黄文政教授治疗慢性肾病临证经验举隅*

任桐 ，王旭燕 ，王家兴 ，朱鹏宇 ，杨洪涛

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.天津中医药大学，天津 301617；3.北京市和平里医院，北京 100013；4.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津300381）

根据《柳叶刀》刊载的中国慢性肾病横断面、多中心调查研究，慢性肾病患病率约为10.8%，慢性肾病患者人群约为1.195亿[1]。近5年来随着社会人口老龄化及代谢性疾病、心血管疾病等多种慢性病患者人数逐年递增，慢性肾病的发病率亦趋增长，现已成为严重威胁人类健康的的疾病之一[2]。黄文政教授是主任医师、博士研究生导师、第二、四、五、六全国批老中医药专家学术经验继承指导项目老师。2017年，被国家人力资源社会保障部、国家卫生计生委和国家中医药管理局授予“全国名中医”荣誉称号。黄教授从事中医内科肾病学临床、科研、教学五十余载，精研方术，广猎圣贤古训，参之当代临床，尤善灵活合用经方时方辨治慢性肾病及各种疑难杂症，经验颇丰，见解独到，今撷医案4则，以飨同道。

1 当归芍药散合刘寄奴汤化裁治疗成年多囊肾腰痛

患者女性，34岁，2019年3月19日初诊。患者16年前查体时发现尿蛋白（++），尿潜血（++），红细胞22个/高倍视野（HP）。泌尿系彩超示：左肾18 cm×8.30 cm，右肾17 cm×8.30 cm，肾脏表面凹凸不平，内部多个大小不等无回声区，少量正常肾实质，诊断：双侧多囊肾。后间断口服中药治疗。6年前体检发现血肌酐升高（具体不详），未规律用药。1年前复查肾功能：血肌酐189.3 μmol/L，遂就诊于天津某三甲医院，经住院治疗，病情好转出院，继续门诊口服中药汤剂治疗，复查血肌酐波动于142～186 μmol/L，红细胞11～20个/HP。近日患者自觉腰酸不适，为求进一步中医治疗，遂来就诊。症见：腰痛，胃脘不适，时有恶心，无呕吐，无反酸烧心，夜寐欠安，醒后不眠，小便不利，大便干，舌暗红苔薄质暗，脉沉细涩。西医诊断：多囊肾，慢性肾衰竭；中医诊断：肾衰病；辨证：脾肾亏虚，瘀血阻络；治则：活血利水，通络化瘀，益肾泄浊。处方：黄芪30 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎 15 g，茯苓 30 g，白术 15 g，泽泻 15 g，土茯苓 30 g，鬼箭羽 20 g，土鳖虫 10 g，刘寄奴 15 g，知母10 g，炙甘草 10 g，马鞭草 30 g，萆薢 20 g，白花蛇舌草15 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2诊：（4月2日）腰痛较前好转，二便调、寐欠安，舌红苔薄白，脉细。查血肌酐：173.52 μmol/L，尿蛋白（+），潜血（+），红细胞：7个/HP。守前方加酸枣仁10 g。另嘱患者若偶有腰痛感加剧时，可晚餐后加服中成药桂枝茯苓丸6粒。

3诊：（7月15日）恶心欲呕及腰部酸楚、失眠症状消失，舌红苔薄白，脉细。复查血肌酐为：158 μmol/L，尿常规：潜血（-），红细胞 6 个/HP。前方去酸枣仁。此方加减服用3月余，服药期间尿常规：潜血（-），红细胞 0～17个/HP。

按语：多囊肾是一种家族遗传性肾脏病，临床表现以肾肿大、肾区疼痛、血尿为主，目前此病西医并无满意疗法，主要为对症支持治疗，防止病情进展[3]。肾小球的组织学结构为肾小囊中一团蟠曲的动脉性毛细血管球（网），而多囊肾主要病变为皮质髓质存在多发性液性囊肿[4]，囊肿的大小、数目及对周围血管组织的挤压等最终导致不同程度的肾功能损害。黄教授认为本病符合《金匮要略》中提到的“血不利则为水”的发病理论，并且肾内毛细血管网与传统中医基础理论中络脉从经脉支横别出，逐层细分，渐至络体细窄迂曲的结构特点相似[5]。攀援搏结络中痰浊瘀血结成巢穴，混居络中，久不消散形成占位病变。瘀血是病机的关键，有鉴于此，遣经方当归芍药散合时方刘寄奴汤随症化裁，共奏活血利水、通络化瘀之功用。刘寄奴汤首现于《圣济总录·卷一六》，方用当归、川芎、白芍以活血和血并加以茯苓、泽泻、白术以利水渗湿，令水湿去而血分调和，腰痛自止。患者痼疾日久，血瘀根深蒂固，舌脉瘀象及腰痛症状明显，时方妙裁易白芍为赤芍，改桃仁为土鳖虫增强药中化瘀通络功效。药理实验表明，赤芍和土鳖虫具有良好之镇痛功效以及抗肿瘤及免疫调节作用，有效地延缓肿瘤生长进程[6-7]；加之鬼箭羽和马鞭草活血通络，配合刘寄奴破血通经，现代实验研究表明其可改善血液瘀滞[8-9]。黄教授在此基础上加入黄芪，黄芪益气生血，据药理学研究表明：黄芪具有利尿作用，并可延缓肾脏纤维化进程，减轻肾组织的损害[10]。患者慢性肾衰竭，予萆薢、土茯苓化浊利湿解毒，配伍黄芪健脾益气，符合黄教授辨治肾衰病“扶肾降浊”的思想。现代实验证明萆薢具有肾脏保护作用，能抑制免疫反应，减少肾脏炎症损害[11]；白花蛇舌草清热解毒化瘀，有抗肿瘤、抗炎和免疫调节等功效，可延缓多囊肾的疾病进展[12]；2诊时患者瘀血内阻好转，仍有血不养心表现，原方加酸枣仁10 g，与前方已含的知母、川芎、茯苓、甘草为时方酸枣仁汤，用以养心安眠。

2 防己茯苓汤、真武汤合四物汤、水陆二仙丹化裁治疗老年肾病综合征患者

患者女性，70岁，2019年6月4日初诊。发现尿蛋白10月余，双下肢水肿3月。10个月前患者发现尿中泡沫增多，未予重视。3个月前患者出现双下肢水肿，就诊于天津某三甲医院查24 h尿蛋白定量6.20 g/24 h，血浆白蛋白26.90 g/L，胆固醇11.40 mmol/L，三酰甘油2.25 mmol/L，诊断为肾病综合征，予口服雷公藤多苷片，每次20 mg，每日3次，黄葵胶囊，每次5片，每日3次，科素亚，每次100mg，每日1次，水肿未见明显缓解。4日前查24 h尿蛋白定量10.70 g/24 h。现为求进一步中医治疗就诊。现症：神清，精神可，双下肢水肿，乏力，纳尚可，寐安，大便调，泡沫尿，余无明显不适。舌红苔黄，脉沉细。既往无其他病史。西医诊断：肾病综合征；中医诊断：水肿，辨证：脾肾亏虚，水饮内停。处方：生黄芪 30 g，白术 15 g，汉防己 15 g，桂枝 10 g，茯苓30 g，泽泻 30 g，炙附片 15 g，白芍 6 g，土鳖虫 10 g，地龙 15 g，川芎 15 g，益母草 15 g，水蛭 10 g，当归10 g，芡实 15 g，金樱子 15 g，甘草 10 g。7 剂，每日1剂，水煎服。

2诊：（6月11日）：四肢水肿消退明显，双下肢足踝部微肿，气虚乏力较前减轻，手足欠温，大便略成形，舌淡苔薄白，脉细。查尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量1.08 g/24 h，血浆白蛋白28 g/L，遂改防己茯苓汤为防己黄芪汤。

3诊：（7月2日）：双下肢无水肿，仍偶有乏力，纳可寐安，大便调，泡沫尿，余无明显不适。舌红苔黄，脉沉。前方去炙附片、白芍，加太子参10 g。前方加减服药2月，期间多次查尿蛋白（±～++），24 h尿蛋白定量波动于0.54～1.39 g/24 h，血浆白蛋白27～34 g/L。

按语：肾病综合征系一组临床症状，由大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症组成。黄教授认为，尿蛋白从中医来讲属于人体精微物质，精微物质下泄源于脾肾亏虚，脾虚气陷，精微不升，肾失封藏；脾肾两虚，水失健运，导致水肿。黄教授重视固护后天之本，并精于经方时方合用，患者为典型的脾肾亏虚导致水肿，加之患者为老年女性，肾气已衰，此阶段应扶阳利水，益肾固精，恢复肺脾运化水液的功能，遣方以防己茯苓汤真武汤合四物汤、水陆二仙丹化裁。防己茯苓汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》。方中以防己祛风利水，而患者双下肢水肿，责之湿邪重浊，水液滞留腠理，阳气郁滞，不能畅达周身，遂滞于皮下，治以温阳利水，桂枝配茯苓通阳散饮；桂枝与炙甘草辛甘化阳，降逆平冲。加真武汤增其温阳利水之效。考虑患者为老年肾病综合征患者，正气偏弱，予黄芪益气健脾，缓解气虚乏力，并合用四物汤佐以水陆二仙丹益肾固精，以增强肾主封藏之效，金樱子、芡实固精除湿，顾护精微，祛除湿邪，分消水饮，现代医学证实：金樱子可减轻尿蛋白及血肌酐指数，改善肾小球组织病理变化[13]；芡实具有抗疲劳，抑制恶性肿瘤生成的作用，可有效延缓慢性肾脏病发展进程[14]。因患者低蛋白血症，血液容易产生高凝状态存在继发“肾梗”的风险，因此在四方合用的基础上重视虫蚁搜剔之药如土鳖虫、水蛭、地龙等活血通经活络作用而促纤维蛋白溶解，可以起到抗凝作用，所谓既病防变，先安未受邪之地。黄教授予经方补时方之纤弱，时方弥经方之不全。四方合用，共奏扶阳利水、益气固本、活血化瘀之功。

3 麦门冬汤合四妙勇安汤加减治疗狼疮性肾炎

患者女性，48岁。2018年7月9日初诊。患者发现镜下蛋白尿8年余。8年前患者出现周身水肿，尿蛋白（+++），8年来患者血红蛋白89～110 g/L，血小板 79～96×109/L，抗双链 DNAds（+）、抗 Sm 抗体（+），经肾脏活体穿刺术诊断为狼疮性肾病，患者曾用强的松、雷公藤多苷片治疗后，水肿程度消减，仍间断发作。为求进一步巩固治疗，遂求医黄教授。刻诊：查免疫示：ANA（+），抗双链 DNA 抗体（+），抗Sm 抗体（+），C3补体 94.9 mg/L，C4补体 195 mg/L。24 h尿蛋白定量0.33 g/24 h，血常规：血红蛋白109 g/L，叶酸、维生素B12、铁四项未见明显异常。症见：颜睑及四肢水肿，气短乏力，发热（体温波动于37.2～38℃之间），胃脘嘈杂，口渴欲饮，无关节酸痛，偶有泡沫尿，大便调，舌红苔少，伴有齿痕，脉细数。西医诊断：狼疮性肾炎，中医诊断：阴阳毒；辨证：气阴两虚、热毒亢盛、瘀血饮停；予益气养阴、解毒利水、活血祛瘀之法。处方：生黄芪30 g，太子参20 g，当归 15 g，金银花 30 g，生地黄 15 g，麦冬 15 g，玄参15 g，生甘草 20 g，蝉蜕 10 g，地龙 15 g，鹿衔草30 g，制何首乌 15 g，半夏 10 g，竹茹 10 g，砂仁 6 g（后下），蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2诊（8月24日）：颜面、四肢、周身水肿症状较前缓解，发热、胃脘嘈杂感消失，口渴乏力，少泡沫尿，舌红苔少，有齿痕，脉细数。效不更方，原方加薏苡仁30 g。复查：24 h尿蛋白定量0.17 g/24 h，血常规：血红蛋白112 g/L。

3诊（9月12日）：偶有乏力，水肿、口渴好转，少或无泡沫尿，大便每日1次，舌红苔薄白，有齿痕，脉细数。去金银花、半夏、蒲公英，改玄参10 g。复查24 h尿蛋白定量0.15 g/24 h，血常规：血红蛋白113 g/L。此方加减服用9月余，患者发热、胃脘嘈杂未再反复。

按语：本例西医诊断为狼疮性肾炎，属于中医学水肿、阴阳毒范畴，病机为本虚标实，气阴两虚为本虚，热毒炽盛、瘀血饮停为标实。患者素体肺胃阴虚，感受邪毒，火热之邪攻伐，损及气阴，阴血耗伤，久病入络，则瘀阻肾络。黄教授治以益气养阴、清热解毒、活血化瘀之法，方予麦门冬汤合四妙勇安汤加减。本医案的病理产物为热毒瘀阻，常伴有肾小球硬化及小管间质损伤，治疗时重视清热解毒、活血化瘀的原则。

麦门冬汤出自《金匮要略》，有滋养肺胃，降逆和中之功，用于肺胃阴伤气逆之肺萎和胃阴不足证；四妙勇安汤最早见于华佗之《神医秘传》，该方在药物的选择上清而不燥、寒而不凝、润而不腻、滋而能通，原为治疗热毒型脱疽的著名古方，具有清热解毒，活血散瘀之效。患者毒热炽盛，兼有瘀血，热邪易耗气伤津，方药中以太子参、黄芪、生地黄、麦冬、玄参、竹茹益气养阴，顾护津液；当归补血活血；加之半夏、砂仁理气化湿，补而不滞；金银花、蒲公英清热解毒；用地龙、蝉蜕等虫药，二药性寒味咸，久病入络，虫类善行通络，现代研究示，其中地龙亦能促进肾组织损伤愈合，具有抗炎镇痛作用[15]，蝉蜕具有减少蛋白尿，抗炎及抗氧化的作用，以增益肾固精、解表利咽[16]；鹿衔草补肾强筋，活血化瘀，祛风胜湿，可清除“阴阳毒”之热盛瘀毒，药理学上具有抗炎、抑制肿瘤细胞增殖、抗氧化、清除自由基的作用，减少机体代谢产物[17]；甘草调和诸药。诸药合用，共奏益气养阴、解毒利水、活血祛瘀之法。

4 茵陈蒿汤合柴胡达原饮、升降散加减治疗乙肝相关性肾病

患者女性，34岁，2019年1月29日初诊。患者间断吐泻1月余。1月前患者发热汗出，咳嗽、痰黏，体温波动于37.8～38.9℃之间，恶心间作，偶有呕吐，经前乳房胀痛、急躁易怒，头晕目眩，双手震颤，胃脘疼痛，大便臭秽（2～3次/日），纳差，寐欠安，睡后易醒，头晕头痛，舌红，苔黄白厚腻，脉弦滑。24 h尿蛋白定量0.88 g/24 h，生化检查示：谷丙转氨酶67 U/L，谷草转氨酶35 U/L，血浆白蛋白42 g/L，三酰甘油5.12 mmol/L，总胆固醇11.48 mmol/L。现症见：胃脘痞满呕恶，咳痰不爽，乏力，少气懒言，身热不扬，大便臭秽，舌苔白厚腻，脉弦细。西医诊断：乙肝相关性肾病，中医诊断：温疫；辨证：湿热内蕴、阻遏膜原；治则：散浊化痰、开达膜原。处方：柴胡15 g，黄芩 10 g，枳壳 10 g，厚朴 10 g，焦槟榔 10 g，赤芍15 g，知母 10 g，草果 6 g，茵陈 30 g，栀子 10 g，蝉蜕 10 g，僵蚕 10 g，姜黄 6 g，酒大黄 6 g，鸡骨草30 g，生甘草 10 g，蒲公英 15 g，白花蛇舌草 30 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2诊（3月17日）：胃脘痞满、恶心较前明显好转，乏力，无发热呕吐，便溏，大便1～2次/日，舌淡苔白腻，脉弦细。考虑前方治疗有效，因患者仍有轻微恶心、苔仍腻，原方加半夏10 g，茯苓15 g。

3诊（4月2日）：未诉胃脘不适，仍偶咳痰，量少难咯，乏力，少气懒言，寐安，便质稀溏，舌苔白厚腻，脉弦细。前方去枳壳、厚朴，加薏苡仁10 g，茯苓10 g。此方加减3月余，患者恶心、便溏症状消失，偶乏力，大便每日1次，复查24 h尿蛋白定量0.54 g/24 h，血浆白蛋白43 g/L。

按语：乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎是乙肝病毒直接或间接诱发肾小球肾炎，其病理类型为膜性肾病为主。黄教授总结多年临证经验，善治肾脏病的疑难杂症，将此病从“温疫”论治，温疫邪气侵袭膜原半表半里之间，邪正相搏，热势如潮，间断发热。其治疗乙肝相关性肾病之恶心腹泻，辨证为邪伏膜原，治以化浊降逆、透达膜原。在“少阳主枢”及“三焦气化”的理论指导下，将本病归纳为脾肾亏虚、肝胆湿热两型，并以疏利少阳为主，兼以清利湿热、活血化瘀、补脾益肾法治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎，取得一定疗效。应用茵陈蒿汤合柴胡达原饮、升降散加减治疗，茵陈蒿汤为古代谷疸阳黄病专方，传统清利湿热经方，具有保肝，利胆等作用。柴胡达原饮主化湿祛痰，开达膜原。升降散升清降浊，散风清热。温病本质是郁热，气机郁滞，郁热外出之路不畅。僵蚕、蝉蜕可透达郁热，非为表证之专设，姜黄、酒大黄增强其行气调血，祛瘀泻热邪之意。

三方合用疏利三焦，清热利湿，在此基础上进行化裁。加之黄芩，与柴胡相配，而疏利少阳，患者素体虚弱，病情缠绵难愈，需长期服药，若久用苦寒之品，恐有伤正之弊，配合辛温之草果、槟榔辟秽除湿，舒利脾胃气机，并且调和苦寒之味。现代研究，槟榔亦有抗病原微生物的作用[18]，可抑制乙肝病毒；蒲公英、白花蛇舌草、鸡骨草等清热利湿，鸡骨草解毒疏肝，利湿退黄，降脂保肝[19]，与白花蛇舌草相配，增强扶正祛邪之功效，调节机体免疫，“邪去则正安”；赤芍、知母清热滋阴，佐制诸药辛燥，耗散津液。诸药配伍得当，共奏透邪存阴、破气消痞、辟秽止呕之功。

5 小结

慢性肾病病机均为本虚标实，瘀血、湿浊、湿热等均为常见病理产物，在治疗上扶肾活血，祛湿（热）泄浊贯穿整个诊疗过程中，同时黄教授强调慢性肾病与三焦、少阳联系紧密，重视疏利少阳是治疗肾系疾病的基本大法，畅达三焦是其治病特色。所选医案4则皆临床少见疑难病症，在肾气亏虚基础上，由于致病因素大不相同，病情发展呈现不同临床表现，临证时黄教授坚持辨证与辨病相结合，博采众家学术之长，善于临证加减，灵活经方时方合用，效如桴鼓。黄教授的学术思想和临床实践丰富了其内涵，对于今后慢性肾病的诊疗研究工作具有一定的临床及科研价值。