王耀光教授肝肾同调法治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎经验和用药体会*

张诗元，赵晰，赵景峰，王耀光

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

乙型肝炎病毒相关性肾炎是指由乙型肝炎病毒直接或间接诱发的肾小球肾炎，为临床上常见的继发性肾小球肾炎[1-2]。2014年国际卫生组织公布，在中国一般人群中乙型肝炎发病率约为5.49%[3]，其中乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病率为6.8%～20%[4]。本病临床主要表现为肾病综合征或肾炎综合征，几乎所有患者可见镜下血尿或蛋白尿。发病机制为免疫复合物沉积于肾小球毛细血管袢的上皮下或内皮下，最常见的病理类型为膜性肾病，儿童占80%以上，成人约占50%，其次为系膜毛细血管性肾炎及系膜增生性肾炎。治疗原则是降低蛋白尿、防治复发、保护肾功能，以抗病毒、免疫抑制剂和激素治疗为主。

王耀光教授是天津中医药大学第一附属医院肾病科主任医师，天津中医药大学博士研究生导师，天津市中青年名中医，全国第六批名老中医药经验继承工作指导老师，师从名老中医黄文政教授、吕仁和教授、薛伯寿教授、张伯礼教授、张大宁教授，从事中医临床及教研工作近30年，专注于各种肾脏病的研究，尤其是对中医药治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎积累了较丰富的临床经验和独到的见解，现将王耀光教授治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的经验介绍如下。

1 乙型肝炎病毒相关性肾炎中医病因探析

中医学并无“乙型肝炎病毒相关性肾炎”的病名记载，根据临床表现可归属于尿浊、水肿、腰痛、虚劳、关格等范畴。王耀光教授认为乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病病因较为复杂，主要概括为以下两方面。

一是湿热邪毒侵犯机体，内蕴脏腑。毒邪是指对机体产生危害的致病因素，有狭义和广义之分。乙型肝炎病毒，即为狭义的毒邪，按照温病学，可将其归类于湿毒范畴。薛生白认为：“湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿毒客于体内转化为湿热毒邪，湿性趋下损伤肾络，阻滞气机，气机不畅日久则瘀血生。“气为血之帅，血随之而运行……气结则血凝。”瘀血又易阻碍气机，加重气机的郁滞，气血瘀阻更甚。湿热毒邪弥留三焦，致三焦气化不利，肾脏气化功能失司，水液不得蒸化，又排泄异常，化生为痰浊，痰浊停滞下焦，再度影响肾、膀胱的气化功能，以致水液停蓄，发为水肿。湿毒、痰浊、瘀血，相互交阻，形成恶性循环，相间为病。可见湿热毒邪贯穿于乙型肝炎病毒相关性肾炎发展过程，这也是该病缠绵难愈的原因之一。

二是机体先天禀赋不足，或久病劳倦，正气不足，脾肾亏虚。这与现代医学乙型肝炎病毒相关性肾炎发病机制中的免疫功能低下机制相一致。西医学亦认为乙型肝炎病毒侵犯人体后形成的原位免疫复合物，或循环免疫复合物为本病发生的致病因素，而宿主免疫功能的缺失或紊乱则成为本病发病的决定性因素。

2“肝肾同源”理论与乙型肝炎病毒相关性肾炎中医病机探析

从病机上讲，王耀光教授认为乙型肝炎病毒相关性肾炎为虚实夹杂之证，既有脏腑亏虚，又有湿热瘀毒的蓄积，病位主要在肝肾，涉及到脾胃。患者先天或后天脾肾亏虚。“邪之所凑，其气必虚。”因此易感染“乙型肝炎病毒”，在中医上讲此为湿热邪气，病情迁延日久，化生热毒，湿热疫毒损伤肾络产生的瘀血阻于肾络，则加重脾肾亏虚，脾虚则水湿不能运化，肾虚则气化功能失司，影响到“肾主水、肾藏精”等功能，发为水肿、蛋白尿、血尿等症。

王耀光教授在生理上对“肝肾同源”理论又进行了更全面的概括，指出肝肾在生理上有母子相生、精血同源、藏泄互用、肝肾经络相交通并共同隶属于奇经及肝肾之阳气互相温煦等方面的内容[5]。张景岳总结为：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之意也。”同时王耀光教授在大量古今研究文献的基础上，提出了肝肾同源不仅在生理上有同源，在病理上也是同源。《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾者，先天之本，先天不足，则肾精不足，水不涵木，导致肝失调达，不能正常发挥其功能，肝病则子病及母，循环往来，导致肝肾亏虚；脾胃为后天之本，肝为将军之官，主疏泄，肝气郁结，肝木乘客脾土，亦会出现脾胃失司，而致后天不足，所以正气不足归根结底还是在肝脾肾亏虚上。正气不足，又有湿热瘀毒的蓄积，则发为病。

3 利用肝肾同调法对乙型肝炎病毒相关性肾炎的治疗

王耀光教授根据肝肾同源理论并结合多年临床经验，提出肝肾同治之法。治疗上肝肾兼顾，并根据本病进展和演变将其分为早期、中期、稳定期和晚期，同时根据4期不同的临床表现分型辨证治疗[6]。

早期：初感湿热疫毒，热毒浸淫。患者临床多表现为发热、心中懊恼、口干而苦、恶心、呕吐、不思饮食、胸胁疼痛、腹胀肢肿、全身沉重或有黄疸、小便短少黄赤、舌红苔黄腻、脉弦数。乙型肝炎病毒相关性肾炎在疾病早期，多为乙型肝炎病毒复制期，当以祛邪为主，治以清热利湿解毒，同时考虑到湿热毒邪侵袭易损伤肝肾的络脉导致肝肾络脉损伤瘀血阻络，因此，应配合凉血化瘀通络的中药。王耀光教授在临床上提出平肝清热、利湿解毒、凉血化瘀通络的治疗原则，方用茵陈蒿汤合大黄虫丸加减。

中期：湿热留恋，瘀阻肾络，脾肾气虚。患者临床多表现为水肿、蛋白尿、血尿，除此之外还有厌食油腻、胸胁胀痛、脘腹痞满、纳少、小便短少、大便黏臭不爽、身重困倦、苔白腻、脉弦滑。当标本兼治，王耀光教授常用肾疏宁[7]（院内制剂，组成：黄芪、柴胡、黄芩、半夏、人参、山茱萸、扁蓄、白花蛇舌草、丹参、鬼箭羽、益母草、甘草、生姜、大枣）加减，以补脾益肾、活血化瘀、清热利湿为主。

稳定期：湿热毒邪已解，脾肾亏虚。本期重在本虚，患者症见：全身疲乏无力、喜暖怕冷、畏寒肢冷、面色晦暗或灰黄、脘腹胀闷、纳少便溏、小便清长、舌质淡嫩有齿痕、脉沉细或沉迟无力。王耀光教授方用补脾益肾的平补之剂巩堤丸或参芪地黄汤加减治疗，治以温肾健脾。

晚期：疾病进展，气血阴阳俱虚，浊毒内扰，肾失气化封藏，脾失运化。患者症见：面色不华、神疲乏力、四肢倦怠、腹胀纳差、全身水肿或双下肢水肿、小便混浊、舌暗苔焦黑、脉沉细或沉缓。本期治疗应补益脾肾或阴阳双补，兼以泻浊解毒。王耀光教授临床常用真武汤或济生肾气丸合苏叶黄连汤，加熟大黄、枳壳、土茯苓、槐花、竹茹、炙枇杷叶等。

4 典型病案

患者女性，64岁，2019年 12月 16日初诊。2019年8月13日患者主因“泡沫尿、镜下血尿2年余，双下肢水肿1周”于天津医科大学总医院住院治疗。既往患乙肝“小三阳”20余年，入院查24 h尿蛋白定量 4.675 g/24 h，乙肝五项：HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+），肾活检示：符合乙型肝炎病毒相关性膜型肾小球肾炎伴缺血性肾损伤。经积极对症治疗，患者症状改善。出院后患者病情反复，遂就诊于王耀光教授寻求中西医结合治疗。首诊症状：患者神清，精神可，全身乏力，心中懊恼，腰酸，双下肢水肿，恶心欲吐，不思饮食，寐安，尿中泡沫多，大便正常，舌淡苔白腻，脉弦滑。实验室检查：尿常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）。

辨证治疗：根据患者病史、症状体征以及实验室检查结果分析，王教授认为病机当属湿热瘀毒蕴结，脾肾亏虚，属于本虚标实。治疗当标本兼治，以补益脾肾、活血化瘀、清热利湿，方用：茵陈10 g，青蒿 10 g，炒栀子 10 g，虎杖 10 g，酒五味子 10 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，丹参 20 g，地龙 10 g，蝉蜕 10 g，泽泻 20 g，泽兰 20 g，防己 10 g，黄芪 30 g，炒白术20 g，竹茹 10 g，蜜枇杷叶 20 g，佩兰 20 g，煅赭石10 g，干姜 10 g，大枣 5枚，旋覆花 20 g。7剂，每日1剂，水煎服200 mL，每日2次（餐后0.5 h）。

2诊（2019年12月30日）：患者症状较前稍有好转，无恶心欲吐，自述纳少不能消食。前方去虎杖、酒五味子、竹茹、丹参、泽泻，加炒僵蚕10 g，草果仁12 g，冬瓜皮30 g，炒鸡内金10 g，炒六神曲20 g，车前草 30 g，猪苓 20 g，蚕砂 10 g，加强利水消肿之效，同时增加运脾消食之功。

3诊（2020年1月13日）：患者脾胃症状悉减，全身疲乏无力、喜暖怕冷、畏寒肢冷、面色晦暗、小便清长，舌质淡嫩有齿痕、脉沉细。王教授辨证患者处于稳定期，多为脾肾亏虚，改方为：黄芪90 g，炒白术 10 g，防风 10 g，防己 10 g，柴胡 10 g，黄芩10 g，地龙 10 g，蝉蜕 10 g，莲须 10 g，分心木 10 g，补骨脂10 g，石榴皮10 g，沙苑子20 g，酒黄精20 g，泽兰 20 g，茯苓 20 g，绵萆薢 20 g，诃子肉 10 g，14剂，服法同前。

4诊（2020年3月14日）：患者因新冠疫情间断于家中自行服用前方，双下肢稍有水肿，腰酸乏力较前缓解，纳可，大便稍溏，舌淡暗，脉沉细。王教授辨证患者存在血瘀之象，在3诊方基础上加活血化瘀药物，方为：黄芪90 g，炒白术10 g，防风10 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，地龙 10 g，土鳖虫 10 g，蝉蜕10 g，金樱子肉 20 g，麸炒芡实 20 g，泽兰 20 g，泽泻20 g，大腹皮 20 g，紫苏梗 10 g，姜厚朴 20 g，补骨脂10 g，石榴皮 10 g，沙苑子 20 g，酒黄精 20 g，茯苓20 g，绵萆薢20 g，诃子肉10 g。7剂，服法同前。

患者就诊期间，24 h尿蛋白定量逐步降至1.035 g/24 h，病情稳定。

按语：患者既往患乙型肝炎“小三阳”20余年，继发泡沫尿、血尿、双下肢水肿，经病理诊断为乙型肝炎病毒相关性膜型肾小球肾炎。其中医病机关键是湿热毒邪壅滞于肝，日久肝失疏泄，气滞血瘀，继而肾精亏虚，病理特点归纳为“湿热”“毒”“瘀”“虚”。在“本虚标实”理论指导下，一是补虚，从脏腑角度注重肝脾肾三脏的调补，二是泄实，针对病因所述湿热瘀毒的治疗。具体来说就是肝肾同源及其他脏腑之间的协调，融益脾气补后天，清热利湿解毒、活血化瘀之气血水同治之法治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎。王教授方用茵陈蒿汤合肾疏宁加减，中药治以补益脾肾、活血化瘀、清热利湿。柴胡、黄芩相配一升一降，疏利气机、清解郁热，黄芪、炒白术补气健脾、燥湿利水，五味子涩精滋肾、宁心安神，茵陈、青蒿、栀子清热利湿降火、通利三焦、除心中虚烦，虎杖、丹参、地龙能活血祛瘀、通肝肾脉络，蝉蜕能入肝经，清肝经之热，泽兰、防己、泽泻能行水利水消肿，竹茹、枇杷叶、佩兰、煅赭石、干姜、旋覆花共起化湿开胃、降气止呕之效，大枣补中益气、缓和药性。“气化则湿亦化”，全方合用，肝脾肾同调，补脾益肾，活血祛瘀，利水消肿，三焦气机通畅，湿热毒邪得祛，症状可以改善。而后面患者多以本虚为主，加大黄芪用量配白术以加强补气健脾之功，同时加补骨脂、石榴皮、沙苑子、酒黄精、诃子肉等补肾固精。

5 讨论

王耀光教授认为湿热毒邪、瘀血、痰浊在乙型肝炎病毒相关性肾炎的病程中常相间为病，共同影响机体，致五脏六腑功能受损。因此，利用肝肾双调法治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎，同时因本病由乙型肝炎病毒导致，采用中西医结合治疗方式来抗病毒治疗。乙型肝炎病毒相关性肾炎主要由湿热瘀毒蕴结、毒损肾络，加之患者肝脾肾亏虚，进而三焦气化不利，肝脾肾三脏功能失调所致，因此在治疗中要虚实兼顾，疏利气机、清湿热毒的同时要补益肝脾肾。王耀光教授在临床实践过程中多以肾疏宁作为基础方进行加减，若蛋白尿较多，加用芡实、金樱子、沙苑子、补骨脂等收敛固涩等药物；若表现为镜下血尿为主，加用小蓟、大蓟、藕节、白及、马鞭草、通草等利湿通淋药物；若合并有肝损伤，常加用五味子、茵陈、丹参、炒谷芽、炒麦芽等药物；若合并大量腹水时，多合用十枣汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗。脾虚患者多用健脾益气的药物，如黄芪、太子参、白术、山药、茯苓等；水肿患者多用防己、猪苓、冬瓜皮、桑白皮、茯苓等利水消肿；水瘀互结证可用益母草、红花、当归、赤芍、泽兰等活血利水；肾精亏虚严重者，采用补肾固精之法，多加用山茱萸、菟丝子、金樱子、芡实、补骨脂等。由于本病久病肾络瘀阻，王教授多主张使用虫蚁辛咸之品，深达络脉溢搜剔顽痰死血，轻者用蝉蜕、地龙、僵蚕，中度者加全蝎、水蛭，重者加穿山甲、蜈蚣、乌梢蛇等，破血逐瘀多用三棱、水蛭、刘寄奴、莪术等。Geng等[8]研究发现茵陈的有效成分（聚乙炔糖苷、吡啶酮苷等）具有抗乙型肝炎病毒的活性，能够有效抑制乙型肝炎病毒的DNA复制；黄芪及其有效成分具有保护肾脏、免疫调节、抗纤维化、降低尿蛋白以及改善代谢等药理作用[9]。柴胡所含的柴胡皂苷A、柴胡皂苷D能够有效的降低肝损伤大鼠血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平，可以明显改善肝功能[10]。

目前对乙肝病毒相关性肾炎的认识尚未有统一的认识，王教授在治疗上采用中西医结合治疗，发挥各自的优势，不仅可以改善患者的症状，还能为患者带来更良好的预后。