盆腔炎性疾病六经辨证分型规律探讨及临证应用

何美秀，彭卫东

(1. 四川省遂宁市第一人民医院，四川 遂宁 629000；2. 成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000)

彭卫东是四川省名中医，成都中医药大学硕士生导师，全国第四批老中医药专家杨家林学术经验继承人，四川省中医药管理局第五批学术技术带头人。结合临床提出了“变被动除湿为主动除湿——温阳化气、健脾除湿法治疗盆腔炎性疾病后遗症”以及“将伤寒六经辨证运用于妇科炎症性疾病的治疗”等理念，并运用于临床，取得了显著疗效，为临床治疗盆腔炎性疾病提供了新的思路，现将其治疗经验分条阐述。

1 盆腔炎的病因病机特点

中医古籍无盆腔炎之名，在“热入血室”“带下病”“产后发热”“癥瘕”“不孕”等病症中可散见记载。彭卫东教授认为，盆腔炎起病之初主要为外感湿热之邪，若急性期未能彻底治疗，或患者体质虚弱，或病程迁延，反复不愈，日久正气不足，水液代谢失衡，水失气化，湿邪留驻，故湿邪贯穿疾病的始终。

1.1外感湿热，邪正交争 急性盆腔炎多因经期、产后、流产后或宫腔手术后，血室正开或余血未净，患者摄生不慎、房事不节或不注意个人卫生，导致湿热之邪内侵，发病急骤，邪正交争剧烈，病情较重且传变迅速，若延误治疗或无效治疗会发展为弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克甚至危及生命[1]。其主要发病机制为湿、热、毒交结，与气血相搏，邪正相争，导致发热疼痛，积脓结块，甚至诱发腹膜炎、感染性休克。

1.2湿困阳伤，寒热错杂 盆腔炎性疾病后遗症病情多反复难愈，病机多虚实夹杂、寒热错杂。究其原因，一方面因为被湿邪所困，所谓湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，湿性黏滞，易缠绵难愈；另一方面加之长期使用清热药物，更易耗伤阳气。究其病机，彭卫东教授认为“邪之所凑，其气必虚”，久病多虚，正气虚弱，脾肾阳虚，中下焦水失气化，水饮停聚失温化，久则郁而化热，出现整体偏寒而局部偏热的寒热错杂证，症见形寒肢冷、腰酸、腹痛、纳差、便溏等脾肾阳虚症状，又见外阴瘙痒、白带黄、有异味、下腹坠胀疼痛等湿热为患表现，久病多瘀，故见经血色暗红、夹血块等瘀阻之征。盆腔炎性疾病后遗症特点：①病机特点为寒热错杂，虚实夹杂，邪正胶滞；②涉及多个脏腑，病位复杂，难以判断；③邪正交争，正气已伤，阳气不足；④病已入里，正气不足，湿邪留驻。导致临床辨证时，病性难辨，病位不准，难以准确辨证。

2 从六经辨证审视盆腔炎的病机发展

彭卫东教授认为目前对于急性盆腔炎重症及盆腔炎性疾病反复发作的患者，现有的辨证系统用于治疗有些难度。目前临床上对于急性盆腔炎主要运用抗生素治疗，但由于其致病的病原体种类繁多，且长期应用广谱抗生素易引起机体菌群失调，以及病原体耐药性逐年增高等一系列问题[2]，故而急需一种教人见病知源的辨证方法。

《伤寒论》中尽管六经主要运用于外感病辨证，但是百病均可循六经而治[3-10]。如徐荣斋亦在《重订通俗伤寒论》[11]中言:“病变无常，不出六经之外。《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”《伤寒论》中有关热入血室的条文有四条：分别是第143条、第144条、 第145条、第216条，其详述了仲景对于热入血室的治疗，张景岳《类经附翼》云：“故子宫者……医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室[12]。”热入血室者，由热邪侵及子宫而引起全身症候之病。从现代医学解剖来看，热入血室类似于现代的盆腔炎范畴，所以六经辨证适用于盆腔炎性疾病。

2.1急性期，热入血室，证在三阳 彭卫东教授经多年临床认为，急性盆腔炎以三阳证为主，极少见三阴证，三阳证中以少阳证最常见，亦常出现太阳少阳合病证及少阳阳明合病证；盆腔炎急性期，热入血室，病程短，正气盛，邪正交争，正气抗邪有力，故盆腔炎急性期多见三阳证。少数患者体质虚弱，正气不足，病邪直入三阴，所以急性盆腔炎中可出现三阴证，但所占比例极小。彭卫东教授反复研读《胡希恕伤寒论讲座》，认为疾病的病位不出表、里、半表半里。表证就是病邪集中地反应于皮肤、肌肉、筋骨所组成的体表；里证就是疾病集中地反应在由食管、胃、大小肠所组成的消化管道；半表半里证，就是病邪集中反应于里之外、表之内——胸腹腔间的脏腑[13]。盆腔炎性疾病的病位属于半表半里，考虑到女性盆腔感染主要是通过生殖道黏膜逆行感染所致的特殊途径，以及湿为阴邪，湿性重浊趋下，易伤阳气，易袭阴位，易缠绵难愈的特点，决定了以直中为主，即半表半里证为主。盆腔炎急性期，正气抗邪有力，故急性盆腔炎常见少阳证。半表半里证可向表证发展，亦可向里证发展。急性期正气盛，正盛邪退，出现脉浮，头项强痛而恶寒等表证时，则见太阳少阳合病证；急性期虽正气盛，但邪气亦强盛，正气难以祛除邪气，邪气向里传变，出现胃家实或身热，汗自出，不恶寒反恶热等症状时，则见少阳阳明合病证。

2.2慢性期，正气亏虚，邪入三阴 导师临证多年总结出，盆腔炎性疾病后遗症以厥阴证为主，常见少阴证、太阴证，由于正气虚弱，亦常出现合病，常见太阴少阴合病证、太阴厥阴合病证。盆腔炎反复发作，迁延日久，病程长，患者正气不足，邪正交争，正气抗邪无力，故盆腔炎慢性期仅见三阴证，未见三阳证。盆腔位于半表半里，主要是通过生殖道黏膜逆行感染所致，决定了以直中为主，由于患者正气不足，抗邪无力，故盆腔炎性疾病后遗症以厥阴证最多见。慢性期正气不足，若病邪入侵，表现为下腹疼痛，脉微细，但欲寐等症状，则为少阴证。若病邪直入于里，表现为时常腹痛，纳食不佳，腹胀满，大便不成形，甚至恶心呕吐等症状，则为太阴证。由于盆腔炎性疾病后遗症期迁延不愈，正气难以抗邪，病邪长驱直入，多部位受邪，因此常出现合病证，且以太阴少阴合病证、太阴厥阴合病证多见。

3 盆腔炎六经辨证的临床应用

盆腔炎性疾病的治疗原则为就近祛邪，通过脏腑在人体的开窍来祛除邪气。在表以汗法解之；在里则以温法或下法治之；在半表半里则以和法治之。循经论治，简单易行，重视邪气的不同，重在除湿。

3.1急性盆腔炎的六经辨治 急性盆腔炎以三阳证为主，极少见三阴证，三阳证中以少阳证最常见，亦常出现太阳少阳合病证、少阳阳明合病证[14-15]。急性盆腔炎中三阴证其治法同盆腔炎性疾病后遗症。

3.1.1太阳少阳合病证 ①症候：下腹疼痛，脉浮，恶寒，头项强痛，口苦，口干，头晕，恶心呕吐，胸协苦满，不欲饮食等症状。②舌脉：舌红润，苔薄白，脉浮弦或浮细。③治法：解表和里、清热除湿止痛。④方药：柴胡桂枝汤酌加败酱草、大血藤、茯苓、连翘、蒲公英、薏苡仁等。

3.1.2少阳证 ①症候：下腹疼痛，胸协苦满，不欲饮食，口干，口苦，头晕，恶心呕吐等症状。②舌脉：舌红润，苔薄白，脉弦细。③治法：和解少阳、清热除湿止痛。④方药：小柴胡汤随证加黄柏、薏苡仁、大血藤、蒲公英、厚朴、延胡索等。

3.1.3少阳阳明合病证 ①症候：下腹疼痛，口苦，口干，头晕，恶心呕吐，胸协苦满，不欲饮食，大便干，脘腹硬满，身热，濈然汗出等症状。②舌脉：舌红，苔黄，脉弦大。③治法：和解少阳、内泄热结、除湿止痛。④方药：大柴胡汤，随证加龙胆、大血藤、贯众、败酱草、苍术、薏苡仁、厚朴等。

3.2盆腔炎性疾病后遗症的六经分型 盆腔炎性疾病后遗症以三阴证为主，未见三阳证，常见厥阴证、少阴证、太阴证，因正气虚弱，亦可见太阴少阴合病证、太阴厥阴合病证[14-15]，合病证随证治之。

3.2.1少阴证 ①症候：下腹疼痛或腰骶部胀痛，常在劳累、性交后、月经前后加重，脉微细，但欲寐。②舌脉：舌暗红，苔白滑，脉微细。

3.2.1.1少阴病轻证 ①症候：下腹疼痛或腰骶部胀痛，常在劳累、性交后、月经前后加重，并出现脉微细或脉沉、但欲寐，可伴有小便不利、眩晕等症状，当辨为少阴轻证。②治法：温阳化气、除湿止痛。③方药：苓桂术甘汤，酌加苍术、厚朴、肉豆蔻、薏苡仁、延胡索等以除湿。

3.2.1.2少阴病重证 ①症候：下腹疼痛或腰骶部胀痛，常在劳累、性交后、月经前后加重，并出现小便不利或小便清长，畏寒甚、四肢沉重疼痛，泄泻、眩晕等症状，应为少阴重证。②治法：温阳利水、除湿、活血止痛。③方药：真武汤，酌加用延胡索、路路通、苍术、厚朴、肉豆蔻、薏苡仁、乳香、没药等以除湿、活血止痛。

3.2.2厥阴证 ①症候：下腹疼痛或腰骶部胀痛，常在劳累、性交后、月经前后加重，口渴，心中懊恼，不欲饮食，形寒肢冷，发热或潮热或低热起伏等症状。②舌脉：舌暗红，苔白腻或黄腻，右手关前一分大于左手关前一分，一盛[16]。③治法：寒温并用、除湿、活血止痛。④方药：若见心下痞，满而不痛，恶心呕吐甚，宜半夏泻心汤加减；若见心下痞，腹中雷鸣，完谷不化，下利不止，心烦不得安等症，与甘草泻心汤加减；若见心下痞，干噫食臭，腹中雷鸣下利等症，与生姜泻心汤加减；若见四肢厥冷、饥不欲食、消渴、心中疼热、久利等症，宜乌梅汤加减。上各方，酌加用大血藤、黄柏、牛膝、薏苡仁、苍术、延胡索、乳香、没药等以除湿、活血止痛。

3.2.3太阴证 ①症候：下腹疼痛或腰骶部胀痛，常在劳累、性交后、月经前后加重，脘腹痞满，不欲饮食，大便稀溏等症状。②舌脉：舌淡红，苔白腻，脉弱。③治法：温中回阳、除湿、活血止痛。④方药：四逆辈加减，酌加苍术、厚朴、肉豆蔻、砂仁、草豆蔻、乳香、没药、延胡索等以健脾除湿、活血止痛。

4 验案举隅

患者，女，20岁，未婚，2018年12月10日患者因转移性右下腹疼痛2 d余，急诊于我院外科住院，查体：上腹部、脐周压痛，右下腹麦氏区局限性压痛、反跳痛及明显肌紧张，结肠充气实验阳性，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院急查腹部彩超：右下腹带状低回声(增粗阑尾？)；腹部CT：双侧附件区囊性低密度影及邻近腹盆腔脂肪间隙增高、盆腔少量积液(提示炎性病变可能性大？)；血常规：WBC 11.1×109/L，N%73.4%。于12月10日在全麻下行“腹腔镜探查术+阑尾切除术+肠粘连松解术+双侧输卵管造口引流术+盆腔引流术”，术后予头孢唑肟钠+替硝唑抗感染及补液治疗8 d，患者仍感下腹正中及两侧疼痛，12月17日复查血常规：WBC 12.1×109/L，N%83.1%，遂转入妇产科治疗。诊见：下腹疼痛，口干口苦，头晕，时感恶心，不欲饮食，脘腹硬满，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉弦大。血沉：100 mm/h, CA125 456.6 IU/mL。妇检：外阴已婚型，阴道畅，黏膜充血，分泌物量多，色黄白，有异味，宫颈光滑，举痛(+)；子宫后位、常大、活动可、压痛，右附件区扪及约5 cm×4 cm大小囊性包块、压痛，左附件区饱满、压痛。考虑外科抗炎效果不佳，遂换用甲硝唑+头孢美唑抗感染治疗6 d。

中医诊断：急性盆腔炎-少阳阳明合病证，予大柴胡汤加减，治以和解少阳、内泻热结、除湿止痛。处方：酒大黄5 g、枳实15 g、黄芩15 g、法半夏15 g、白芍20 g、炙甘草20 g、苍术20 g、黄柏15 g、牛膝15 g、薏苡仁30 g、川楝子15 g、延胡索15 g、茯苓30 g、厚朴15 g、陈皮20 g、合欢皮20 g。3剂，水煎服，1剂药煎，3次，熬制600 mL，每次100 mL，每日3次。

服药6 d后(12月24日)，患者自觉下腹疼痛明显减轻。12月25日复查血常规、C反应蛋白正常，体温正常，停用抗生素。12月26日复查彩超：右侧卵巢大小约5.9 cm×4.9 cm，左侧卵巢大小约4.6 cm×6.2 cm，其内实质回声均略高欠均匀，右侧卵巢右侧方查见一大小约3.2 cm×3.8 cm的无回声团，形态不规则，与右卵巢关系密切，其内可见细弱回声充填，左侧卵巢上方查见一大小约2.3 cm×1.6 cm的无回声，与左卵巢关系密切，其内可见细弱回声充填，子宫直肠陷凹探及深约1.1 cm的无回声区。诊见：下腹疼痛、口干口苦减轻，食欲不振，脘腹胀满，大便正常，前方去酒大黄、黄芩，加豆蔻15 g、山楂30 g健脾开胃。同时配合中药封包、中药灌肠治疗，清热利湿、化瘀消积止痛。中药封包处方：大血藤、醋乳香、醋没药、三棱、莪术、蒲公英、苏木、薄荷各60 g，败酱草、丹参、赤芍、苍术、白芷、连翘、冬瓜子、薏苡仁各30 g；用法：上述诸药打成细粉，每次将200 g中药粉加入蒜泥200 g中拌匀后装入布袋，随后放于下腹部外敷，下腹部与药袋之间间隔凡士林纱布1张，每次12 h，每日1次。中药灌肠处方：延胡索60 g，生蒲黄、五灵脂、醋乳香、醋没药、三棱、莪术、苏木、夏枯草、冬瓜子、丹参、赤芍、白芍、薏苡仁、败酱草、白芷各30 g；用法：将中药1剂煎3次，沸后30 min取药，纱布过滤留汁并浓缩成300 mL，每次100 mL，每日1次。

服药8 d后(1月2日)，患者自觉时感下腹隐痛，纳食尚可，1月2日复查彩超：右附件区见范围4.8 cm×2.8 cm的欠均质回声，内见2.9 cm×2.1 cm的无回声，周边见迂曲的管状无回声环绕，长约5.2 cm，左侧附件区见范围约5.1 cm×4.1 cm的欠均质杂乱回声。前方去炙甘草、川楝子、黄柏、白芍，加乳香15 g、没药15 g、五灵脂20 g、生蒲黄20 g、以活血化瘀、消积止痛。同时配合中药封包、中药灌肠如前法，增强化瘀消积止痛之功。1月6日患者月经来潮要求出院，停封包、灌肠，嘱患者继续口服中药，1剂药煎3次，熬制600 mL，每次100 mL，每日3次。1月15日患者月经干净3 d，于自贡市妇幼保健院复查彩超：子宫、附件未见明显异常；CA125正常。随访至今未复发。

[按] 本案患者急性期下腹疼痛明显，症见口干口苦，头晕，时感恶心，不欲饮食，表明病变部位仍未离少阳，同时又见脘腹硬满，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉弦大，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象，故辨为少阳阳明合并证。《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”故予大柴胡汤加减，以和解少阳、内泻热结、除湿止痛。服药6 d后，患者自觉下腹疼痛明显减轻，复查血常规、C反应蛋白正常，体温正常。但盆腔包块仍在，食欲不振，盆腔炎转为慢性期，故前方去酒大黄、黄芩，加豆蔻15 g、山楂30 g健脾开胃，同时配合具有清热利湿、化瘀消积止痛之功的中药封包、中药灌肠，以消除盆腔包块。服药8 d后，患者时感下腹隐痛，纳食尚可，盆腔包块稍缩小，故前方去黄柏、川楝子、炙甘草、白芍，加五灵脂20 g、生蒲黄20 g、乳香15 g、没药15 g加强活血化瘀、消积止痛之功，继续配合中药封包、中药灌肠。经期停用中药封包、中药灌肠，继续口服中药，患者月经干净3 d复查彩超：子宫、附件未见明显异常。方证相应，故收全功。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。