左束支起搏的最新进展

王秀秀 谭焜月 熊峰

(1.西南交通大学医学院，四川 成都 610031； 2.西南交通大学附属医院 成都市第三人民医院心内科 成都市心血管病研究所，四川 成都 610031)

传统的起搏可改善心动过缓，但其本身存在局限性，可能导致心功能不全、心房颤动(atrial fibrillation，Af)和起搏介导心肌病等。希浦系统起搏为生理性起搏的发展指明了方向，其保留相对正常的心脏电传导及机械激动顺序，可改善右室起搏介导的心功能不全、心律失常等问题。希浦系统起搏包括希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)及左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)。相较于HBP，LBBP起搏阈值低且稳定，可跨越希氏束及以下阻滞部位，操作难度小，学习周期短，逐渐成为研究的热点。现就LBBP的适应人群、疗效及安全性评价和术中影像学监测方法等进行综述。

1 LBBP手术及心电图特点

2019年Huang等[1]提出了LBBP电极的植入流程，首先在透视下标记希氏束，选择其与心尖连线远端1～1.5 cm作为起搏位点，随后垂直室间隔旋入电极，期间间歇起搏并同时观察心电图及起搏参数变化。Huang等[1]指出成功的标志性心电图为QRS波群呈右束支阻滞样图形。V1导联QRS波群底部有顿挫，呈“W”型，随着电极旋入，顿挫逐渐移向末端。

据起搏时是否捕获局部心肌，将LBBP分为选择性与非选择性[2-3]。前者仅捕获左束支，QRS波群形态在V1导联呈rSR，起搏钉与QRS波群间有等电位线，局部心内电图存在分离。后者同时捕获局部心肌，V1导联QRS波群呈QR，在起搏钉与QRS波群间无等电位线。

达峰时间为起搏钉至R波峰的时间，反映V4～V6导联心前区外侧心肌去极化时间[1]，是判断LBBP的另一参数，起搏成功时突然缩短，并在不同的输出电压下保持恒定[2，4]，但有关的界定标准尚无定论。

部分患者术中可在QRS波群起点前20～30 ms处记录到左束支电位，阳性率在各研究不同[4-6]。存在左束支传导阻滞和解剖异常等情况时无法记录左束支电位，故不能将其作为LBBP的必要条件。此外，术中记录到左束支损伤电流或有助于判定左束支捕获。Su等[5]在有左束支电位的患者中，记录到67%有左束支损伤电流。电极植入过程中，起搏阻抗、感知逐渐增加，损伤电流的消失及阻抗、感知的突然降低，常提示室间隔穿孔。

2 LBBP的适宜人群

目前HBP成为心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)的可选方案被写入相关指南，现结合现有LBBP研究，归纳LBBP的适宜人群。

2.1 房室传导阻滞

《2018 ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》[7]建议有永久起搏器指征的房室传导阻滞患者，若左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)36%～50%且预计起搏比例>40%，则进行HBP；若阻滞位于房室结水平，可考虑HBP。LBBP的队列研究中，Vijayaraman等[4]纳入54例患者，Guo等[8]纳入93例房室传导阻滞患者，短、中期随访均表现出较窄的QRS波群和快速的达峰时间，无严重并发症，证实LBBP安全可行。而当阻滞位于房室结以下水平时，由于LBBP从病变远端起搏，故较HBP更加适用。

2.2 窦房结功能障碍

临床症状与心动过缓相关的窦房结功能障碍患者可植入永久性起搏器[9]。两项队列研究分别纳入55例和59例患者，术后短、中期随访QRS波群时限和达峰时间均短，证明治疗有效[8，10]。然而，LBBP造成人为右束支阻滞，故窦房结功能障碍中传导系统无异常者，是否行LBBP尚有争议。

2.3 心力衰竭

指南推荐有永久起搏器植入适应证的心力衰竭(heart failure，HF)患者行CRT[11]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》认为HBP可作为CRT导线植入失败和无应答时的补救措施；Af伴HF患者，HBP用于需房室结消融以控制心室率以及需高比例心室起搏(>40%)的情况[12]。首例患者在CRT导线植入失败时尝试将电极植入左束支区域，取得了初步成功[13]。Huang等[14]纳入63例有CRT指征的患者进行LBBP，随访1年，心功能改善，提示LBBP可作为有CRT指征患者的可供选择方案之一。

2.4 Af

Af伴快室率患者，若药物控制效果不佳，则需进行房室结消融联合起搏器治疗[15-17]。对比研究显示，对植入心律转复除颤器的Af伴HF患者进行房室结消融，联合希浦起搏比联合药物治疗不适当放电和不良事件发生率更低，改善心室重塑效果更好[18]。此外，LBBP的起搏位点低，可提供充足的消融空间，较HBP起搏阈值更低[19]，安全性更好。

2.5 儿童

目前儿童研究几乎均为病例报告，同样表现出较好的电同步性和对心功能的改善。儿童心脏体积较小，血管条件差，又处于生长发育期，透视时间不宜过长，增加了手术难度。手术指征需严格把控。

3 LBBP的疗效及安全性评价

心动过缓患者LBBP手术成功率较高，起搏QRS波群时限短，可在低起搏阈值下捕获左束支，并维持稳定的起搏参数，同时也有良好的安全性。Guo等[8]纳入148例患者，起搏QRS波群时限(106.0±12.9)ms，随访(8.6±4.3)个月，电学及超声心动图参数保持稳定。术中3例室间隔穿孔，术后1例电极脱位。随访中无阈值升高。一项前瞻性研究显示手术成功率80.5%，术中无严重并发症，起搏QRS波群时限(113.2±9.9)ms，植入时和术后3个月起搏阈值均低，R波振幅升高[10]。

除了具有起搏参数优势外，随访结果显示，LBBP应用于HF患者时还可改善心功能及心室重塑。Huang等[14]纳入63例HF患者，手术成功率为97%，QRS波群时限由(168.6±16.4)ms缩短至(117.7±12.3)ms，起搏参数低且稳定。56例患者完成1年的随访，LVEF从(33±7.6)%提高到(55±10)%，75%的患者LVEF恢复正常，同时左室收缩末期容积、心功能分级、B型利钠肽及心胸比也得到改善。配对病例对照研究显示，LBBP较右心室起搏缩短QRS波群时限的幅度更大，提高LVEF的幅度更大[20]。另一项配对研究中LBBP组对CRT的反应(左室收缩末期容积减少≥15%)率为100%，高于双心室起搏组，随访6个月，LBBP组纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级达到Ⅰ、Ⅱ级的百分比也高于双心室起搏组[21]。

有关CRT的多中心研究显示手术成功率为85%(277/325)，术后QRS波群时限明显缩短，随访(6±5)个月，起搏阈值和R波振幅保持稳定。左室舒张末期容积及左室收缩末期容积均减小，LVEF和NYHA心功能分级提高，15例患者因HF住院，6例患者因心血管因素死亡。该大样本量研究与以上研究结论相同，进一步证明LBBP的安全性及有效性[22]。

因Af进行房室结消融的患者，需植入心脏起搏器，而LBBP可获得较HBP更低的起搏阈值。1例Af患者行HBP后进行房室结消融，急性起搏阈值增加到6 V/0.4 s，更换为LBBP后降至1 V/0.4 s，随访3个月，起搏参数可接受，无不良事件[19]。Wang等[18]的研究中包括8例LBBP的患者，随访期间起搏阈值略有升高，R波振幅稳定。目前针对Af的研究大多为病例报告，有待后续研究完善以验证其安全性。

戴辰程等[23]对6例儿童LBBP的研究显示X线曝光时间(12.8±5.4)min，手术前后QRS波群时限分别为(95±13)ms vs(111±20)ms，术后左室舒张末期内径减小，电学参数稳定，无室间隔穿孔和电极脱位等并发症。LBBP儿童应用的可行性及安全性还需更多研究证实。

4 LBBP的影像学监测方法

透视引导基础上发展而来的新型引导方式，使得左束支定位更加快速便捷。Jiang等[24]使用九分区法引导希浦系统起搏，在透视下定位心室收缩环，将心尖与心室收缩环之间分成9个区域，结果显示94.2%的患者LBBP电极位于第二、五分区交界处。Zhang等[25]将类似的九分区法与传统LBBP进行比较，手术成功率分别为92.9%和87.0%，前者手术和透视时间更短。随访3个月，两组电学参数无显著差异，无手术相关并发症。九分区法免去寻找希氏束的繁琐，简化了手术，但Jiang等[24]指出该法仅限于大小正常的心脏。

超声心动图可清晰显示心脏解剖结构和导线植入状态，减少室间隔穿孔，为心脏扩大和解剖变异等透视效果不理想的患者创造了影像学条件，也为孕妇等不宜接受辐射的人群提供了新的选择。匡晓晖等[26]通过心腔内超声测量导线头端与左室心内膜、二尖瓣附着点的距离，以了解导线在室间隔中的位置。所有患者均成功行LBBP，术后无导线脱位，2例出现少量囊袋积血。心腔内超声可清晰显示心脏的解剖结构，且不对瓣膜活动造成影响[27]，而经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)更易于操作且无创[28-29]。熊峰等[30]使用TTE结合透视法引导LBBP，借助TTE术前划定靶区域，术中引导调整鞘管位置以及测量室间隔中导线的深度。其中4例患者成功植入靶区域，1例因室间隔穿孔而改为植入低于靶区域位置，随访3个月，起搏参数稳定，无电极脱位、室间隔穿孔。TTE对患者的声窗条件要求很高，适用于平卧位也有良好透声窗的患者。

三维标测系统显示立体心脏图像，可评估室间隔中导线的深度，有助于左束支阻滞、重度左心室肥大或房室结消融的患者实现LBBP[31]。

5 LBBP与HBP

希氏束连接房室结和束支，呈较细的圆柱形，左束支则多为扁带样，呈扇形分布于心内膜下，为LBBP提供了较大的靶区域[32]，故LBBP较HBP更易成功。同时，非选择性LBBP在捕获左束支时可同时捕获局部心肌作为自身起搏备份。此外，LBBP跨过希氏束及以下水平的阻滞区域，有更低的起搏阈值和更好的感知，也为房室结消融提供了充足的操作空间。

HBP后期可能出现起搏阈值增加，而LBBP起搏参数更好且更稳定。Hua等[33]纳入126例LBBP和125例HBP患者，LBBP组平均手术时间和透视时间更短，起搏阈值更低[(0.6±0.2)V/0.4 ms vs(1.3±0.6)V/1.0 ms]，R波振幅更大[(12.5±9.0)mV vs(2.8±3.0)mV]，手术成功率和起搏QRS波群时限相似。随访3个月，HBP组中8例患者起搏阈值上升至3.0 V/0.4 ms以上，另有4例起搏阈值上升幅度超过1 V，而在LBBP组中并无此类现象。HBP组发生1例感染，LBBP组发生3例室间隔穿孔及1例电极脱位。Vijayaraman等[34]纳入85例患者，HBP成功率为63%，LBBP成功率为93%。两组手术时间无明显差异，LBBP组透视时间稍长。LBBP组QRS波群时限较基线缩短程度更大，R波振幅和起搏阻抗水平更高。随访中HBP阈值升高，而LBBP阈值稳定。在同步性方面，Hou等[35]的研究中LBBP组起搏QRS波群时限比HBP组宽[(117.8±11.0)ms vs(99.7±15.6)ms]，有左束支电位的患者(67.3%)达峰时间短于无左束支电位的患者[(73.1±11.3)ms vs(83.2±16.8)ms]，且左心室机械同步性与HBP组相似。

6 小结与展望

左束支的解剖特点使LBBP手术操作较HBP简单，能跨过希氏束及以下水平阻滞部位起搏，亦可在低起搏阈值下纠正左束支传导阻滞，起搏阈值低且稳定。LBBP在症状性心动过缓、HF及Af中的应用初见成效，但兴起时间尚短，成功标准和适应证等问题未达成共识，在儿童应用的可行性及安全性也还需探索。目前研究多关注短、中期疗效及安全性，远期可能存在的电极脱位和起搏阈值升高等问题仍需研究。已有病例报道术后迟发室间隔穿孔[36]，对其可能造成的心室左向右分流应予以重视。此外，高证据等级的随机对照试验尚需完善。