质化管理需求也日趋凸显。在此背景下，中华护理学会团体标准委员会组织北京、上海、广州等多地有关专家共同撰写了《成人肠造口护理标准》［3］，从术前护理、术后评估、造口用品的选择、造口及周围皮肤并发症护理等方面，为临床护理人员尤其是非造口专科的护士提供了较好的临床实践管理依据，对减少造口及周围皮肤并发症的发生、提高患者的生活质量起到积极促进作用。

1 标准制定的背景及意义

高质量的造口管理是提高患者术后生活质量、改善其生命结局的重要保障。2001年广州第一所国际造口治疗师学校的成立开启了我国造口、伤口、失禁专科护理的高速发展之路。但随着各地专科护理的发展，标准化、同质化造口护理需求也日益凸显。近年来，很多学者都开展了造口专科敏感指标构建的相关研究，旨在通过相关专家共识提高造口管理的有效性。但由于相关文件内容多、来源广，临床护理人员在具体操作时缺乏统一规范。且部分医院的造口护理及管理工作并非由造口专科护士承担，更加需要有可供参考的标准文件以指导具体实践。美国伤口造口失禁协会（Wound Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）于2018年1月发布的成人粪便或尿路造口管理临床指南［4］对造口的结构、术前教育、造口位置标记、造口用品的选择、术后教育及管理、随访等问题进行了详细阐述。鉴于我国造口护理发展的现状，迫切需要制定符合我国国情、适用于各级各类医疗机构护理人员的造口护理标准。中华护理学会于2018年9月启动了团体标准研制的相关工作，伤口、造口、失禁护理专业委员会历时8个多月，在借鉴国内外相关指南的基础上，通过专家共识和同行评议形成 《成人肠造口护理标准》［3］并于2019年11月正式发布。该标准构建方法科学、内容清晰实用，涵盖了成人肠造口患者护理服务的全过程，旨在为各级各类医疗机构护理人员实施标准化的成人肠造口护理提供指导依据。

2 标准概述及特点

《成人肠造口护理标准》（以下简称为“标准”）的呈现格式参考GB/T 1《标准化工作导则》及GB/T 20000《标准化工作指南》，包括范围、术语和定义、基本要求、各级条款、规范性附录。具体内容围绕术前护理及术后护理展开，并采用“应、宜、可”对相关措施内容进行分层、分级描述。术前护理部分包括心理支持和造口定位，术后护理部分涉及造口评估、心理支持、造口护理用品的选择与使用、结肠造口灌洗、造口及周围皮肤并发症的观察与护理、患者教育6个部分。纵观该标准，体现了以下几方面的特点。①普适性。标准的内容兼顾各级临床护理人员需求，旨在形成普适性的参考标准而非推荐指南，对有争议或歧义的内容经过多轮专家论证后形成统一意见，可直接用于临床实践。其内容既适用于专科病房又适用于普通病房，有助于推进造口护理的同质化。②实用性。标准的内容简明扼要，旨在方便护理人员参考使用；且对于相关操作的描述清晰具体，可有效指导临床护理人员处理造口相关问题。③创新性。标准的编写体现了编者多元化、操作技术流程化、强调多学科团队共同管理等特色。标准写作组成员涉及来自医疗机构及高等院校的17名医疗、护理及循证专家，在大量文献研究和专家意见征询的基础上几经修改，并以表格或流程图的形式直观呈现了造口评估项目及内容、造口袋更换流程等关键内容。

3 标准中需关注的几个重要问题

3.1 造口术前定位标准的基本要求部分指出，宜在术前1 d为患者进行造口定位；具体规范性操作中也明确了不同情况下造口定位的方法。这与美国WOCN指南［4］、意大利肠造口指南［5］、中国肠造 口护理指导意见［6］中关于造口定位的阐述一致。国内外不少中高质量研究已证实，造口术后60%以上的并发症与造口位置有关［7-9］。因此，无论是择期手术还是急诊手术，都应重视术前造口定位，以降低术后并发症发生率、提高患者生活质量。标准简述了造口定位时需考虑的主要影响因素，包括：患者局部皮肤情况、体质指数、拟行造口数、体位等。此外，造口位置的选择应尽可能方便患者的日常生活和工作。如坐轮椅的患者尤其需要考虑其坐位时腹壁的情况，有宗教信仰者需考虑相关文化背景等。在临床中，由于地域及医护理念的差异、造口专科护士缺乏等因素，造口定位尚不能做到推广和普及。

3.2 合理选择造口护理用品肠造口用品主要包括一件式造口袋、二件式造口袋和造口附件。不同的造口袋及附件有其不同的适用范围。正确合理选择造口护理用品可以更好地保护造口及周围皮肤，降低造口及周围皮肤并发症发生率。因此，帮助患者找到适合其造口、皮肤、体型的造口袋可以有效保护造口及局部皮肤，使造口袋达到预期使用时间，进而促进患者术后康复［10］。2018年，欧洲9个国家的15名专家就凸面造口用品的使用达成首个国际共识，内容涉及凸面产品特征、患者评估、适应证和结局4个方面，共26项共识［11］，为医护人员针对患者情况选择合适的造口用品提供了一定依据。标准指出，应根据术后不同时期、排泄物情况，以及患者的视力、手部灵活性及腹部形态等选择合适的造口护理用品。具体护理工作中需结合患者的需求、造口开口最低黏膜高度、周围皮肤等情况综合考虑，必要时使用造口附件以提高造口的密封性，减少由于粪便渗漏等导致的频繁更换造口袋，降低造口相关并发症的发生率，改善患者术后生活质量。

3.3 造口及周围皮肤并发症管理相关文献报道显示，肠造口术后1年内，造口相关并发症发生率为21%~70%［9］。该标准罗列了11个常见造口及周围皮肤并发症的观察及护理要点，包括造口出血、造口水肿、造口缺血/坏死、皮肤黏膜分离、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、造口周围皮肤损伤、造口周围肉芽肿及造口周围毛囊炎。标准也强调了造口及周围皮肤并发症的管理需要临床护士、造口专科护士和医师的共同参与。如发生严重并发症，需根据患者情况进行造口用品、附件、功能性敷料及局部用药的调整，必要时行手术治疗等。标准的制定为临床护士早发现、早干预造口相关并发症提供了有效指导，可避免患者病情进一步恶化。2018年美国WOCN发布的成人粪便或尿路造口管理临床指南的术后管理部分也重点强调了并发症的管理，希望通过最新证据的总结对潜在及现存的造口及周围皮肤并发症实施预防和管理［3］。与WOCN指南相比，本标准有关造口及周围皮肤并发症的相关内容更偏向临床实际处理方法与转诊的指征，对非造口专科护士更具参考意义。

3.4 患者心理及社会支持对于永久性肠造口患者，术后排泄方式永久改变所产生的巨大身心压力，往往会使其社会生活受到较大影响。本标准内容虽然侧重于临床治疗与管理，但是对于患者的心理及社会支持在术前和术后护理中也得到了充分体现。根据生物-心理-社会医学模式，良好的心理状态及社会活动的回归是患者康复的重要组成部分。肠造口患者术后早期容易因担心造口袋渗漏、异味等情况而产生自卑、抑郁甚至病耻感，不愿意参加社会活动，甚至出现社交障碍。这也提醒医护人员在关注患者术后并发症的同时，也需关注其心理状态。

3.5 延续性造口护理标准中虽未明确提及延续性护理的概念，但在患者教育部分所涉及的帮助患者回归正常生活和正常社交的相关指导同样体现了延续性造口管理的内涵。近年来，随着快速康复理念在国内的推广，肠造口患者术后住院时间逐步缩短，临床护理人员也积极开展了各种形式的随访管理，包括电话随访、家庭访视、同伴支持教育，并运用了群组管理模式、协同护理模式、适应护理模式等［12-15］，同时借助信息化、智慧化等方式开展随访，积极帮助患者回归家庭及社会，促进其生活质量提升。目前，肠癌造口患者的管理已纳入慢性疾病管理，得到更多医护人员和社会各界的关注。笔者也从13年的造口专科管理工作中深切体会到延续护理的重要性。患者在术后不同阶段会出现不同的问题和需求，而造口护理门诊及造口志愿者的介入在很大程度上解决了患者的后顾之忧。

4 标准的临床应用及思考

对比国内外现有的造口指南，该版肠造口护理标准因不涉及具体的证据产生过程，未直接纳入有争议的证据或建议，标准中所有实践方法也未标注相应的证据等级。但这也使标准的制定者面临了更大的挑战。他们既要完成前期大量的循证工作，也要确保每条共识内容正确、安全和有效。因此，本标准也更具实际操作指导意义。结合标准的相关内容及临床应用情况，提出以下几点思考。

4.1 评估应贯穿于造口护理的全过程评估是发现问题的第一步。标准将造口评估融入了整个围手术期护理中。术前及术后的心理评估、术后造口评估及并发症护理部分均涉及相关评估，造口评估的项目及内容也以列表形式呈现。该标准虽然未推荐采用造口及周围皮肤评估工具，但可以指导非造口专科护士尽早发现问题并区分问题的严重程度。临床护理人员在评估时可参照标准提及的内容，通过问诊和望诊对患者的心理状态、并发症风险进行初步判断并采取简单有效的处理措施。

4.2 针对造口护理的实施难点进行探索结肠造口灌洗是标准所涉及的操作难度最大的护理实践。结肠造口灌洗对于实施对象、开始时间、操作方法等都有严格的要求，需经专业评估和指导才能实施。且结肠造口灌洗的实施受时间、空间及实施者的知识和经验等因素限制，对患者和护士都有较高要求，一旦操作不当可能造成结肠损伤［16］。国内也有研究者结合临床实际对结肠灌洗装置进行了研制和改进［17-18］，旨在进一步简化操作、方便患者使用、提高患者舒适度。

4.3 将造口护理纳入医院护士培训计划造口护理是一项专业性较强的护理技能，尤其是造口及周围皮肤并发症的观察和治疗，对临床护理人员的专业护理知识和技能有较高要求。对于开展造口护理较少的普通病房，更需要通过相关培训，借助护理会诊、专科护理门诊、信息化平台等一系列措施确保造口护理的同质化实施。各级医院可结合实际，将肠造口护理培训纳入护士培训计划，开展包括新职工在内的分能级进阶培训。国内有研究报道，医院通过组织伤口、造口、失禁专科护士进行肠造口标准化流程培训，使造口患者和护士均有所受益，促进了医院专科护理质量提升［19］。也有学者探索构建了伤口护理的区域同质化联动模式，既提高了普通护士的伤口护理能力，缩小了各级医院专科护理能力的差距，也让更多患者切实获益［20］。造口护理管理也可借鉴以上相关做法。

4.4 借助信息化平台推进造口护理同质化医疗机构可借助信息化系统实现精细化、可视化的造口及周围皮肤并发症管理。医院可利用在线护理文书系统将相关评估内容纳入护理记录，以提高护理人员的专科评估技能，同时可结合图片、在线视频等方式辅助护理人员进行并发症的管理和治疗。参与造口护理会诊者需由具有市级以上伤口、造口、失禁专科护理资质的护士承担，并有能力处理非专科护士无法解决的疑难伤口、造口、失禁问题。伤口或造口专科护理门诊则侧重为出院的造口患者提供专业的延续护理服务。造口专科护士应定期督导和反馈相关措施的落实，并针对临床实施中发现的问题和不足不断改进，以保障标准有计划、有质量地实施推进。

5 小结

近年来，我国造口、伤口、失禁专科护理得到迅速发展，但是现有造口治疗师的数量远不能满足所有造口患者的需求，也很难达到世界造口治疗师协会的相关要求。因此，临床护士的干预显得相当重要。中华护理学会组织编写的《成人肠造口护理标准》为临床护士开展标准化、同质化的肠造口护理提供了依据，对于降低患者术后并发症、改善患者心理状态、提高其生活质量等均有积极促进作用。但该标准主要聚焦成人肠造口护理，并未涉及儿童患者，也未包含泌尿造口护理等问题。期待尽快出台更多针对性的造口护理行业标准，以涵盖更广泛的造口人群，促进临床护理的标准化与同质化，造福更多造口患者。