基于一站式无缝护理的绿色通道模式对缺血性脑卒中患者的影响研究

梁晓雪，李 婧，习玉芳，何 金，张翠伟，李晓红，焦彦琴，臧敬捧，卢海丽，杨爱丛

(河北省石家庄市人民医院，河北 石家庄 050000)

缺血性脑卒中是一种具有典型“三高”特点的常见疾病，即高发病率、高致残率与高病死率，严重威胁患者健康并影响正常工作学习和生活质量。治疗脑卒中的关键点是尽早打开阻塞血管，而溶栓治疗为临床有效开通血管措施，其最佳治疗时间窗为发病后4.5～6 h，治疗效果与发病至治疗时间呈反比[1]。国家卒中登记处(CNSR)的研究显示，我国平均急诊就诊至开始溶栓(DNT)时间为116 min，显著长于发达国家[2-3]，为此通过绿色通道缩短DNT的时间成为干预的关键点，而建立效果显著且规范化的绿色通道离不开科学管理、多学科高效协作、设置合理岗位以及清晰的职责分配[4-5]。缺血性脑卒中治疗绿色通道的“一站式无缝护理”是指从紧急入院到溶栓治疗结束，全职溶栓护士提供的全程主动式服务。在整个通道干预中，护理服务无缝式贯穿于采血、输血、支付以及CT检查等环节，确保各个环节无缝链接且环环相扣，干预核心以患者为主，为其提供高质量人性化服务，有效缩短DNT时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年10月—2019年11月本院收治的缺血性脑卒中患者108例，均经临床检查确诊为脑卒中，年龄均≥18岁；颈内动脉系统全循环闭塞时间<6 h，椎基底动脉系统后循环闭塞<24 h。排除血管内治疗禁忌者；心肝肾功能异常者；CT检查可见蛛网膜下腔与颅内出血者等。其中2017年10月—2018年10月入院治疗的缺血性脑卒中患者54例为对照组，予以常规绿色通道模式干预。2018年11月—2019年11月入院治疗的缺血脑卒中患者54例为研究组，对其实施一站式无缝护理绿色通道模式干预。2组性别、年龄、吸烟、体质量、神经功能评分(NIHSS)等基线数据比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。2组家属对研究内容及研究目的知情并签署知情书。

表1 2组缺血性脑卒中患者一般资料比较

1.2护理方法

1.2.1对照组 由急诊医师对缺血性脑卒中进行评估后，及时行CT检查确诊，对有无脑出血进行判定，随后与神经内科共同会诊并对符合溶栓治疗条件者进行常规绿色通道干预。

1.2.2研究组 采用一站式无缝护理绿色通道模式干预。

1.2.2.1组织一站式无缝护理小组 医院设有“卒中诊治中心”，由急诊科、神经内科、神经外科、介入中心(包括介入导管室和介入病房)、ICU、实验室、影像学部门等多个部门协调形成的诊疗系统，快速开通通道，即当绿色通道医护迅速到达急诊科后，快速作出评估并通知卒中治疗中心的值班医生，同时改进了相关检查，并迅速协调临床部门，努力尽快改善所需的检查和评估，并确定脑血管阻塞的位置和范围后，即刻通知干预中心，在极短时间内进行溶栓治疗。结束后送至卒中病房或ICU治疗。此外，为了安全且快速地完成卒中的诊断和治疗，小组需要明确团队成员的职责和权力，每月召开会议，总结在各个时间点延误治疗的原因，提出整改计划并在下个月实施，以继续提高。

1.2.2.2一站式无缝隙护理的具体实施 ①接诊的无缝隙护理。120急救中心与急诊室建立了信息网络，120救护人员到达目的地即刻检查患者意识及生命指标等，评估病情并积极予以救治，同时确定患者位置及疾病信息，发送回急诊室，接到120信息后，护士站为床位、抢救设备、仪器和药品做准备，并通过电话通知急诊医生和相关专家。患者到达医院前10 min再次与120人员联系以确认患者的信息和状况。②人员的无缝分工。在患者到达院内急诊科即刻开启通道并确定各级分工，医护快速完成相关病患咨询，了解患者病史、发病的具体时间、瞳孔、意识以及四肢肌肉力量等。在患者到达医院1 min后完成病情评估，落实医嘱并通知专科医生进行咨询会诊，并与患者及其陪护进行沟通。护士立即进行心电图监测和吸氧，并在5 min内建立静脉通道，常规检查凝血功能、肝肾功能和电解质，以便立即检查并及时随访检查结果，追踪心电图，准确执行医嘱，在20 min内安排落实CT或MRI和X射检查。③各部门间的无缝隙协作。卒中的血管内治疗涉及多个科室，例如急诊科、病房、DSA导管室和麻醉科等。当影像结果证实为缺血性脑卒中并符合紧急干预手术指南时，干预医师立即通知急诊护士进行术前准备，包括皮肤准备，于左下肢留置22G浅静脉置管针，输注尼莫地平预防术中脑血管痉挛。依据检查情况完善术前准备工作，小组成员的沟通工具在24 h内保持通畅。在正常工作时间内，当患者被诊断出需要紧急干预手术时，医生立即通知干预手术小组成员，迅速进行调整，并准备好手术室。非手术间歇期，护士需要在15 min内到达介入导管室，准备手术必需的物品、消耗品、药品等。麻醉科立即协调人员并准备麻醉机、气管插管用品和药品。同时在急诊室、麻醉科、导管室和病房进行各种手术的准备工作，各部门密切配合，以进行良好的沟通合作。④无缝隙沟通与交流。 医生与患者之间的顺畅沟通有助于确定患者的早期治疗决策，避免治疗时间的延迟，建立良好的信任关系，并减少了医疗纠纷。 医务人员应主动与家人沟通，并在医院程序的各个方面整合沟通流程，详细说明患者的病情、手术风险、术前及麻醉前的注意事项、手术治疗的利弊以及家庭和经济支持的需要，使用简单易懂的图像进行解释，使患者的家庭容易接受。

1.3观察指标 观察比较2组急诊就诊至DNT时间、DNT达标率以及绿色通道具体实施效果。效果反映指标包括CT检查时间、缴费时间、检测标本送至检验科时间、病变识别情况。

2 结 果

2.12组的CT检查时间、缴费时间、检测标本送至检验科时间、病变识别错误率比较 经一站式无缝护理绿色通道干预后，研究组患者的各项指标均明显优于常规绿色通道干预的对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组缺血性脑卒中患者的CT检查时间、缴费时间、检测标本送至检验科时间、病变识别错误率比较

2.22组DNT时间以及DNT达标率比较 经干预后，研究组患者的DNT时间明显短于对照组，DNT达标率显著高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组缺血性脑卒中患者DNT时间以及DNT达标率比较

3 讨 论

缺血性脑卒中的绿色通道干预需要多部门多学科的通力合作，包括卒中干预团队、急诊医护、影像学以及实验室等部门，根据专家共识对卒中溶栓应急绿色通道的建设要求，在溶栓绿色通道中增加溶栓护士的作用，明确了过程和职责，确定了卒中首次诊断和分诊时及时发送血液样本以及协助患者家庭成员支付费用，完成头部CT检查等[6]。一站式无缝护理人员为卒中患者提供全面、高效、优质的护理服务，有效缩短了患者的治疗时间，解决了绿色通道最为关键的延误问题，包括：①急诊人员未认识到的延误以及诊断；②急诊科由于工作量大，人力不足，导致标本送检和头颅CT交付检查延迟[7]；③由于支付费用问题而导致时间延迟。

缺血性脑卒中一站式无缝护理的内涵是为患者提供专业化的高质量服务，与传统的护理方式相比，其具有以下优点：①卒中绿色通道溶栓前无缝护理可以缩短延迟的时间[8-9]。在绿色通道的一站式无缝护理中，整个过程始终由经过神经科专业培训的专业护士操作，并且经过精心设计，不会出现任何延误。急诊室急救护士与神经科溶栓医生的合作和沟通完全畅通。医生和护士同时进行诊治，各个环节紧密配合，体现了无缝衔接，有利于缩短DNT时间。②了解患者的既往病史，溶栓前的用药情况、家庭、经济状况等，及时发现溶栓禁忌证并上报，发现溶栓因某种原因被拒绝，及时反馈给医生，通过专业化干预对患者进行溶栓前的心理疏导和指导，护士可以提高患者的信任与合作程度，有助于缩短家庭成员签署知情同意书的时间。③研究证实加强缺血性脑卒中的理论训练、专业技术操作以及不断修订溶栓治疗的护理程序，可以提高溶栓的质量和治疗效果[8]。溶栓护士不断接受培训和评估，掌握神经科专业评估方法和评估量表，以判断疾病的严重程度，例如吞咽困难、肌肉力量、NIHSS评分等。相关分析证明脑卒中患者病情越重，发生出血并发症的风险就越高，故应根据溶栓后出血时间的特点预先予以护理观察[9-10]。在绿色通道中，溶栓护士通过了专业评估和观察，及时向医生报告异常的血压和血糖，做好溶栓、降糖、留置导尿管的准备工作，使各项指标能尽快达到溶栓的要求，有利于缩短DNT。④研究证实，优质的护理模式能够使护理人员掌握标准的路径流程，熟练、快速有效地完成各种护理步骤，医护良好的配合可以明显缩短卒中患者在绿色通道关键环节的时间节点，制定优质的护理模式，让护士明确自己的职责，提高自身素养，掌握静脉溶栓绿色通道和DNT时间节点要求，并积极规范各种护理过程的实施[11-12]。为了避免延误，还要积极检查一些细节，例如溶栓护士检查各项诊治表、检验表，检查CT单上的绿色通道专属章等，再次移交血样时也要及时提醒，或主动询问患者家属是否已签署知情同意书，以便开始静脉溶栓，避免因医生忙于工作忘记通知溶栓而导致的医院延误，将护理核心集中于患者身上，争取一切可能节省各项环节的时间。

综上所述，一站式无缝护理的绿色通道模式在缺血性脑卒中的救治中发挥着重要作用。通过积极的多部门多学科协作交流，医护之间的良好沟通，确保绿色通道流程的顺利进行，为患者提供了更加专业化、人性化的服务，不仅能够最大化缩短溶栓DNT时间，提高DNT的达标率，还能够最大程度确保患者的安全，为快速开展溶栓治疗奠定基础，从而让患者从中受益，减少痛苦。但本次研究病例数不足，对于干预效果的分析有所欠缺，未来研究中应有所加强。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。