檀金川教授治疗局灶节段性肾小球硬化经验

毛竞宇，刘昊，檀金川

（1.河北中医学院，石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院，石家庄 050013）

局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是肾病综合征中常见的病理类型之一，以部分肾小球及部分毛细血管袢发生硬化为其基本病理改变，临床表现主要为血尿、蛋白尿、高血压、肾病综合征等。传统医学中并没有局灶节段性肾小球硬化的病名及其治疗的相关记载，但依据其临床表现，可归属于中医学“水肿”“尿浊”“尿血”“虚劳”等范畴[1]。目前西医首选激素或激素联合免疫抑制剂治疗，但由于药物毒副作用大、针对性差、用药周期长、患者依从性差等因素，疗效欠佳。因此，不断加强对中医中药治疗的探索，缓解因激素、免疫抑制剂等药物引起的众多毒副作用，提高临床疗效、减少复发、保护肾功能已成为中医肾病工作者不断前进的动力[2-3]。导师檀金川教授是河北省中医院肾内科主任、河北省名中医，长期致力于肾脏病的临床、教学、科研工作，中西医融会贯通，对局灶节段性肾小球硬化的治疗积累了丰富的经验，现将其学术经验总结如下。

1 针对微观，五法论治

1.1 塌陷型与扶正补络法 塌陷型局灶节段性肾小球硬化微观表现以毛细血管的塌陷为主，这属于中医学“络损”的范畴。其临床上最多见的症状有水肿、尿浊、腰痛、乏力等，兼有纳呆、外感等症状。檀教授认为上述症状及微观改变与肺脾肾三脏之虚紧密相干，正气亏虚，脉络形体不得充，则见塌陷，其尤以肾为本，谓不止于肾，不离于肾。肺气虚，则宣降失司，水湿难祛；脾气虚，则运化不足，气血难补；肾气虚，则失于封藏，精关难固。故治疗上应以扶正补络为根，益肾为本。

檀教授在临床上常使用黄芪、麸炒白术、党参、太子参、炒山药、当归、熟地黄、山茱萸、甘草等甘淡平和之品以健脾补气、利水渗湿、补肾固精。临床上尤以黄芪最为重用，其最大用量可达到50 g。《珍珠囊》述“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也……为疮家圣药，五也”。中医学认为其具有补气升阳、增益脾肾、利水消肿等功效，是治疗气虚水肿的首选用药。现代药理研究表明，黄芪可使蛋白尿减少、脂质代谢得以改观，同时可通过对转化生长因子-β（TGF-β）信号通路的调控改善炎症反应和纤维化[4]。故檀教授在方中注重使用黄芪，以利水消肿。白术理脾之阳，补脾之虚，燥脾之湿，使脾功恢复其常；当归善行血分，补血活血，补中有行，行中有补，补行兼顾，使补血而不瘀塞，使祛瘀而不伤正；党参能气血双补，为平补之品；山药甘平，补脾之气，滋脾之阴，又兼涩性以补肾涩精；山茱萸性温润而不燥，补而不滞，为平补阴阳之要药。甘草性平，素有“国老”之号，起调和诸药之功，常用剂量为2～3 g。在此用药基础上加以辨证论治，偏于肾气虚者加用炒杜仲、绞股蓝、太子参等补益肾气；肾阴虚偏盛者加用女贞子、枸杞子、醋龟甲、醋鳖甲、墨旱莲等滋肾养阴，补益精血；肾阳虚偏盛者加用续断、淫羊藿、补骨脂、鹿角霜等暖肾扶阳，培本固元。

1.2 尖端型与清热利湿法 尖端型局灶节段性肾小球硬化以泡沫细胞和球囊粘连为主要的镜下表现。檀教授认为泡沫细胞、球囊粘连等病理改变均为缓慢累积的过程，具有稽延的特征，与湿邪重浊黏腻的致病特点相似，湿郁日久，内生于热，湿热互结于内，致疾病迁延难愈，故檀教授认为湿热是贯穿该病始终的病理产物。《医方考》曰：“下焦之病，责于湿热。”湿热蕴结体内，阻碍气机运行，气停则水停，故湿热不去，蛋白难清，水肿难消。檀教授临床常用青风藤、海风藤、六月雪、积雪草、蒲公英、茯苓、黄芩、白花蛇舌草、土茯苓等药物祛热利湿，以促病邪祛除。青风藤具有祛风除湿、通经活络、通利小便的功效。《浙江天目山药植志》载其云：“行水利尿，泻下焦血分湿热。”据报道[5]，其主要有效成分青藤碱对膜性肾小球肾炎兔模型有降低尿蛋白及尿中β2微球蛋白含量的作用，亦可阻抑血小板积聚，缓解血液高凝状态。积雪草最早用于湿热黄疸，跌仆损伤的治疗[6]，其味苦，性寒，具有清湿热、解毒肿、定疼痛、止出血等功效。现代药理实验表明，积雪草具有抗菌消炎、调节免疫、减轻肾组织损伤、延缓病程发展等作用。茯苓为甘淡平之品，味甘则能补，味淡则能渗，性平则能缓，使利水祛邪之时而不伤正，为利水消肿之要药。总之，檀教授认为适当的应用清利之品，多能够缓解湿热毒邪对肾脏的损害，保护肾功能，促使肾脏病损的恢复。

1.3 细胞型与化浊解毒法 浊毒内蕴是细胞型局灶节段性肾小球硬化的基本病机。其成因可大致分为两类，一者久病损及脾肾，脾虚则水液运化失司，水湿不化久而成浊；肾虚则升降失常，精微物质不升反降而漏出，水浊之邪不排反留而郁结体内，日久而成浊毒。二者因久病者，肠道功能失司，膀胱失于气化，二便排出不畅，污秽之物稽留，水液不得外泄，胶结日久形成浊毒。浊毒之邪已成，进一步扰乱脏腑功能，致浊毒内生，两者如此周而复始，难解难分。故浊毒既为本病病机，亦是本病的病理产物。细胞型局灶节段性肾小球硬化镜下表现为细胞增生、肿胀、空泡样变性。细胞增生与浊毒黏滞、胶结之性相应，使病情迁延难愈；细胞肿胀与浊毒火热之性相符，浊毒久留体内，易郁而化热，产生血尿、面赤、烦躁等火热之相，故檀教授临床常用辛开苦降之品以泻火畅气，化浊解毒。临床常将桂枝、干姜、半夏等辛温之物与黄芩、黄连、酒大黄等苦寒之品合用，辛能宣气以散浊，温可暖阳以助行，苦能下气以泻火，寒可凉润以助泄，辛苦合用，开降并施，气机运行自如，浊毒可散；细胞空泡样改变可归属于浊毒致病性广，病位深的范畴。浊毒性重浊质黏腻，日久痼结体内，耗气血壅经络，致细胞形质损害，而见细胞空泡样变性。檀教授临床常用麻黄、生姜、杏仁等辛温解表之品，以“开鬼门”之法使浊毒从皮毛而散。

1.4 门部型与散瘀通络法 门部型的局灶节段性肾小球硬化为临床中最常见的一种病理类型。檀教授认为该型中门部周围呈玻璃样变性，伴或不伴有硬化等病理改变，可归属于中医学“瘀血”的范畴。基于此理论基础，檀教授认为瘀血是引起本病的关键致病因素，故其一贯主张将散瘀通络法贯穿治疗全程[7]。“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血。”瘀血阻络，血水不畅，体失濡养，不荣则痛，故瘀血不除，水液难消，痛亦难止。现代研究证实局灶节段性肾小球硬化患者血液特点为浓稠、黏滞、凝结、积聚，故檀教授临床常用川芎、丹参、红花、赤芍、三棱、莪术、穿山龙、鬼箭羽等活血通络，祛瘀定痛。川芎味辛能散，性温能暖，既可行气，又可活血，为血中之气药。丹参入血分，凉血活血、祛瘀生新功效显著。《本草纲目》记载其可“破宿血，补新血”，为治疗血瘀证的要药。莪术既可走血分，又善行气分，破血行气之力强，常与三棱相配伍，以达散瘀消癥之效。檀教授强调，在使用活血化瘀药的同时，要兼顾气血关系，配伍党参、枳实、陈皮、香附等理气药，使气行则血行，气络得通，则活血化瘀之效更强。

1.5 非特异型与化癥消积法 非特异型的局灶节段性肾小球硬化微观下主要体现为肾小管间质病变，系膜区基质增殖及逐步致毛细血管腔隙阻塞、节段性硬化形成，该型病理表现最为严重，亦是其余4种类型的发展结果。檀教授认为该种病理表现与中医学的“癥积”颇为相似，并据其多年临床经验，将“本虚、湿热、浊毒、瘀血”4个方面归结为癥积的病机，并指出“本虚”是癥积形成的原始基础，“湿热”“瘀血”是癥积的关键致病因素，“浊毒”是癥积加剧不可或缺的一方。李中梓在《医宗必读》这样论道：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”唐容川在《血证论》中说道：“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕。”浊毒是致使癥积加重的因素之首，“浊”污秽、黏腻，阻碍气血流通，久而成瘀；“毒”性火热，炼液成痰，因而痰、瘀加重使癥积等无形实邪更剧。癥积阻于肾络，肾络不通，肾体失养，肾功失调，故檀教授在治疗该型时重在祛实邪，通血络，兼以补正。祛癥积之实邪，非草本药力所能达及，利用“虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者生，走者降，血无凝者，气可宣通”的特点，方中常加用水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药物搜风通络、破瘀消癓。据研究地龙及其有效成分可降脂、抗栓、抑制血小板聚集[8]，以改善微循环起到对肾脏的保护作用。

2 中西结合，优势互补

来诊患者，大多接受过西医正规治疗，主要包括激素、免疫抑制剂、细胞毒药物的使用。其中激素是治疗本病的一线用药，其主要通过影响肾小球基底膜的通透性而达到治疗作用[9]，但其存在毒副作用重、撤离困难、停药易复发等弊端，故檀教授认为需结合中医辨证治疗，减轻其毒副作用，增强其正性作用，从而使服药时间缩短，临床疗效提升。

2.1 中药与激素结合应用

2.1.1 激素起始期 起始足量，以泼尼松为例，起始量为1 mg/（kg·d），口服，连用八周。檀教授认为激素为“阳刚之品”，大剂量使用激素，必会引起阳气偏亢，阳亢则阴伤，故患者常伴随面色潮红、口干舌燥、食欲亢进、潮热、盗汗、失眠等症状，辨为阴虚火旺证，治宜滋阴降火，常用药物为女贞子、墨旱莲、生地、知母、地骨皮、牡丹皮等。

2.1.2 激素减量期 缓慢减量，服用激素8周后，每周按初始剂量10%递减（一般为每周减5 mg）直至减到20 mg/d时，根据病情谨慎减量，防止反跳现象。激素逐渐减量时，患者出现不同程度的皮质激素撤减综合征，阴虚火旺之证虽逐渐缓解，但由于“壮火食气”，阴虚逐渐向气阴两虚转化，证见腰膝酸弱、神疲乏力、口干咽燥等，治宜益气养阴，常用药物为黄芪、太子参、生地黄、知母、沙参、女贞子等。

2.1.3 激素维持期 长期维持，此阶段激素用量小，接近人体生理量，改为隔日晨起顿服1次，每四周减10%，直至停药，一般维持6～12个月或更久。檀教授认为此期激素不良反应极小，患者多表现为脾肾阳虚证，证见倦怠乏力、神疲懒言、四肢畏冷、舌淡，脉沉细无力等，治宜健脾益气，温补肾阳，常用药物为白术、党参、山茱萸、补骨脂、菟丝子、淫羊藿等。

2.2 中药与免疫抑制剂结合应用 临床上，对于常规药物疗效欠佳者，常需联合应用环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）等免疫抑制剂，且其发挥治疗作用常需达到一定的血药浓度，但存在的肝、肾等毒副作用不容小觑。故檀教授常加用中药以提高其血药浓度，减少药物使用量，降低毒副作用，以达增效减毒之功。

檀教授在临床上常使用大黄、黄连、黄柏、五味子等中药辨证施治。大黄其气清香，味苦涩，具有攻积滞、清湿热、祛瘀毒的功效。临床其用有三：一是其为苦寒之品，秉性直，善通下，用之以起通腑泻浊，排除毒素之效；二是其有效成分大黄素在促进胆汁分泌增加CsA吸收同时可抑制P450酶系以减慢CsA分解、代谢[10]，从而提高其血药浓度；三是大黄素通过逆转四氯化碳诱导的肝损伤、减缓CsA引起的肾脏纤维化进程而起到减低肝、肾毒性的作用。黄连、黄柏作为清热解毒药的代表药，其有效成分盐酸小檗碱，可提高FK506的血药浓度。蔡明志等[11]认为在肾病综合征患者中加用盐酸小檗碱，可将他克莫司的用量减为原用量的2/3，即可维持原有的血药浓度。五味子酸甘敛阴，亦可促进FK506在体内的吸收。上诉中药作用机制虽不尽相同，但均能有效提高CsA、FK506血药浓度，增强临床疗效。

3 未病先防，调护得当

局灶节段性肾小球硬化是一种慢性难治性疾病，檀金川教授认为其难治性主要表现为易复发，引起本病复发的原因有很多，主要包括感染、停药不规律、饮食不适宜、劳逸不均衡等。

局灶节段性肾小球硬化患者由于长期存在尿蛋白，使人体大量的营养物质从尿液中流失，在引起低蛋白血症致水肿的同时诱发抵抗力的降低，再加上大量、长期使用激素、免疫抑制剂等药物，使免疫功能进一步下降，因此极易发生感染，而感染又是引起本病复发的重要原因。因此两者互为因果，形成恶性循环。临床尤以上呼吸道感染最为常见，最明显的标志就是尿蛋白增多，多表现为尿中泡沫增加，同时可兼见发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等症状。故檀教授在辨证治疗中常加用防风、板蓝根、金银花、紫苏叶等祛风解表、清热解毒，以防治外感。平时要注意保暖，做好预防，避免感冒。另外在激素的使用上要谨遵医嘱，避免不规律减药和过早停药，减少反跳现象。在生活中也要注意调护：饮食上要严格控制盐的摄入量，避免引发水钠潴留，进一步加剧肾损伤，同时要低蛋白、低脂饮食，缓解血液的高凝状态；作息上要合理安排，避免劳累过度。

4 典型病案

患者男性，36岁，主因“双下肢水肿1月余，加重3日”于2019年6月15日前来就诊。患者自诉1月余前无明显诱因发现双下肢水肿，伴尿中泡沫增多，消失减慢，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，无皮肤紫癜等，即就诊于石家庄市某医院，化验提示：肝功能：总蛋白（TP）53.7 g/L，白蛋白（ALB）27.6 g/L；肾功能：尿素氮（BUN）5.70 mmol/L，肌酐（Cr）56 μmol/L；尿液分析：尿比重 1.020，尿蛋白（+++），潜血（+）；24 h尿蛋白6.87 g/24 h，并行肾穿刺检查，结果示局灶节段性肾小球硬化症（门部型）。予口服药物进行消水肿、降蛋白、护肾等对症治疗（具体药物不详），经治疗后病情无明显缓解，遂前来就诊。现主症：双下肢指凹性水肿，尿中泡沫多，畏寒肢冷，腰酸，周身乏力，纳稍差，寐尚可，大便黏腻，夜尿多，舌质紫暗，苔白厚腻，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细。患者既往体健。中医诊断：水肿病（脾肾阳虚，血瘀湿浊证）。治法：温补脾肾、化瘀祛湿。西医诊断：局灶节段性肾小球硬化症（门部型）。予百令胶囊口服以补肺肾，黄属葵花清利湿热，消肿解毒，予甲泼尼龙40 mg，晨起顿服，同时加以其他对症治疗。中药选用自拟益肾通络方加减。药物组成：黄芪 50 g，党参 15 g，麸炒白术 20 g，茯苓 20 g，猪苓15 g，防己 12 g，当归 15 g，川芎 15 g，丹参 15 g，青风藤 20 g，海风藤 15 g，烫水蛭 9 g，全蝎 3 g，地龙15 g，益智仁 15 g，芡实 15 g，穿山龙 15 g，甘草 3 g。

2019年7月14日2诊：患者自述双下肢水肿、畏冷、乏力得以改善，尿中泡沫较前减少，出现口舌干燥、烘热汗出、食欲亢进、夜寐差，大便稍干，舌红，苔薄黄，脉弦细数。化验查尿常规：尿蛋白（+++），潜血（+）；24 h尿蛋白：4.73 g/24 h。中医辨证为脾肾两虚，阴虚火旺证，治以健脾补肾，滋阴降火，去猪苓、防己、地龙、芡实、益智仁，加知母、墨旱莲、醋龟甲、女贞子、酸枣仁以助滋阴降火，养心安神。

2019年9月16日3诊：患者精神可，水肿、睡眠明显改善，烘热汗出、口舌干燥稍有缓解，神疲乏力，尿中有泡沫，余未诉不适，二便可，舌暗红，苔黄，脉细数。检查示：尿蛋白（++），激素减为20 mg/d。中医辨证为气阴两虚证，治宜补益脾肾，益气养阴，去酸枣仁，加太子参、女贞子、沙参、麦冬以助益气滋阴之功。

2019年12月15日4诊：上方临证加减服用3个月后，患者前来就诊，自述腰酸痛、手足怕冷、神疲倦怠，纳可，寐安，小便偶有泡沫，大便质偏稀，日行2次，舌淡，苔白，脉沉细无力。化验示：尿蛋白（+-），24 h尿蛋白：0.65 g/24 h，激素减为 6 mg/d。中医辨证为脾肾阳虚，治宜健脾益气，温补肾阳。

上方服用30 d后，阳虚症状逐渐缓解，随之减少补阳药物，待激素完全停用后，继服上方加减巩固1月余，即可停用中药。此时嘱患者避风寒，调饮食，慎起居，以防复发。

按语：患者原发性肾病综合征，局灶节段性肾小球硬化（门部型）。患者初诊时即有大量蛋白尿，双下肢指凹性水肿，尿中泡沫多，畏寒肢冷，纳差，寐可，大便黏腻，夜尿多，舌体胖大，舌质紫暗，苔白厚腻，脉沉细。中医辨为脾肾阳虚，血瘀湿浊证，治以温补脾肾、化瘀祛湿，方用益肾通络方加减，予黄芪、白术、茯苓、益智仁、芡实温补脾肾，党参健脾生津，当归、川芎、丹参、水蛭、全蝎、地龙活血化瘀通络，青风藤、海风藤、穿山龙祛湿泄浊，猪苓、防己利水消肿，甘草调和诸药。2诊时，患者水肿、畏冷得以改善，尿蛋白较前下降，但服用激素已1月，渐渐出现口舌干燥、烘热汗出、食欲亢进、夜寐差，大便稍干，舌红，苔薄黄，脉细数等阴虚火旺之候，故在上方基础上加知母、墨旱莲、醋龟甲、女贞子、酸枣仁以助滋阴降火，养心安神。3诊时，随着激素的减量，患者逐渐出现神疲乏力、舌暗红，苔黄，脉细数等气阴两虚之候，在上方基础上去酸枣仁，加太子参、女贞子、沙参、麦冬以益气养阴。此方临证加减服用3个月后，尿蛋白（+-），激素减量至 6 mg/d，此时患者出现腰酸痛、手足怕冷，大便质偏稀，舌淡，苔白，脉沉细无力等脾肾阳虚之象，故加用干姜、山茱萸、补骨脂、淫羊藿、菟丝子以温阳气，补脾肾，以增疗效。