关节假体周围感染诊疗的临床研究进展

史宏宇，戈红雨，张弘

天津医科大学总医院 1骨外科，2感染科 （天津 300052）

人工关节置换术是根据人体关节的构造、形态、功能等，使用陶瓷、金属、高分子聚乙烯等材料制成人工关节，经外科手术植入人体，以替代损伤关节，达到缓解疼痛、恢复相关关节功能效果的一种术式［1］。人工髋关节置换术主要应用于髋、膝关节置换治疗中，踝、肘、肩关节置换术也在发展过程中，有利于对严重骨性关节炎、严重骨折、骨肿瘤等终末期关节疾病患者开展治疗。但人工关节置换术创伤性大，术后恢复期长，期间并发症发生风险较高。关节假体周围感染是人工关节置换术后最严重的并发症，发生率低，破坏性大，会显著增加患者的痛苦及经济压力，严重时甚至威胁患者生命，尽早诊断、治疗至关重要［2］。现将关节假体周围感染的临床诊断及治疗方法综述如下。

1 诊断

1.1 临床症状

关节假体周围感染多属于慢性感染，大部分发生在术后几个月，最早发生于术后2周左右［3］。因人工关节置换术后恢复期较长，感染早期多表现为疼痛、发热等，缺乏特异性，通常作为辅助诊断观察指标。但感染加重后会出现关节肿胀、降压、切口溃破等症状，此时易于诊断，但感染已较为严重，增加了治疗难度。因此，在人工关节置换术后需加强对患者的监控，一旦发生持续性疼痛或疼痛加重表现，需高度警惕，及时进行相关检查，尽量做到早发现、早治疗。

1.2 影像学检查

影像学检查是关节疾病检查的主要手段，在判断感染位置、范围中具有一定价值。常规X线检查多在感染几周甚至几个月后才有明显反映，表现为骨水泥与骨之间存在透亮带，骨密度增加区和透亮区并存，皮质边缘变薄，骨膜反应呈板层样，且需与术后X线片作对比，灵敏度及特异度相对较差，不利于早期诊断。计算机断层扫描较X线检查相对较为灵敏，有利于识别关节积液、皮下脓肿、骨质侵袭、窦道、假体松动等，但会受金属伪影影响。磁共振检查虽可减少伪影，分辨力高，但特异度较低。超声检查方便快捷、价格低廉，不受金属伪影影响，但灵敏度及特异度欠佳。骨三相显像是一种放射性核素检查，较其他延续性检查分辨力高，可观察骨骼血池、血流、软组织轮廓，利于初期感染的确诊［4］。王晨华等［5］的研究结果显示，骨三相显像在关节假体周围感染诊断中具有较高的应用价值，有利于鉴别无菌性假体松动，灵敏度、准确度较高。李占银等［6］的研究发现，单光子发射计算机断层成像术结合骨三相显像检查诊断关节假体感染的准确度较高，与确诊结果高度一致。临床应将多种影像学技术检查应用于高度怀疑感染患者中，以明确诊结果。

1.3 血清学检查

血清学检查是诊断感染性疾病的主要观测指标之一，可通过测定炎性标志物水平及变化趋势进行疾病诊断、病情监控及预后评估［7］。何金等［8］的研究结果显示，血清白细胞介素－6、β－内啡肽、神经肽Y、粒细胞集落刺激因子等在髋关节置换术后关节假体感染中处于高表达状态，在疾病诊断中具有较高的应用价值，白细胞介素－6和粒细胞集落刺激因子还有利于鉴别病原体。王海等［9］的研究结果显示，红细胞沉降率、C－反应蛋白、D－二聚体在关节假体周围感染诊断中均具有一定价值，D－二聚体的诊断灵敏度及特异度更高。因单一指标各有其不足之处，临床应综合测定多种血清学指标水平，为明确诊断提供更准确的指导。

1.4 关节穿刺检查

关节穿刺检查通过抽取关节滑液，进行化验或培养，用于诊断关节感染及感染病原体。关节滑液是关节软骨重要代谢产物，其炎症因子含量在判断关节疾病类型及程度中意义重大。陆振宝等［10］的研究结果显示，关节液C－反应蛋白检查在假体周围感染诊断中的灵敏度及特异度较血清C－反应蛋白更高。郭超等［11］经动物试验发现，在兔人工股骨置换术后感染中采用关节穿刺检查，通过检查关节液中C－反应蛋白、白细胞介素－6水平及关节液培养，有利于早期诊断，明确感染类型，并为临床治疗提供指导。但关节穿刺属于有创检查技术，穿刺检查需严格消毒，确定穿刺力度及深度，以避免损伤关节软骨，保障检查安全性。

2 治疗

2.1 口服抗生素

关节假体周围感染为一种感染性疾病，抗感染治疗必不可少，临床可通过长期口服抗生素，达到抑制细菌繁殖的效果，进而将感染局限于关节，预防全身性毒性症状。但抗生素仅可作为辅助治疗方案，多用于关节假体周围感染外科手术治疗前、治疗过程中及术后，以预防再次感染。长期服用抗生素会引起一定的副作用，也易发生耐药情况，故在治疗时需根据病原菌类型选择敏感性较高的药物，以保障抗感染治疗的效果。

2.2 清创术

清创治疗是指切开关节，更换组配式部件，保留假体，进行局部清创、冲洗，再配合抗生素联合治疗［12］。该方法主要应用于人工关节置换术后早期感染或急性血源性感染的患者，此时无明显骨质感染或破坏，关节假体周围也无窦道形成，感染相对易于控制。宋海波等［13］为人工膝关节置换术后早期感染患者进行了关节镜下清创术治疗，术后持续进行灌洗，并使用敏感性较高的抗生素，获得了良好疗效，因该方法保留了功能假体，减少了对周围组织的破坏以及假体取出、再次植入治疗造成的损伤，在一定程度上可减轻患者痛苦，但该方法难以保障病灶清除的彻底性，无法确保治疗成功。穆文博等［14］的研究发现，在初次膝、髋关节置换术后早期感染患者中采取清创治疗，早期疗效较好，但随访10个月内再次感染率高达12%。因此，采用清创治疗时应严格把握适应证，确定感染范围、程度、类型，选择敏感性较高的抗生素，并加强感染治疗监控，以最大程度保障治疗效果，一旦发现感染未控制或再发，则立即采用手术治疗。

2.3 翻修术

2.3.1 一期翻修手术

一期翻修术即在单次手术过程中将骨水泥及植入假体全部取出，进行广泛清创操作后再将新假体植入，期间配合抗生素治疗［15］。该术式在一次手术内完成清理及假体植入，可避免多次手术给患者造成的痛苦，降低并发症发生风险，有利于患者关节功能尽早康复，降低医疗费用。邹晨等［16］的研究结果显示，在慢性假体周围真菌感染患者中采取一期翻修手术治疗，期间配合抗生素腔内灌注，能够获得较为良好的长期疗效，有利于关节功能的恢复。采用一期翻修术治疗要求患者关节周围局部情况及患者自身一般情况较好，能够为假体提供良好的固定环境。纪保超等［17］的研究发现，临床严格遵循适应证，在全髋关节置换患者一期翻修治疗时暴露固定牢固的假体，常规置换髋臼内衬及人工股骨，彻底进行清创、刷洗未更换且暴露的假体，强化应用抗生素，可获得较高的治疗成功率，减少手术损伤，利于术后功能恢复。但在行一期翻修手术治疗时，若使用的抗生素对病原菌敏感性较差，极易导致感染病灶清理不彻底，增加再次感染风险，需加以注意。

2.3.2 二期翻修手术

二期翻修术是目前治疗关节假体周围感染的金标准，也是国内、外公认的标准治疗手段［18］。二期翻修术是将植入假体取出，彻底清除病灶组织，期间辅用添加抗生素的骨水泥的间隔器，在感染完全控制后再次进行人工关节假体植入术治疗。该术式因完全清除病灶，骨水泥间隔器能够持续释放抗生素，同时配合抗生素全身治疗，可发挥局部与全身抗感染作用，增强感染控制效果，预防再发感染。杨柳等［19］的研究结果显示，在人工髋关节周围感染患者中采用二期翻修术治疗，可通过彻底清创有效控制感染，尽早改善患者炎症因子水平，促进关节功能恢复，随访72个月内仅1例复发感染。杨泊宁等［20］的研究发现，在严格控制适应证的情况下，在全髋关节置换术人工关节慢性感染患者中，将局部感染未累及股骨假体保留，再进行清创、置入抗生素骨水泥占位器等治疗，也能够有效控制感染，获得良好疗效。因二期翻修术将一个大型、复杂手术分解为两个术式，虽然增加了治疗时间，但在手术间隔期可充分进行感染控制治疗及判断，利于选择最佳的关节重建时机，以保障治疗效果。

2.4 挽救性手术

挽救性手术主要包括截肢手术和关节融合术，主要通过牺牲下肢或局部关节，达到挽救患者生命的目的。此类手术创伤较大，术后伴有局部关节功能或肢体功能的丧失，严重影响患者生命质量，仅应用于并发全身性感染，且感染难以控制、危及生命的关节假体周围感染患者。

3 小结

关节假体周围感染为人工关节置换术严重并发症，对患者手术治疗效果及关节功能破坏明显，治疗流程复杂，清除难度大。临床应注意术后局部肿胀、关节疼痛，并通过影像学、血清学及关节穿刺等检查，以尽早明确诊断。临床需关注患者病情，灵活掌握适应证，采取清创或翻修手术治疗，一旦感染无法控制，危及患者生命，则采用截肢或关节术治疗，以挽救患者生命。因关节假体周围感染对患者身心健康影响较大，并增加经济压力，临床应加强相关危险因素的预防干预，最大程度减少感染的发生。