克罗恩病与罕见的慢性纯红细胞再生障碍性贫血并存1例报道

巫协宁，汪佩文

上海交通大学附属第一人民医院消化科，上海 200080

病例患者，女，65岁，2009年7月突感头晕至晕厥水平，血红蛋白仅44.00 g/L，就诊于上海瑞金医院血液科，骨髓象仅红系异常而粒细胞与巨核细胞系均正常，诊断为慢性纯红细胞再生障碍性贫血，同时发现有胸腺瘤，输血800 ml手术摘除。2个月后开始服用环孢素软胶囊治疗，初始剂量为25 mg/颗，10颗/d，然后缓慢减量至1颗/d时，血红蛋白骤降至50.00 g/L，恢复10颗/d后血红蛋白复升，调整至3颗/d，分50 mg、25 mg 2次口服时，血红蛋白稳定于120.00 g/L水平，此后以此剂量长服。2013年因右下腹痛、发热、恶心在外院行肠镜检查，进至回肠末段有回盲瓣黏膜糜烂及溃疡，盲肠黏膜也有糜烂多发性溃疡及少许假息肉，而升结肠至直肠无异常，被诊断为肠结核，予抗结核治疗2个月无改善而被转来我院IBD门诊，给予三联治疗。因患者年龄较大，泼尼松仅予10 mg，2次/d，硫唑嘌呤50 mg/d和中药CD方，治疗3个月后食欲增进，体质量增加7 kg(39 kg→46 kg)，大便由其小指粗增至其食指粗。2014年贫血也见好转，血红蛋白维持于129.00 g/L，WBC 12.50×109L-1，血小板376×109L-1，复查肠镜见回盲瓣与盲肠所见糜烂及溃疡全部消失，仅余数枚大小0.2～0.4 cm假息肉，表面光滑。病理见黏膜间质有少许淋巴细胞与浆细胞，有显著进步。

2015年服用泼尼松15 mg/d时，突有发热(38.6 ℃)、腹泻，WBC增至18.00×109L-1，予左氧氟沙星0.5 g/d连续12 d热退，WBC降至12.90×109L-1，诊断为肠道感染。2016年突有黑便3 d，血红蛋白再次降至50.00 g/L，疑有胃溃疡出血，暂停所有治疗药物改予雷贝拉唑，情况改善后加补铁剂并恢复原有药物治疗。2017年肠镜复查见回盲瓣严重变形，有大量疤痕形成，瓣口狭窄肠镜不能通过，因年事已高不愿手术，至此体质量已增至60 kg。泼尼松减量每至7.5 mg/d时即有疾病复燃，此后泼尼松改10 mg/d情况稳定。至2017年10月突发高烧伴二膝关节酸痛，前臂又出现结节性红斑、右下腹痛而去外院就诊。B超检查示有阑尾肿块，CT示回盲部肠壁增厚，肠系膜间隙有渗出改变，给予左氧氟沙星与甲硝唑静滴2周，体温降至37.6 ℃，WBC由24.00×109L-1减至20.00×109L-1，中性粒细胞92%，因不能排除阑尾炎夹杂被转来我院，体检仍有右下腹痛与轻度肌卫，为求彻底排除阑尾炎而作肛指检查，当食指伸入至患者直肠上端向其右上侧和左上侧指压后未有压痛，可以排除阑尾炎夹杂，确诊为回盲部克罗恩病复发(这一鉴别方法我已使用数十年)。此外，病史中也无上腹或脐腹痛数小时后痛移右下腹的情况。众所周知，阑尾炎常见先有腹痛后有发热，而回盲部克罗恩病急性发作常同时或先有发热后有腹痛。外地或外院转来我院的病例往往有手术与术中阑尾正常的表现，多数病例属于这类情况。确认该患者为回盲部克罗恩病急性发作后将泼尼松加大至10 mg，2次/d。

2018年服用环孢素过程中有血压突然升高至150/90 mmHg的不良反应，给予奥美沙坦20 mg/d后血压降至130/80 mmHg。同时恢复环孢素治疗，后来患者去日本东京探望女儿，3个月不意获得带状疱疹，在其臂部疱疹处外敷日本药2周痊愈，无后遗症，但体质量减轻5 kg。大便仍细，予复方鳖甲软肝片抗肠管纤维化，口服1年未有改善，说明瓣口已有纤维性狭窄。

2019年5月自感胸部不适来我院作胃镜检查，发现舌面有扁平苔藓的自身免疫病并用激素治疗。又见食管下段黏膜有很多小白点有真菌性食管炎，给予氟康唑50 mg，2次/d，口服1周，病变与症状均消失。2019年7月又因发热住外院，外周血清CMV IgM及IgG均阳性，红细胞4.0×1012L-1，血小板193×109L-1，血沉32 mm/h，CRP 5 mg/L，IL-6 1.5 ng/L，情况良好。

讨论克罗恩病为自身免疫病，其本质是自身免疫且合并有慢性炎症[1]，治疗以抑制自身免疫药物泼尼松与硫唑嘌呤为主，我们采用中西医结合治疗，在使用两种西药基础上加有类似抑制效用的中药CD方，这一疗法已使用20年以上，三药合用有相辅相成的功效[2]。纯红细胞再生障碍性贫血是一种罕见的孤立性骨髓单纯红系造血障碍综合征，其粒细胞系与巨核细胞系均未明显累及。它有先天性与获得性两类，病因有原发性与继发性两种，继发性的病因很多，有肿瘤、感染与自身免疫性疾病等[3]，但其发病机制尚未被完全阐明。本例也有自身免疫机制参与，同时还有细胞免疫与体液免疫异常，约5%病例与胸腺瘤有关。临床上常表现为自限性、慢性持续性不同程度贫血，也存在细胞免疫功能减退，易于发生病毒和细菌感染的并发症。患者已服用环孢素软胶囊12年，肾功能检查一直正常。

这3种疾病均与自身免疫有关，相关药物需长期服用或终生服用。为了避免发生感染和增加细胞免疫力，可以服用金水宝胶囊(冬虫夏草菌丝)5颗，2次/d，连续3周为1个疗程，每年服用3～4个疗程。