椎体成型术治疗腰椎骨折患者的研究进展

周风鑫

天津市中西医结合医院·天津市南开医院 （天津 300100）

间接的暴力外伤、骨质疏松均是造成腰椎骨折的主要原因，患者在发生腰椎骨折后需尽快实施手术治疗［1］。椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是腰椎骨折患者常用的微创手术方案，其利用穿刺针经皮穿刺至病变椎体内，向病变椎体内注入骨水泥或人工骨，可有效增强椎体生物力学强度与稳定性，防止塌陷，在恢复患者的腰椎功能、缓解疼痛方面具有较好的效果。基于此，本研究主要从PVP技术介绍、PVP适应证与禁忌证、PVP在腰椎骨折患者中的应用及术后并发症4方面进行综述，以期为同行提供借鉴。

1 PVP技术介绍

PVP技术于1897年首次被报道，并于1984年由Galibert与Deramond应用于C2椎体海绵状血管瘤患者的临床治疗中，随访3年取得了满意的治疗效果［2］。随后，外科医师发现PVP在骨质疏松性椎体骨折患者治疗中具有重要的应用价值，并在临床逐渐开展。目前，PVP技术已趋于成熟，利用微创经皮穿刺技术在患者背部做一约2 mm的切口，再采用特殊的穿刺针在X线监护下经皮肤穿刺进入椎体，建立工作通道，然后向骨折椎体内注入填充材料，不仅能防止椎体进一步塌陷，也能达到恢复椎体的高度，强化椎体的支撑度，减轻患者疼痛程度，矫正后凸畸形的效果［3］。

2 PVP的适应证与禁忌证

（1）适应证：疼痛性椎体转移瘤不合并后壁皮质缺损；经保守治疗无效的亚急性期（＜3个月）疼痛性椎体压缩性骨折；Cobb角≥20°的亚急性疼痛性压缩性骨折后凸畸形进展明显；慢性期（＞3个月）疼痛性压缩性骨折且骨折未愈合。（2）禁忌证：椎体高度受压＞75%；椎体后壁被骨折累及或椎管内结构被骨折片压迫；凝血功能异常；临终期；伴随较为严重的心、肺疾病。临床应严格筛选PVP的适应证及禁忌证，保证手术的顺利实施。

3 PVP在腰椎骨折患者中的应用

3.1 改善腰椎功能

老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的发病人数呈逐年增长趋势，且患者的骨折程度均较为严重。相关研究表明，相较于保守治疗，PVP能更好地提升患者的骨密度、骨钙素水平，并改善患者的日常活动能力［4］。其原因为，PVP技术更加契合机体的生理机构，通过注入骨水泥来恢复骨折椎体的高度，确保椎体四周血液循环畅通，利于增加成骨细胞生成量，进而提升骨密度及骨钙素水平，为腰椎功能的恢复奠定良好基础。此外，PVP术中无需进行内固定，在保证治疗效果的同时又能最大限度的保留患椎上下2个运动节段，术后可尽早进行康复功能训练，利于促进患者腰椎功能的恢复［5］。除PVP外，经皮穿刺椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）也是治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者的有效方式。相关研究指出，在骨质疏松性椎体压缩骨折手术治疗中，高黏度骨水泥PVP与PKP对于椎体高度的恢复效果及预防骨水泥渗漏方面的效果相当［6］。但也有研究指出，将PVP用于骨质疏松性胸腰椎Ⅰ度压缩骨折患者的临床治疗中可取得较PKP更好的骨水泥弥散效果，在改善患者功能障碍方面的效果更好，且能降低远期椎体高度丢失发生的风险，促进患者腰椎功能的恢复［7］。这是因为在骨质疏松性胸腰椎Ⅰ度压缩骨折PVP治疗术中，注入的骨水泥主要沿骨折线方向弥散，多呈海绵状分布，具有良好的生物力学特性，使椎体各部分生物力学均衡，强化效果较好，利于术后腰椎功能的恢复［8］。而PKP术中球囊扩张会明显挤压锥体四周的骨小梁，加之四周的结构紧密，导致骨水泥向四周弥散时受到明显阻碍，骨水泥主要呈团块状分布状态，弥散效果较差，强化效果欠佳，故术后腰椎功能恢复效果有限。

3.2 减轻疼痛程度

腰椎骨折患者腰背部疼痛症状较为明显，如何缓解患者的疼痛感是临床关注的重点。有研究表明，骨折线内骨水泥弥散填充效果在缓解腰椎骨折疼痛中发挥着十分重要的作用［9］。相关研究指出，PVP术中骨水泥可弥散到断裂的骨小梁处，进而有效修复和固定病变锥体，减弱椎体刺激骨折处神经末梢的程度；椎体内注入骨水泥后会产生聚合反应，由此产生的热量可导致病变锥体周围疼痛感受器神经末梢坏死，进而有效缓解疼痛感［10］。因此，PVP术式在减轻患者疼痛方面的效果较好。

3.3 单侧与双侧PVP的选择

单侧及双侧PVP均是治疗胸腰椎骨折患者的常用方式，两种治疗方法的安全性及有效性一直是临床研究的热点。相关研究指出，将单侧与双侧椎弓根穿刺PVP用于骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者的临床治疗中均可获得满意的效果，但单侧PVP穿刺手术时间更短，骨水泥注入量及X线透视次数更少［11－12］。但也有研究指出，将单侧PVP治疗方案用于骨质疏松性胸腰椎骨折患者的临床治疗中，较双侧PVP治疗方案而言，可取得更好的近期疗效［13］。因此，在对腰椎骨折患者实施PVP治疗时，需综合考虑患者的全身状况以及操作者的操作熟练度，选择最适合患者的术式。针对病变锥体塌陷程度低且局限在椎体一侧的患者，建议实施病变侧单侧PVP术式；针对一侧塌陷严重或椎体被破坏、进针困难的患者，建议实施对侧PVP术式。值得注意的是，在实施单侧PVP方案时进针点应尽量偏外，内倾角尽量大，进针过程中针尖达椎体前中1／3时应尽量靠近棘突中线，此时可使骨水泥在椎体两侧及后方逐渐弥散，进而获取和双侧PVP同样的灌注效果。

4 术后并发症

PVP治疗腰椎骨折患者的效果确切，但术后并发症的防治仍是临床亟待解决的问题。骨水泥渗漏是PVP术后常见的并发症，主要是由穿刺针突破椎弓根内缘或椎体后缘、注射剂量过多或骨水泥过稀等所致［14］。病变锥体部位越高，骨水泥渗漏发生率越高。当骨水泥渗漏至椎间隙中，虽不会引起急性症状，但会对相邻椎体产生机械作用，增加椎体再骨折的发生概率；渗漏至硬膜外、椎间孔可引起脊髓、神经根压迫症状；渗漏至椎体或椎旁静脉可引发心肌梗死、肺栓塞［15］。虽然C型臂X线透视可准确引导PVP术中穿刺，有效减少骨水泥渗漏等并发症的发生风险，但在术后仍存在骨水泥渗漏的潜在风险［16］。因此，研究替代性生物降解填充剂、避免骨水泥渗漏是今后的发展方向。

5 小结

PVP已成为治疗腰椎骨折患者的首选手术方案，具有创伤性小、即刻固定等优势，可有效促进患者腰椎功能的恢复，减轻疼痛程度。但关于选择单侧还是双侧PVP尚未形成统一定论。此外，虽然PVP可降低创伤，但术后骨水泥渗漏引起的相关并发症仍不容忽视，临床应积极探索相应的预防及改进措施。