中药促进肛瘘术后创面愈合研究进展

刘凤玲

(石家庄市中医院,河北 石家庄 050000)

肛瘘是肛管直肠与肛门周围皮肤之间的异常通道[1]。其临床症状一般表现为肛门及周围肿胀、流脓、疼痛、瘙痒等，专科检查可见肛门周围有外口，指诊可触及条索状硬结通向肛内[2]。手术是治疗肛瘘的主要方法。由于肛瘘病变部位的特殊性，其术后创面多为开放性，愈合时间较长，容易出现创面愈合不良甚至肛瘘复发等问题，严重影响了疾病治疗质量，增加了患者的病苦。因此，研究如何促进肛瘘术后创面愈合，一直是肛肠科领域研究探讨的重要课题。

1 中药治法

肛瘘手术切开后的创面按中医外科理论属中医溃疡的范畴，而其愈合迟缓的病因病机中医论述多集中在邪毒未尽、湿热蕴结、气滞血瘀、脓腐存留、气血不足等方面。中药在促溃疡愈合方面有着大量的经验，主要分为内治法、外治法。根据创面的不同情况，也可使用内外兼治，以提高疗效。

1.1内治法 内治法即给予中药煎汁口服，以达到治疗目的，根据不同辨证给予不同用药。宋·陈自明《外科精要》指出：“不生肌，不收敛，脾气虚也。”明·《外科理例》中云:“……生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌自生。” 指出脾气健运，则气血充足，疮疡才能得以愈合。朱丹溪认为：“脓溃之后，肿退肌宽，痛必渐减而反痛者，此为虚，宜补。”肛瘘术后患者邪毒未尽，又因手术损耗气血，创面久不愈合，治宜扶正祛邪。王明华等[3]认为肛瘘术后辨证用药应以补益气血、清热利湿、调畅气机、疏通经络为主，给予肛瘘术后患者补气生肌汤口服以补气养血、清热利湿、活血通络，临床观察结果显示能明显促进肛瘘创面愈合，缩短住院时间。闫平权等[4]认为肛瘘术后患者邪毒未尽损伤元气，又因失血而致气血两亏，应用人参白茅根汤口服补气生血摄血，促进愈合治疗，可以缩短患者住院天数，减短创面愈合时间。金艳玲[5]选用十全大补汤给予肛瘘及肛痈术后患者口服以扶正祛邪,促进切口愈合，取得满意疗效。畅立强等[6]运用益气活血托毒中药对低位单纯性肛瘘术后患者进行干预，临床研究证明其具有减少肛瘘术后创面瘢痕形成，加速愈合，促进上皮生长的作用。张爱明[7]研究发现肛瘘术后患者给予益气活血托毒的愈创汤口服，可以缩短便血、脓腐脱落时间，还可以缩小术后瘢痕面积。

1.2外治法 《医学流源》指出“外科之法，最重外治”，肛瘘术后局部外用中药治疗，即“药达病所，投之可至”，由此可见，中药外治法具有直达病所、吸收迅速等优势。中药外用与内治机制相同，只是给药途径不同。外用药直接作用于疮疡，从而直接发挥药效，是外科所独具的治疗方法，也是中医辨证施治的另一种体现。常用的剂型包括洗剂、散剂、油膏、纱条等。

1.2.1中药洗剂 中药熏洗又称溻漬，是指根据疾病的治疗需要，选配一定的中药制成水煎剂，在皮肤或患处进行熏蒸、洗浴的治疗。《五十二病方》中明确提出用中药煎煮熏蒸治疗伤科病症。熏洗疗法直接接触病变部位，使药力直达病所，荡涤污浊毒邪，使经气血脉通畅，气机调和，腠理疏通而诸症得愈。余胜等[8]用具有清热解毒、消肿生肌功效的中药熏洗治疗肛瘘术后创面，经临床研究证明，可以明显促进创面愈合，并能改善肛门的功能。肖洁[9]将具有益气扶正、去腐生肌作用的生肤汤用于湿热下注型肛瘘术后促进愈合治疗，疗效显著，创面疼痛与水肿消失时间短，术后创面愈合快，治愈率高。王朝阳等[10]给予肛瘘术后患者具有清热解毒功效的黄柏煎药熏洗，对比金玄痔科熏洗散治疗，结果显示黄柏煎液可提高湿热下注型肛瘘术后创面愈合率。卫才齐[11]通过临床研究观察祛毒消肿汤对低位肛瘘术后创面愈合的疗效。将60例低位肛瘘术后患者随机分成2组，治疗组给予祛毒消肿汤联合高锰酸钾术后熏洗，对照组给予高锰酸钾熏洗治疗。结果显示治疗组创面愈合、疼痛及水肿消失等时间均短于对照组，证实祛毒消肿汤可促进低位肛瘘术后创面的愈合。

1.2.2中药散剂 中药散剂是指将中药按处方配剂，经粉碎、混匀制成的粉状药剂。早在《名医别录》中对散剂的粉碎方法已有“先切细曝燥乃捣，有各捣者，有合捣者……”的论述。散剂能够充分与创面接触并附着在其表面，具有作用表面积大、分散吸收、起效快的优点[12]。张宏等[13]通过临床观察研究白竭散外敷对肛瘘术后创面愈合及瘢痕形成的影响，对比应用重组牛碱性成纤维细胞生长因子创面换药，白竭散治疗组瘢痕形成状况优于对照组，创面愈合时间明显短于对照组。表明白竭散外敷治疗能加速创面上皮化，防止肉芽组织过度增生，减少瘢痕形成，创面愈合率高，并发症发生率低。董慧等[14]将皇石散用于促进肛瘘术后创面愈合治疗，对比凡士林油纱条创面换药，结果证明皇石散治疗湿毒内蕴型低位单纯性肛瘘术后创面，能明显减少创面分泌物渗出，维持肉芽鲜活，缩短创面愈合时间。李月等[15]将新加赤麟散用于低位单纯性肛瘘术后创面，选用凡士林纱条换药作为对照组，比较2组患者术后第2，4，6，10天创面分泌物量、肉芽致密度、肉芽色泽、创面疼痛感、创面纵径缩小率等指标，记录创面完全愈合所需要的时间。研究结果发现新加赤麟散可以明显减少肛瘘术后创面渗液，降低患者疼痛评分，缩短创面腐肉脱落时间及创面愈合时间，疗效显著。

1.2.3中药油膏 中药油膏外用是指将中药和油类煎熬或捣匀制成的膏剂直接作用于患病部位以达到治疗目的。中医应用膏剂治病历史悠久，早在《黄帝内经》中记有“疏砭之，涂以豕膏”。晋代葛洪所著《肘后备急要方》中已可见有用豕脂、羊脂等与中药炼制成膏的记载。中药油膏具有细腻、软滑、易于涂抹、性质稳定、刺激性小等特点，可以将创面与外界环境隔离以保护创面，能营造适合肉芽组织生长的湿润环境，且与伤口不发生粘连，可以避免换药引起的疼痛和组织损伤。刘新红等[16]使用生肌创愈膏治疗高位单纯性肛瘘术后创面，经临床实践证明，生肌创愈膏能缩短愈合时间，保护肛门功能，减轻术后换药疼痛，促进愈合疗效显著，并发症少。陈慧[17]将有活血化瘀、解毒去腐、消肿止痛、生肌敛疮功效的去腐生新膏用于肛瘘术后创面换药，研究发现去腐生新膏可以保护肛瘘术后创面肉芽，减少渗出，减轻疼痛，促进创面修复。李志等[18]探究湿润生肌膏治疗肛瘘术后创面的临床疗效，将90例患者随机分为3组，每30例，观察组给予湿润生肌膏外用，对照组分别给予龙珠软膏、凡士林纱条换药至创面愈合。以RT-PCR法检测用药后第7天各组创面肉芽中血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)mRNA 表达及创面肉芽组织中毛细血管数，并观察术后创面愈合时间。结果显示观察组术后第 7 天创面肉芽组织VEGF、bFGF mRNA 表达显著提高，毛细血管数量显著增加，创面愈合时间显著减少。研究表明湿润生肌膏可通过上调创面肉芽组织VEGF、bFGF mRNA 表达，促进肉芽组织毛细血管生成，从而加快创面修复进程，对肛瘘术后治疗有重要的应用价值。

1.2.4中药纱条 中药纱条指的是中药油膏涂敷或中药煎水浸泡纱布形成的特殊外用剂型，分为油纱条和水纱条。肛瘘术后创面填塞纱条既能刺激创面肉芽组织生长又可以引流分泌物,是目前肛肠科较为常用的肛瘘换药方法。孔婕[19]选用黄芩油膏纱条创面换药治疗，对比传统凡士林纱条，黄芩油膏纱条能明显减少术后并发症，减轻患者痛苦。冯建荣等[20]给予高位单纯性肛瘘术后患者使用消炎生肌膏纱条创面换药，选用雷夫诺尔纱条外用作为对照，临床观察结果表明，消炎生肌膏纱条可以较好地控制创面局部感染，减轻疼痛，刺激肉芽组织生长，加快愈合。刘成伟等[21]认为中药纱条湿敷不仅能有效吸附术中残留的分泌物,还能清洁术后创面,加速生长。其使用复方黄连液纱条湿敷肛瘘术后创面，经临床研究证明，能有效促进创面生长，缩短愈合时间。葛巍等[22]观察加味平胬膏纱条外用对低位单纯性肛瘘术后创面恢复的影响，将 80 例低位单纯性肛瘘术后患者随机分为观察组和对照组。观察组给予加味平胬膏纱条贴敷创面，对照组予以乳酸依沙吖啶纱条贴敷创面。比较2组患者创面症状评分、创面愈合率和愈合时间，结果显示观察组在创面渗液、疼痛和创缘肿胀的疗效上总体优于对照组。表明加味平胬膏纱条换药可以有效改善肛瘘术后创面渗液、疼痛和创缘水肿等并发症，能提高创面愈合率，缩短愈合时间。

2 中药治法的主要作用机制

现代医学研究表明，创面修复需要经历炎性反应、细胞增殖以及组织重塑等几大阶段。在相互交错的各个阶段中，中药在促进愈合方面起着一定的作用，其作用机制主要表现在控制炎症反应、促进生长因子分泌、促进肉芽形成、抑制细胞凋亡等方面。

2.1控制炎症反应 创面的炎症反应过程是整体修复中一个非常重要的阶段，在众多细胞因子当中，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与白细胞介素-6(IL-6)是促进炎症反应最活跃的因子，在机体的修复过程中起着重要作用[23]。大量研究表明，慢性创面分泌物中的 IL-6、TNF-α含量持续增高，会使得创面发生炎症反应，致使创面愈合时间延长。环氧合酶(COX)被证实是一种重要的限速酶，它包括COX-1和COX-2两种类型。在组织受到损伤或处于炎性反应的病理状态下，COX-2能够迅速表达于局部组织中[24]，由此催化炎性介质前列腺素(PG)的合成，从而促进白细胞趋化，在受损刺激的局部迅速产生，加速缓激肽和组胺释放，参与炎症及疼痛的超敏反应形成[25]。罗会华等[26]给予肛瘘切开挂线术后患者人参白茅根汤口服、坐浴干预，发现创面的IL-6、TNF-α、干扰素-γ(IFN-γ)炎性因子水平得到有效控制，表明人参白茅汤有助于炎症反应控制，加速肛瘘术后创面愈合。肖勋文等[27]研究发现肛门洗剂具有较好的抗炎、止痛效果，使用肛门洗剂擦洗肛瘘模型大鼠，创面COX-2 mRNA表达量上调幅度比生理盐水及高锰酸钾擦洗模型组更小，表明肛门洗剂能更好地抑制COX-2 mRNA表达。肛门洗剂减轻肛瘘术后炎性反应的作用机制可能与其能够抑制COX-2 mRNA的表达有关。

2.2促进生长因子分泌 创面愈合作为一个复杂的生物学过程，受到多种生长因子的调控，其中包括能分泌VEGF、成纤维细胞生长因子(FGF)、转化生长因子(TGF-β)、表皮生长因子(EGF)等。TGF-β1被公认为重要的成纤维细胞强效趋化因子，它能直接作用于成纤维细胞对基质的合成，同时它也是刺激肉芽组织形成最有效的细胞因子[28]。VEGF 在促进血管内皮细胞的迁移、扩散及分化等方面均有重要意义，能促进毛细血管床生成，加速愈合[29]。谢昌营等[30]通过研究观察肛门洗剂对肛瘘模型大鼠创面愈合率及TGF-β1信号通路蛋白表达的影响，得出结论：肛门洗剂能激活TGF-β1信号通路，抑制MMP-1的表达，促进创面纤维形成，加速创面愈合。潘友珍等[31]采用动物模型及运用实时荧光定量PCR方法动态观测大鼠肉芽组织的TGF-β1水平及TGF-β1mRNA表达水平，与高锰酸钾比较，发现痔科外洗方可以明显提高TGF-β1水平,对TGF-β1mRNA表达有良好的调控作用，这是其促进肛瘘创面修复作用的重要机制。李慧明等[32]发现白竭散外用联合挂线疗法治疗高位性肛瘘效果好，创面愈合速度快，可能与肉芽组织中促VEGF和血管内皮细胞生长因子受体(VEGFR- 2)表达水平升高，新生毛细血管增加新生毛细血管增加有关。曹晖等[33]观察象皮生肌膏治疗后大鼠创面模型修复情况及肉芽组织中TGF-β1的表达情况，发现用药后第8天、第14天创面愈合率以及TGF-β1表达水平高于湿润烧伤膏及凡士林治疗组，表明象皮生肌膏在创面修复早期可能通过上调 TGF-β1表达水平来促进肛瘘术后创面愈合。

2.3抑制细胞凋亡 细胞凋亡在创面愈合中起着重要作用，部分创面难愈可能跟组织早期细胞凋亡导致成纤维细胞及新生血管减少有关。细胞凋亡是由多基因参与、控制的一个过程，其中Bcl-xl/Bak的比值决定组织受损后修复的快慢，值越小组织细胞越趋于存活，创面愈合越快；反之，值越大则组织细胞越趋于凋亡，创伤修复较慢[34]。增殖细胞核抗原(PCNA)是DNA聚合酶polδ的一种辅助蛋白，不仅能参与DNA的合成与复制，还可以与多种DNA修复因子相互作用，影响核苷酸切除修复和错配修复[35-36]。创面肉芽组织中PCNA的表达量上调，能抑制创面肉芽组织细胞的凋亡，加速愈合[37]。苗咪等[38]观察五谷麒麟膏对SD大鼠感染创面组织Bcl-xl/Bak的调控作用，研究五谷麒麟膏促进肛瘘术后伤口愈合的细胞凋亡机制。其在造模成功后观察实验组、模型组大鼠的基本情况、创面愈合率，并检测创面肉芽中新生毛细血管、细胞凋亡率、 Bcl-xl/Bak的比值，得出结论：五谷麒麟膏能通过降低 Bcl-xl/Bak的比值，抑制肉芽组织细胞的过度凋亡，加速各创伤细胞的修复，从而促进肛瘘术后创面的愈合。曹波等[39]观察芪榆膏纱条外敷肛瘘术后创面PCNA表达特征，将60例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用芪榆膏纱条贴覆于创面基底部，对照组给予人工愈合膜纱条同法换药，比较2组术后第7天、第14天换药后的创面面积、创面愈合率及PCNA的表达。结果表明芪榆膏纱条外用治疗肛瘘术后创面，在愈合中期能增加PCNA表达并使其达到高峰，从而加速创面愈合。

3 问题与展望

随着医学技术的发展和创面愈合课题的广泛研究，中药促进肛瘘术后创面愈合的研究有了很大进步。中药促进肛瘘术后创面愈合临床应用优势明显，得到广泛认可，但多数都还停留在疗效观察上。虽然中药促进愈合的研究能通过观察细胞或分子的变化，分析其可能存在的作用机制，但是这种信号通路的机制未能被进一步研究。后续研究者还需开展更多、更深入的临床研究和药学试验，将更多行之有效的传统中药治疗进一步挖掘和探索，从而更好地发挥中药促进肛瘘术后创面愈合的特色与优势。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。