基于三级公立医院绩效考核的医院管理探索——以广州市某医院为例

王 倩 黄 晨 柯 洋 陈梅芬 陈汉威

广州市番禺区中心医院 广东广州 511400

在我国医疗资源供给体系中，三级公立医院占据重要位置。对三级公立医院进行绩效考核既是政府提高治理效率的有力抓手，又能将绩效指标下沉，引导各医院沿着考核方向持续改进。2019年，国家卫生健康委办公厅发布了《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，全面启动对国家三级公立医院绩效考核的工作[1]。政策出台后，各医院十分重视，各自开展工作应对国家考核。本文以广州市某区属三级公立医院为例，梳理新版国家三级公立医院绩效考核方案出台后医院管理理念、管理制度及方法的调整和改进，并从国考绩效指标出发，结合该院做法，总结出可借鉴的医院探索经验。

1 调查分析与研究方法

1.1 新版绩效考核指标解析

本次绩效考核工作密切结合医改政策，指标设计着眼于分级诊疗、医疗质量、服务流程、满意度、费用控制等公立医院综合改革政策[2]。指标体系共分为三个层级，一级指标考核医疗质量、运营效率、持续发展以及满意度评价四个维度；每个一级指标下设2～4个二级指标，二级指标一共有14个方面；三级指标一共有55项，其中：定量指标50项，定性指标5项；国家监控指标26项，地方卫生健康行政部门监测指标29项。从指标数量来看，医疗质量共24个指标，占比44%，运营效率共19个指标，占比35%，持续发展共9个指标，占比16%，满意度共3个指标，占比5%。医疗质量仍是国家对医疗机构考核的核心，各医疗主体应始终将医疗质量安全放在首位；在我国经济快速发展的背景下，各医疗主体也应重视运营效率的提升，不断完善流程，持续改进，提高运营管理效率[3]。

1.2 基于新版国考指标我院运营管理的方法

国家绩效考核方案出台后，我院领导层十分重视，全院自上而下围绕国考指标梳理工作。在应对国家三级公立医院绩效考核工作中，我院的管理探索主要如下：

1.2.1 专职人员根据指标导向开展工作

我院专设信息统计部门，专项统筹“国考”项目，对指标研读、数据统计、沟通联络、持续改进等环节进行全面部署。此外，强调多部门协同工作机制，主管副院长多次组织各职能部门开会，以国考指标导向为管理目标，将每一项可量化指标分解落实到各职能部门，职能部门再落实到专职人员身上。压实科室和个人责任，层层推进，确保医院按照国家的绩效考核导向开展工作。

以二级指标功能定位为例，功能定位下设：①门诊人次数与出院人次数比；②下转患者人次数；③日间手术占择期手术比例；④出院患者手术占比；⑤出院患者微创手术占比；⑥出院患者四级手术比率；⑦特需医疗服务占比等7个具体指标，院方指定医务科对指标①～⑥负主要责任，医务科又将与手术占比相关指标③～⑥指定医疗组专职人员跟进。

从指标导向看，国家要求三级公立医院出院患者手术占比逐步提高，引导三级公立医院向“高精尖”发展，主要承担难度较大、较复杂的疾病治疗工作，将简单的、常见的病种下沉到基层医疗机构。朝着这个方向，院方指导医务科对比国家手术目录清单，盘点现临床科室手术开展情况，与临床科室沟通增加术式类别。凡涉及增加术式需新购设备，配备相关医学人才的，均可纳入年末预算，由院方统筹推进。

1.2.2 将可量化指标应用到员工绩效考核中

我院目前实行主诊医师负责制，绩效薪酬具体分配到各个主诊组。新国考绩效考核方案出台后，院方将国家指标纳入院内医生绩效考核体系中，选取了13个可量化指标，如住院次均药品费用增幅、住院抗菌药物使用强度等，将指标具体核算到每个主诊组。我院现行的主诊医师绩效考核方案，国考指标和患者满意度占比达40%。将国考绩效指标与医务人员绩效分配挂钩，在奖金分配中体现国家指标导向功能。同时，为了让医务人员更加重视国家绩效考核指标，医务科派专职人员到临床科室，为医生解读纳入考核的指标定义及核算方法。建立这种绩效考核方式，有效地将国家对三级公立医院的定位、发展、考核的理念传达到每位医务人员，让每位医务人员了解医院的发展目标及努力方向，从而实现共同进步。

自从我院实施国考指标与主诊医师绩效方案结合以来，我院医师更加重视病案首页的规范化填写，因为考核指标的统计来源是病案首页。在对患者进行诊疗过程中，绩效方案指标有效发挥指挥棒作用，医师在诊治患者过程中会考虑合理用药、控制医疗费用、提高患者满意度等。未来院方将继续升级院内绩效考核方案，考虑将职能科室人员的绩效也与相应的国考指标挂钩，使国考绩效指标更加发挥导向性功能。

1.2.3 梳理院内管理流程，落实精细化管理

2019年国家绩效考核方案对医疗机构医疗质量、运营效率、持续发展、满意度等方面进行了全方位考核，倒逼三级公立医院对自身内部管理进行自查自纠。部分指标需提供佐证材料和自评报告，各职能科室在梳理材料的同时，检查自身管理工作，明确改进方向，提出改进措施，促进落实医院精细化管理。

2018年国考成绩出台后，我院对于短板指标十分重视，认真分析原因，寻求改进空间。首先，加快医院信息化建设助力精细化管理。信息化建设是医院的基础化建设，国考指标大部分需通过后台信息系统提取数据，数据的准确性与医院的信息化程度息息相关。自国家对三级公立医院实施绩效考核后，我院更加重视信息化建设，注重通过信息化手段提高临床管理质量。我院建立了各专项管理系统，如单病种质量管理系统、合理用药系统、手术麻醉系统等，这些专项系统对应绩效考核的单病种、抗菌药物使用率、手术感染率等指标，能通过系统实时监控，调整诊疗行为，实行精细化管理。

其次，注重 “降能”工作，落实精细化管理。近几年我院万元收入能耗支出呈逐年上升趋势，为应对国家考核，后勤保障科进行了有效整改，针对重点用能单元，从技术上进行节能降耗，对于照明、电机、中央热水系统、空调等，选取能效指标高的产品进行更新换代。同时针对用电现状和计量器具配备情况，推进能耗在线监测管理系统建设。

再次，规范病案首页填写。病案首页如同医院的“底牌”，其中蕴含着的大量数据能直观反映医院的管理水平。国家绩效考核大部分医疗指标统计来源于病案首页，加强病案首页的规范化填写不仅能提高数据准确性，反映医院的真实水平，而且也有效促进了医院的管理工作。我院在国考绩效考核方案出台后成立了病案管理科，并进一步招录具备资质的病案编码员，专项监控病案数据。同时对临床医生加强病案首页规范填写的培训工作，强化临床科室的病案首页质量监控责任，明确上级医生审核把关的职责。将首页填写质量的评价结果，纳入医疗组和个人绩效考核评价，并建立相应的奖惩制度。

2 结果

我院以国考指标导向展开工作，经过以上各项改革措施，我院国考成绩总排名2019年比2018年提升了35名，其中持续发展维度得分有明显提升。

2.1 医疗质量

我院2019年有三个医疗质量指标获得满分，分别是1类切口手术部位感染率、低风险组病例死亡率、抗菌药物使用强度(DDDs)。这与院内落实感染管理科专职人员跟进指标，运用信息系统协助专项监测，将医疗质量指标与医师绩效挂钩等有效措施密切相关。

2.2 运营效率

我院医疗服务收入占医疗收入比例由30.19%上升至31.7%，优于全国中位数27.37%，人员支出占业务支出比重达41.42%，高于满分值34.94%，且优于全国中位数36.21%，收支结余、资产负债率等指标均优于全国中位数。国家绩效考核关于运营效率的指标导向体现了国家提升医务人员劳动价值的意志，我院近年来以此为导向调结构，医务人员收入、医疗服务占比等相关指标有了明显提升。

2.3 持续发展

我院2018年持续发展得分率仅为37.9%，院领导决策调整医院重点发展方向，从医教研方面全力弥补持续发展的短板。通过加强中心实验室的转化能力，增加科研经费。2019年科研经费排名由2018年235名跃升至2019年129名，持续发展得分提高了41.8分。

2.4 满意度评价

2019年住院患者满意度评价由2018年91.19分上升至91.91分，高于国家标准90分。我院2019年以来开展了临床科室患者满意度评价工作，并将其纳入医护人员绩效考核方案，有力提升医护人员服务意识，提高患者满意度。

3 讨论

长期以来，我国医院绩效考核制度不健全[4],医院绩效考核管理中存在较为浓烈的主观色彩，绩效考核缺乏科学、特定的管理制度[5],信息化建设水平落后，使收集数据信息方面存在困难，导致绩效考核工作不能得到有效及时的落实[6]。

自从国家卫生健康委启动国家三级公立医院绩效考核工作以来，国考成为了对三级公立医院考核的最新风向标，各大医院十分重视，因为排名昭示着医院的“江湖地位”。自2019年以来，许多医院纷纷针对国考绩效方案部署院内管理工作，促进公立医院长期可持续发展[7]。各医院应借着绩效考核指标风向，加强基础管理工作，实现公立医院内部结构的优化整合，推动医院的可持续高质量发展。同时要在医院内部加大对三级公立医院绩效考核方案的宣传，让医务人员明确医院的努力方向，其自身也更具有目标感，将有利于其更好地配合医院内部各项管理工作的落地实施，使医院管理工作有序推进，管理水平及质量得到提升，为医院的长期发展打好基础。通过不断实践和改进，我院以下应对国家绩效考核的做法值得借鉴。

3.1 自上而下，加强顶层设计

公立医院绩效考核已成为公立医院管理的指挥棒，医院领导层必须高度重视这项工作，把核心理念融入医院发展规划和年度计划，建立绩效管理工作体系。我院专设信息统计部门定期监管各项数据，专人专项统筹“国考”项目，确立多部门统一协调的工作机制，如医疗管理、人力资源、科研教育、设备管理等多个方面共同推进医院绩效管理工作[8]。建立临床科室考核制度，实现医院绩效考核和国家绩效考核的有效对接。将考核数据做到医院-科室-医师3个层级，将绩效指标落实到各科室及医师个人[9]。

3.2 加强医疗精细化管理，规范病案首页填写

我院推行医疗质量精细化管理，落实对病历质量、药物占比、医用耗材占比、二次非计划手术率、院内感染率等医疗细节进行严格监督，定期举办学术会议以解决日常医疗问题。采用信息化的多模块监测体系监控医疗质量的每个环节，其中，病案首页是重点监控模块。国家绩效考核政策出台后，我院专设病案管理科，统筹全院病案质量监控工作。通过加强病案首页填写规范的培训工作、强化临床科室病案首页书写质控、建立相应的奖惩制度、加强病案室病案信息管理职能建设、提高病案编码员编码的能力等措施，着力提高病案管理工作人员工作质量与效率[10]，对病案首页数据质量进行严格把关。

3.3 依托信息系统监控医疗质量

医院的运行效率与医院的信息化建设密切相关。目前各医院基本都使用医生工作站、检验系统、输血系统、手术麻醉系统等各套业务系统，如果能将各个系统进行整合，实现患者医疗数据的实时传输，将极大促进医生的诊疗工作，而且医院也能更好地对医疗行为进行实时监控。近年来，我院投入建立BI系统，对部分指标如抗菌药物使用率等可进行实时监控，根据每月的指标趋势，及时发现各项指标异常值，反馈至临床科室，查找原因，持续改进。下一步将继续增加信息化经费投入，实现各系统的整合联通，加强对医疗指标的监测，实现医疗闭环管理。

3.4 重视患者就医体验

我院将患者满意度、医疗纠纷、院内感染率、二次非计划手术率等指标纳入临床科室的绩效管理体系，致力于提升医疗服务质量，改善服务流程，并通过信息化手段优化就医流程，提高患者满意度。同时我院重视医德医风建设，严禁拿药品耗材回扣等损害医患信任的行为。落实分级诊疗及医联体双向转诊政策，将常见、慢性患者下转至基层医院，既方便患者就医，也提高三甲医院床位利用率[11]。

3.5 建设研究型医院

为实现“医教研”一体化发展，我院加大学科建设的绩效激励，推动为临床科研转化能力，提高医院科研经费占比，激励新科技新项目的开展，鼓励员工申报国家自然科学基金项目、广东省自然基金项目等国家及省市级课题，鼓励申报国家发明专利及实用新型专利；同时通过研究糖尿病足、高血压、冠心病等慢性病的治疗机制，转化为临床治疗能力，提高医疗服务能力。

综上所述，对公立医院进行绩效考核是一项长期、动态的管理工作，各三级公立医院应将国家绩效考核工作内化为医院管理指向标，在院内不断提升管理效率和服务能力，不断完善绩效考核体系，促进医院管理精细化[12-14]。这需要结合医院实际情况，开展多维度调研，自上而下贯彻落实目标，逐步优化指标体系，同时完善人才考核机制，将国家绩效考核目标与医院考核工作相结合[15-17]。医院的发展离不开信息化的推动，各医院需进一步加强信息化建设水平，融合精细化、高效化、规范化、服务化的管理理念,加强 PDCA 循环在医院战略管理中的应用，将精细化管理落到实处，建立科学管理体系，软硬兼施提升医院综合实力，实施高效战略管理模式[18-20],实现公立医院内部结构的优化整合、整体转型，推动医院的可持续高质量发展。