多专科合作在膝关节置换术后患者快速康复中的应用

黄天带，冯雁玲，黄玉妞

(佛山市南海区人民医院 广东佛山528000)

全膝关节置换(TKA)是针对膝关节退行性病变的主要治疗手段，能够有效减轻患者关节疼痛，提升膝关节活动功能[1]。近年来，行TKA的老年患者人数不断增加，然而良好临床疗效不仅依赖于手术治疗，还与围术期康复锻炼效果密切相关[2]。多数行骨科手术患者治疗与护理内容以术后早期功能锻炼、出院后居家日常膝关节训练为主，配合围术期预防术后并发症等综合性护理措施，逐渐提升患者关节活动能力，降低术后并发症，提升日常生活质量[3]。快速康复理念对患者围术期相关护理指征进行优化，缓解其手术应激反应，降低术后并发症。在此基础上开展多学科协作的护理方式，可针对患者各方面护理需要，实施针对性护理干预以达到快速康复目的，对TKA术后患者膝关节功能恢复进程发挥促进作用[4]。本次研究旨在对多专科合作在TKA术后患者快速康复中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年1月31日期间在我科行TKA治疗的患者为研究对象。入组标准：①符合重度膝关节骨性关节炎诊断标准[5]；②首次行单侧TKA治疗；③对研究内容知晓且自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：①伴有严重损伤或急性感染性关节疾病；②合并其他严重器官功能障碍；③精神异常或意识模糊。中止与脱落标准：①入组后存在不符合纳入标准或未根据研究方案进行试验的病例，予以剔除；②入组后出现严重不良事件或并发症，无法继续接受试验；③受试者失访、中途自行退出或未完成全部试验过程，影响干预结果判断，均视为脱落。将纳入研究的94例患者按照随机数字表法分为研究组和对照组各47例。研究组男25例(53.19%)、女22例(46.81%)，年龄(62.31±10.47)岁；病程(10.33±2.75)年；致病原因：慢性劳损13例(27.66%)，跌倒致伤28例(59.57%)，其他6例(12.77%)。对照组男23例(48.94%)、女24例(51.06%)，年龄(61.89±10.26)岁；病程(11.02±2.50)年；致病原因：慢性劳损12例(25.53%)，跌倒致伤30例(63.83%)，其他5例(10.64%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者常规围术期护理，持续干预3个月，具体内容如下。①入院护理：向患者及家属主动介绍主管医生、护士及病房患者与相关制度，了解患者基本情况，包含其血压、血糖情况，并评估患者自主活动能力、皮肤完整性或其他高危因素。②术前护理：术前向患者发放有关TKA宣传教育手册，进行常规健康教育，指导患者针对手术治疗进行相应体位训练、直腿抬高训练、深呼吸与有效咳痰等动作，告知患者术后疼痛相关管理措施及应对方式；术前评估患者膝关节屈伸状态、畸形与步态等内容，详细记录并存档；给予常规皮肤准备，并告知患者术前禁食禁水时间。③术日护理：手术当天严密监测生命体征，放置引流管，避免局部皮肤受压，术前认真核对患者身份，安全送往手术室；患者手术结束推入病房内，严密监测患者血压、心率及血氧饱和度等，评估其疼痛状态，遵医嘱合理使用镇痛药，术后每隔2 h评估1次，连续评估4次，同时关注患者睡眠状态，发现异常及时通知医生，给予患者常规营养支持，取半坐卧位并指导患者从流质饮食逐渐恢复至正常饮食。④术后第1天护理：协助并指导患者家属进行床上擦浴，并予以常规口腔护理，遵医嘱给予抗凝药，观察患者切口皮肤状态与肢体肿胀程度，必要时测量小腿围，保证敷料干燥清洁，并保持引流管通畅，记录引流量。⑤术后第3天护理：对患者自身机体恢复状态及活动能力进行评估，鼓励患者早期下床活动，依照活动量循序渐进的原则进行床边座椅、离床活动等简单训练，指导患者正确应用助行器，嘱家属陪同，预防跌倒，并加以常规心理护理，帮助患者树立长期应对膝关节康复锻炼的信心，提升其护理依从性。⑥术后第4～14天护理：指导患者进行膝关节功能锻炼，动作训练难度逐渐加大，嘱其行走路、上下楼梯等功能训练，记录患者膝关节活动状态，同时予以患者常规出院健康教育指导。

1.2.2 研究组 在对照组基础上联合多专科合作快速康复护理，持续干预3个月，具体内容如下。①成立多学科快速康复护理小组：由营养科、麻醉科、理疗科、医生、护士等人员构成，在正式实施护理干预前，向患者及家属详细讲解多学科快速康复理念的相关内容与意义，获得其充分理解与支持，并鼓励其全程参与术后康复计划。②加强术前健康教育：在患者入院时，由主管医生与责任护士及家属共同负责完成术前健康教育，与患者及家属进行充分沟通，依据患者年龄与受教育程度，采用合适视频或宣传手册等方式，向其讲解疾病发病原因、手术治疗方式与术后康复过程等，此外麻醉科医生与手术室护士积极做好术前访视、术中监测与术后随访等围术期工作。③缩减术前禁饮食时间：嘱患者在术前6 h禁食并在术前2 h禁水，视病情在术前2 h进食营养科配制的营养液；若患者存在基础疾病，遵医嘱在手术当天早晨予以少量温水服用药物，对于大便畅通患者，术前不急于额外肠道准备；术前常规适当输液补充能量。④术中护理：术中注意保持患者正常体温状态，在冲洗液使用前将其加温至37 ℃，若患者术中需大量输血或输液，为其心功能损伤应限制液体输入量，术中充分止血并放置引流管。⑤术后护理：待患者术后麻醉清醒后，可用柠檬汁在口唇部进行湿润，若患者在术后1 h时，未出现恶心、呕吐等不适症状，评估肠鸣音情况，可予以营养科配制的流质饮食，在术后2 h时可给予高热量与高维生素饮食，食物选择方面可依据营养科医生指导，进行科学饮食搭配，同时指导进食易消化饮食，以预防术后便秘；术后保证足够入水量，预防深静脉血栓形成(DVT)及减少呼吸系统、泌尿系统感染发生风险。⑥心理护理：护理人员鼓励患者建立积极心态应对疾病治疗与康复过程，在交流过程中保持有效沟通状态，了解其内心想法与需求，依据患者年龄、性格与喜好等与家属共同制定针对性心理疏导计划。⑦术后康复护理：由理疗科康复医师全程指导患者行术后肢体康复功能锻炼。a.在术后3 h时，视病情情况，由理疗科康复医师、医生、护士共同评估，并指导患者使用助行器离床床边站立并进行适当活动，同时落实防跌倒护理管理措施；告知其早期下床活动的重要性，能够有效预防DVT、压力性损伤等并发症发生风险，同时护理人员观察患者早期下床活动期间心理活动情况，若其出现恐惧、紧张等不良情绪，及时予以心理疏导以获得其充分护理配合。b.患者术后麻醉恢复即开始踝泵运动，深呼吸、有效咳嗽咳痰，抬臀、扩胸运动，预防DVT。c.术后2～14 d，在床上行双下肢交替直腿抬高动作，选取离床合适高度保持10 s、放松10 s，4次/d，每次5～10 min；指导患者行踝关节背屈动作保持10 s，4次/d，每次5～10 min，并配合CPM机进行功能锻炼，腿部抬高角度逐步加大直至接近90°～120 °，循序渐进步态训练。d.术后7～10 d，鼓励患者循序渐进行走练习。e.术后2周出院时，膝关节屈伸90°～120°，日常活动期间鼓励患者独自完成基本动作，可适当参与家务劳动，同时在日常生活中独自完成穿衣、做饭、洗漱等基本生活活动。⑧术后护理门诊延续护理：患者术后每2周到骨科门诊及骨科护理门诊复查，直至术后3个月，由资深主管医生、护师评估患者膝关节屈伸活动度及功能活动情况，并加强家居康复训练指导；患者进行自我护理及膝关节功能锻炼后，对其依从性与护理规划方案有效性与完整性进行全面评估，术后家居探访工作时可根据患者实际操作与反馈情况，及时调整护理方案。

1.3 观察指标 ①膝关节功能评估：干预前及干预3个月后，采用美国特种外科医院膝关节评分量表(HHS)[6]评估两组膝关节功能，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10分)，总分100分，优90～100分、良好80～90分、一般70～79分、差<70分，分数越低说明患者膝关节功能越差。②生活质量评估：干预前及干预3个月后，采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[7]评估两组生活质量，包括心理功能、躯体功能、物质生活状态、社会功能，每项1～5分，分数越低说明患者生活质量越差。③心理状态评估：干预前及干预2周后，采用状态-特质焦虑问卷(STAI)[8]评估两组心理状态，量表由状态焦虑量表(S-AI)、特质焦虑量表(T-AI)2个部分组成，共计40项，各项1～4分，分数越高说明患者心理状态越差。④记录术后1周内，两组术后并发症发生情况，包括DVT、肺部感染、压力性损伤等。

2 结果

2.1 两组干预前后HHS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后HHS评分比较(分，

2.2 两组干预前后GQOLI-74评分比较 见表2。

表2 两组干预前后GQOLI-74评分比较(分，

2.3 两组干预前后STAI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后STAI评分比较(分，

2.4 两组术后1周内并发症发生率比较 见表4。

表4 两组术后1周内并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

TKA术后康复训练是近年来骨科临床护理工作的重点内容之一，手术治疗联合膝关节功能锻炼是帮助患者获得最佳临床疗效的关键[9]。由于膝关节生物力学与局部解剖的特殊性与复杂性，患者术后功能锻炼难度较高[10]。临床护理工作应注重提升TKA术后患者参与康复训练的积极性，帮助其术后膝关节恢复至正常活动功能，以预防局部组织粘连、关节僵硬甚至萎缩[11]。

术后长期活动限制会导致伸肌出现失用性萎缩，对手术整体疗效产生负面影响[12]。多学科合作护理理念是指麻醉科、营养科、理疗科、责任医生与护士等医务人员共同制定的多学科合作理论，通过强化患者围术期护理模式与质量，进而降低患者因手术治疗而产生的生理与心理双重应激反应，术后加以快速康复护理指导，在降低患者术后并发症的同时，配合科学高效康复训练，以增强其日常生活与活动能力，最终改善膝关节预后结局[13]。通过快速外科康复理念指导下，护理人员制定系统且规范化康复训练计划，提升患者肢体感觉功能与股四头肌肌力水平，促使其行走功能逐渐恢复正常，为患者后续快速膝关节功能恢复奠定基础。本研究中，干预3个月后，两组HHS评分均高于干预前(P<0.05)，且研究组高于对照组(P<0.05)。分析原因，主要是多专科快速康复护理主张患者术后3 h进行早期康复训练，术后尽早拔除引流管并恢复正常流质饮食，改善患者营养状态。同时鼓励患者早期下床活动，行被动与主动膝关节屈曲训练，以预防患者因长期卧床而诱发肢体肌肉萎缩，关节僵硬，缓解术后肿胀与疼痛感，促进肢体血液循环状态，促使机体血供恢复，在术后1周左右可逐步将膝关节屈曲角度达到90o，以达到患者膝关节功能恢复至正常水平并独立行走的状态。

由于TKA术后患者日常生活活动状态受到一定限制，造成其存在不同程度消极心理，加上患者术后伴有膝关节僵硬及活动疼痛等症状，造成其护理依从性较差[14]。多专科护理通过术前及术后心理指导，配合视频教育及宣传手册等方法，帮助患者充分了解TKA治疗与护理相关内容，提升其认知水平与配合度。除此之外，高效护患沟通为患者与护理人员建立相互信任桥梁，在此过程中护理人员加以心理疏导，最大程度减轻患者手术与康复治疗等产生的心理负担。本研究结果发现，干预3个月后，两组GQOLI-74评分均高于干预前(P<0.05)，且研究组高于对照组(P<0.05)；干预2周后，研究组STAI评分低于干预前(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)。分析原因，一方面，多专科快速康复护理针对患者术前准备、术中护理及术后康复等干预内容，在术前及术后康复期间，适时观察患者不同时期情绪变化，从根本上减轻患者接受治疗与护理的内心疑虑，激发其主观能动性，提升自我成就感以更好应对康复活动。另一方面，快速康复护理主张强化TKA术后患者早期康复锻炼意识，护理人员在护理康复训练阶段不断鼓励患者独自完成居家生活基本活动，家属陪伴并督促，使患者增强自我护理信念，最终改善日常生活质量。

围术期护理与科学规范化康复训练指导在临床疗效与康复预后效果等方面发挥积极作用[15]。围术期尤其是术后期间，护理人员对患者术后并发症发生与发展过程加以严密监测、处理与干预，能够有效降低患者并发症发生风险。本研究结果显示，术后1周内，研究组DVT发生率低于对照组(P<0.05)，两组肺部感染、压力性损伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因，主要由于多学科护理当中责任医生、护士及理疗科全程指导患者术后早期离床活动，配合科学有效的康复锻炼，不仅改善下肢血液循环状态，促使肌肉张力恢复，解除肿胀状态，而且能够有效避免DVT发生危险。

综上所述，行TKA治疗患者采用多专科合作快速康复护理，能够有效改善膝关节活动状态，促使患者获得良好生活质量，强化内心信念，降低术后DVT发生率，具有一定推广应用价值。