冲任失调与卵巢早衰

杨玉玲，杨新鸣

(1. 辽宁省沈阳市中医院，辽宁 沈阳 110004；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

冲任学说是中医学基础理论之一，其在妇科疾病的证治中历来占据重要地位。清代徐灵胎《医学源流论》曰：“凡治妇人病，必先明冲任之脉…… 此皆血之所从生，而胎之所由系。明于冲任之故，则本源洞悉，而后所生之病，千条万绪，可以知其所从起。”女子特殊生理皆与冲任密切相关，妇科疾病也皆由冲任失调所致。卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指原发性闭经或40岁之前继发性闭经，伴有高促性腺激素以及低雌激素水平等一系列围绝经期表现，是妇科常见多发病、疑难病，是导致育龄期女性不孕不育的常见病因。POF发病率在40岁之前为1%，30岁之前为1‰[1]。西医多采用激素替代疗法，但停药后无法逆转卵巢功能，长期应用又有发生肿瘤和血栓的风险。随着中医学的发展，调理冲任将成为诊治卵巢早衰的趋势。本文立足冲任学说探讨卵巢早衰的中医治疗。

1 冲任的生理：任通冲盛、经孕有时

1.1冲任的经脉循行 “冲”“任”二词最早见于《内经》。《内经》记载：“冲脉起于胞中，上循脊里，为经络之海；其浮而外者，循腹上行，会于咽喉，别而络唇口。”“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐，循面，入目。”根据古代文献总结出冲脉起于胞中，向下出于会阴部，向上行于脊柱内；其外行者经气冲与足少阴经交会，沿着腹部两侧上行至胸中而散，并上咽喉，环绕口唇；任脉循行，起于胞中，下出会阴，向前上行于阴毛部，在腹内沿前正中线上行，至咽喉部，再上行环绕口唇，经过面部，进入目眶下，联系于目[2]。

1.2冲任的功能 冲，有要冲之意。冲脉，“渗诸阳”“渗三阴”，与十二经相通，而有“十二经之海”“血海”之称。任，为担任和妊养之意。任脉为“阴脉之海”。妇女重要的生理功能均与冲任息息相关，冲任的功能主要体现在对女性特殊生理(经、孕、产、乳、带)的调控上。《素问·上古天真论篇》有云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”文中“任脉通，太冲脉盛”即冲任通盛。“任通冲盛”则月经得以正常来潮，方能具备孕育胎儿的基础，即“经孕有时”。巢源方《诸病源候论》说“冲任之脉皆起于胞内,为经络之海至上为乳汁,下为月水”，“冲任流通，经血渐盈，应时而下……冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子”，是对冲任生理功能的高度概括。

1.3冲任与脏腑联系 冲任与脏腑关系密切，在经络上相互联系，在生理上相互为用，在病理上相互影响。

1.3.1其本在肾 冲任与肾在经络与功能上都密切相关。肾脉与任脉交会于“关元”，与冲脉下行支相并而行。王冰说“肾气全盛，冲任流通”，肾气的盛衰是决定冲任盛衰的关键因素。肾为先天之本，藏精，主生殖。精，一者精能生血，精血互资，为月经提供物质基础；一为生殖之精，肾精充盛，冲任通盛，为月经的发生及孕育胎儿提供原动力。肾气充盛，月经按时发生；肾气虚弱则月经后期，迟至，闭经，乃至不孕。肾为封藏之本，影响冲任的固藏，冲任不固则可见经漏、胎漏。

1.3.2其充在脾胃 脾脉与任脉交会于中极，与冲脉交会于三阴交；胃脉与任脉交会于承浆，与冲脉交会于气冲。冲为血海，任为阴脉之海，两者共为妇女提供月经及妊养之基础。然冲任阴血不能自生，全赖脾胃。脾为后天之本，主运化水谷，生化统摄气血。胃与脾相表里，主受纳腐熟水谷。脾胃共为气血生化之源，所化气血通过经脉充盛冲任。冲脉盛，血海充盈，月经时下。任脉盛，妊养功能才得正常。正如陈修园《女科要旨》所说：“妇人一科，专以月事为主……冲任督三脉俱为血海，为月信之源，而其统主，惟在脾胃。”只有脾胃功能正常，冲任二脉不断得水谷精微的充养，才能使其正常功能得以发挥。脾胃虚弱，运化失司，气血生化不足，冲任亏虚，必然导致月经后期、月经过少、闭经、不孕等。脾虚不固，血不归经，可导致崩漏、胎漏等。

1.3.3其制在肝 足厥阴肝经“循股阴入毛中，过阴器，抵少腹”，与冲任相通。肝主藏血，主疏泄，司血海。脏腑所生之气血，除营养周身之外均藏于肝，女子肝有余则下注冲任化为月经。冲任功能是否正常受制于肝。肝血充盈则冲脉血海亦充，肝血亏虚则冲任失养，可致月经过少、月经后期、闭经等。且肝疏泄、肝藏泄有度，则冲脉安和，经候如常；肝疏泄不及或太过，冲脉血海蓄溢失常。太过可致月经过多，月经先期，不及可致月经后期，月经过少，闭经等。正如明万全《万氏妇人科》所云“肝为血海，冲任之系”，冲任的功能受肝的调控和制约。

1.3.4其用在胞宫 《灵枢·五音五味 》记载“冲脉、任脉皆起于胞中”，明确了冲任和胞宫的直接经络联系。胞宫是奇恒之府，女性重要的生殖之脏，体现女子主要的生理功能。在女子发育成熟以致衰老前的整个生理过程中，冲任蓄藏脏腑经脉的气血，下输胞宫，化为月经，准备孕育。冲任是通路，上联脏腑，下调胞宫。

2 冲任的实质

2.1从经脉循行和解剖位置上 冲任二脉皆起于胞中。张寿甫说“人之血海，其名曰冲。在血室之两旁，与血室相通”。血室即为胞宫、子宫；相通，可理解为既有管腔相通，又有经脉联系。而现代妇科解剖学中，卵巢居于下腹，位于子宫两旁，与子宫在血液循环上关系密切。从经脉循行和解剖位置上看，中医冲任和西医卵巢大致相当，并且中医学的“肾-天癸-冲任-胞宫”的环路与西医学的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”性腺轴相对应，可见冲任与卵巢可有相同的病位[3]。

2.2在女性生殖生理中的作用上 对于月经产生的机制，西医学认为是下丘脑分泌促性腺激素释放激素作用于垂体，使其分泌促性腺激素-卵泡刺激素(FSH)与黄体生成素(LH)，促性腺激素作用于卵巢后分泌雌激素和孕激素。雌孕激素的周期性消长变化使子宫内膜呈现出增殖期和分泌期变化后剥脱出血，产生月经。在此过程中，雌孕激素对下丘脑垂体的正负反馈机制使促性腺激素大量分泌，协同雌激素作用于卵巢使卵泡破裂，排出卵子。现代中医妇科学家对于月经的产生提出“肾-天癸-冲任-胞宫”性腺轴。肾为先天之本，藏生殖之精，“经水出诸肾”，它是月经产生的原动力，具有下丘脑一级的调节功能。天癸，“天”是先天，“癸”是癸水，天癸是源于先天与生殖密切相关的一种阴精物质。女子二七，肾气充盛，天癸成熟泌至，下输冲任。天，高处也，可以认为天癸具有垂体一级的调节功能。由于天癸的作用，任脉所司精血津液充沛，冲脉广聚脏腑之血而旺盛，冲任相资，血海按时满盈，血溢胞宫，月经以时下，胎孕有时。冲，属阳，主动，主兴奋；任，属阴，主静，主抑制。两者相辅相成,所以血海呈现出气血盈亏、阴阳消长的规律性变化，使得月经具有周期性、节律性、功能状态性的三大特征[4]。冲任气血盈亏规律性变化表现为经水盈亏满溢，周而复始，动静平衡。在此动静平衡过程中，冲任的气血盈亏依赖冲任与肾-天癸之间的正负反馈机制来实现。肾-天癸精气充盛下输冲任，任通冲盛，即肾-天癸精气有对冲任精气正向调节的关系，谓“正制”；当冲任精气充盈到一定量值时又会对促其生的肾-天癸精气产生抑制，谓“反制”[5]。冲任通过对肾-天癸正负反馈调节月经的规律与西医学卵巢在月经产生过程中的作用有同工之妙，因此，现代中医学家多认为冲任具有类似于卵巢的功能，王耀廷老师[3]亦提出“冲任的功能与卵巢相似”。

总之，冲任是联通肾-天癸、脏腑和胞宫的信号通路，在女性生殖轴中具有类似于卵巢的生理功能及调控模式[6]。

3 卵巢早衰的冲任病理：任虚冲衰、闭经不孕

中医学中无“卵巢早衰”之病名，但中医古籍对此早有记载。《内经》记载“帝曰：调此二者奈何? 歧伯曰：能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。”提出早衰的概念及未老先衰的病症。《傅青主女科·调经篇》中“年未老经水断”所概括的发病特点“年未至七七而经水先断”，符合现代医学卵巢早衰的临床特点。现代中医学家将此病归于“闭经”“年未老经水断”“血枯”“经水早断”“不孕”等范畴。

卵巢早衰病机复杂，主要责之于“肾-天癸-冲任-胞宫”性腺轴之间的功能失衡，与肾脾肝功能失调关系密切。冲任之本在于肾，肾阳不足不能温化肾精，或肾阴精不足，精亏血少，无以激发天癸，冲任虚损不充，精(卵)不能发育成熟，排卵障碍，胞宫失养，经水渐断。西医学也认为遗传因素是卵巢早衰的重要病因。冲任的物质基础为气血阴精，全赖脾胃化生，如饮食精细、嗜食肥甘则导致脾胃虚弱，冲任虚损，胞宫濡养不足，月经过少甚至闭经。现代社会女性压力日益增加，常导致精神紧张，情绪焦虑，情志不畅，进而导致肝失疏泄，气机郁滞，日久血行不畅，瘀阻冲任，胞宫空虚，月经闭止。《素问·上古天真论》云“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，可见绝经时“任虚冲衰”是关键病机及始发因素，引起“天癸竭”并最终导致“地道不通，形坏无子”的结果。当代妇科学家也多认为此病与冲任关系密切，韩冰教授认为卵巢早衰的主要病机在于肾虚冲任失调[7]，尤昭玲教授认为冲任瘀阻是本病的重要病机[8]。

卵巢早衰冲任失调的现代临床特征为低雌激素水平及高促性腺激素水平，卵巢早衰的诊断指标为FSH>40 IU/L，FSH/LH>3伴有雌激素水平下降。下丘脑-垂体-卵巢轴之间激素的正负反馈机制可对女性生殖内分泌进行调节。卵巢功能正常时具有良好的抑制素分泌功能，可以有效抑制FSH分泌，而如果卵巢功能衰退则抑制素分泌减少，对FSH分泌抑制效力降低，导致FSH水平升高， FSH/LH比值上升。加之卵巢本身雌激素水平减少，对垂体的负反馈阻滞，FSH/LH 进一步升高最终导致卵巢早衰。正是由于冲任失调，冲任对整个性腺轴的“正制”和“反制”紊乱导致促性腺激素水平异常升高，比例失调。冲任不足则卵巢体积缩小，窦卵泡数减少。

总之，天癸、脏腑功能失调等多种因素均可引起卵巢早衰，但关键致病环节为冲任失调。未至七七，冲任失调，促性腺激素水平异常升高及比例失调，窦卵泡数减少，卵巢体积缩小，导致卵巢无排卵，闭经不孕。

4 卵巢早衰的治则治法：调理冲任、行经助孕

4.1药物调冲任 因为冲任的生理病理与肝脾肾关系密切，所以历来在调补冲任的治法上多重视肝脾肾，临床上部分入肝脾肾的药物兼能入冲任。杨家林教授认为入肝肾脾胃的药是治冲任的用药基础，养肝肾、健脾胃是益冲任之源，源盛则流自畅[9]。而入冲任药则能直达冲任，故治肝脾肾不等于治冲任，它们有紧密的联系，但并不相等。现代药理研究发现，入冲任的药物含有性激素，可促进第二性征的发育，调经促孕，提高性能力。如鹿茸，可入冲任督三脉，其有效成分鹿茸精，系雄性激素及少量女性卵泡激素；紫河车，《杏轩医案》中用其补任脉，含促性腺激素和雌、孕激素，可促进乳腺和女性生殖器官的发育，调节月经周期；覆盆子，《临证指南医案》用其补任脉，有似雌激素样作用。《得配本草》收录归属奇经的药物就有43种，并进行了归经分类，如龟板、丹参入任脉，香附、川芎、鳖甲等入冲脉。研究表明，入冲任二脉的药物能够直接或间接作用于性腺轴，影响第二性征的发育，调节卵巢及子宫内膜的周期性变化。

临床上基于冲任学说指导卵巢功能失调性疾病均取得了良好效果。韩冰教授以调理冲任气血为大法，虚者补之，实者通之。常用治法包括补肾调冲法、补肾滋任法、补任填督法、疏肝通任法等[6]。其中补肾调冲法用于治疗卵巢早衰，可恢复患者的月经周期，改善围绝经期症状，纠正血清高促性腺激素、低雌激素状态，总有效率高达 93%[10]。杨晓慧等[11]用补肾调冲方联合西药人工周期治疗卵巢早衰肾虚冲任失调证，在月经来潮恢复时间、血清FSH、LH值等方面均优于对照组，有统计学意义。

4.2针灸调冲任 针灸是中医的特色疗法，有研究表明，针灸是通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴来调整POF患者的激素水平，改善卵巢局部微环境和提高卵巢储备功能，增强免疫力等达到治疗卵巢早衰的目的[12]。对于针灸治疗卵巢早衰的取穴规律的研究显示选用腧穴主要分布在膀胱经、任脉、脾经、胃经和肾经。任脉上的关元、中极两穴选用频次较高，其中关元穴是频次出现最高的腧穴，频次34次占73.91%[13]。伍笑敏等[14]的研究证明运用调补冲任针灸法治疗卵巢早衰能够显著改善患者卵巢功能及血清内分泌激素水平，促进内分泌系统趋于稳定平衡。侯绍亮等[15]运用调补冲任针刺法配合西药治疗卵巢早衰性不孕症，研究显示治疗后观察组卵巢体积、窦卵泡个数大于对照组,观察组治疗后E2水平高于对照组,而FSH、LH水平明显低于对照组,表明针刺辅治可明显改善卵巢早衰不孕症患者卵巢功能，调节其激素水平。观察组临床妊娠率高于对照组，表明针刺辅治可明显提高卵巢早衰不孕症患者临床妊娠率，证明针刺可以促进患者卵巢功能恢复或改善。

现代社会女性生育年龄普遍后移，二胎全面放开，35岁以上女性面临高龄怀孕的问题。而卵巢早衰引起的闭经、不孕严重影响了女性的生殖健康和心理健康。冲任学说是女性月经生理和生殖生理的基石，本文丰富和发展了这一理论，从新视角认识卵巢早衰，以期为本病的治疗提供更开阔的思路。从冲任不调辨治这一疾病必会成为新的趋势。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。