许芝银调治气阴亏虚型石瘿

应 语，王 聪，姚 昶，宋波洋

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

甲状腺癌目前是临床上最常见的头颈部恶性肿瘤[1]，我国城市以20 ～40 岁的女性发病率较高[2-4]，现代人生活压力增大，伴随超声、病理等现代医学诊断的快速发展，甲状腺肿瘤诊断率持续增加。而甲状腺乳头状癌这一类型占总甲状腺恶性肿瘤发病率的85%左右[5-6]。目前，现代医学以手术为主要治疗手段，具体术式分为单侧甲状腺 + 峡部切除术、甲状腺全切术及甲状腺近全切术[7]。术中病理确诊为甲状腺乳头状癌并伴有颈淋巴结转移的患者，现多选择行甲状腺乳头状癌根治术+颈部淋巴结清扫术[8]。甲状腺癌手术会造成患者甲状腺本身及颈部邻近组织器官的损伤，降低机体免疫力，且有术后并发症的风险。许芝银全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士研究生、博士研究生导师。从事中医临床50余载，擅长中医外科疑难杂症的治疗。许芝银认为，石瘿术后常表现出气阴亏虚的证型，益气养阴为根本治法，注重调和肺脾肾，以生脉散联合六君子汤加减，临床疗效颇佳，现将许芝银治疗甲状腺癌术后经验总结如下。

1 气阴亏虚是发病之根本

甲状腺癌相当于中医所说的“瘿瘤”“石瘿”范畴，《世医得效方·卷第十九·疮肿科·诸疮·项瘿》中记载：“坚硬不可移，名石瘿。”肿块的特点为：坚硬如石，高低不平，推之不移。

甲状腺癌术后，因刀器所伤，导致气血流失，营阴外泄，正气亏虚，辨证常属于虚证范畴。临床常表现为失眠，心烦，乏力，声音嘶哑，疲劳，头晕头痛，舌淡红少苔，脉细弱，中医病机属于气血不足，肺肾阴虚，气血乏源无以滋养全身；阴虚无以抗阳，故虚阳上浮，治疗以补为根本。

《素问·生气通天论》：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”许芝银认为，阴阳平衡是中医治病之根本，故对于此类病人从益气养阴入手，以达到阴平阳秘。

甲状腺癌术后总体病机属于气阴亏虚，病位与肺脾肾关系密切。《灵枢·经别》：“手太阴之正，别入渊腋少阴之前，入走肺，散之大肠，上入缺盆，循喉咙，复合阳明。”手太阴肺经的经别循喉咙而运行，故甲状腺癌术后常引起肺阴不足，肺司呼吸功能受损，临床表现为声音嘶哑，呼吸偶有困难，语声低微等症状；《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉，起于大指之端……上膈，挟咽，连舌本，散舌下。”足太阴脾经夹咽而上，经过甲状腺位置，故甲状腺癌术后常引起脾胃气虚，升降失调，气血生化乏源，故临床常见乏力，纳差，疲劳等症状；《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉：起于小趾之下……上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”足少阴肾经上循咽喉，与甲状腺关系密切，故甲状腺癌术后，常引起肾阴亏损，气阴不足，临床常见失眠、盗汗等症状。

甲状腺癌术后，脾胃运行失调，气血生化乏源，故气虚无以固表，营阴外泄，影响肺肾，辨证常为气阴亏虚，导致全身阴阳失衡。

2 益气养阴为根本治法，注重经典方运用

根据上述病因病机特点，许芝银在甲状腺癌术后提出益气养阴，平衡阴阳之法。选用平和及性味稍凉药物搭配，以达到益气健脾，调和脾胃，顾护后天之土；滋补肾阴，养阴润肺，生津助阴以制阳的功效。以六君子汤联合生脉散经方加减：党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，制半夏15 g，陈皮9 g，生黄芪30 g，天冬10 g，麦冬10 g，五味子5 g，生地黄15 g，淮山药15 g，甘草6 g。方中党参、黄芪补气健脾，白术、茯苓健脾渗湿，陈皮、制半夏理气燥湿化痰，天冬、麦冬滋补肺阴，五味子、生地黄、淮山药滋补肾阴，甘草调和诸药。诸药合用，以达益气养阴，平衡阴阳之功效。辨证加减：口干较甚，可加石斛、天花粉养阴生津止渴；盗汗严重，加枸杞子、山萸肉滋补肾阴，加强固涩；纳差、乏力症状严重者，可加焦山楂、鸡内金、焦谷芽健脾和胃，促进水谷运化；失眠、难以入睡、睡后易醒，选用茯神、酸枣仁、夜交藤、灵磁石养心镇静安神；声音嘶哑严重者，除了服用西药保护神经外，中药可选用南沙参、桔梗、玉竹、木蝴蝶、胖大海养阴润肺，清咽润喉。

3 特殊用药

3.1 术后短期运用全蝎配蝉蜕祛除余邪，利咽开音

甲状腺癌术后，若肿瘤负荷较大，淋巴结癌转移数目较多等术后复发风险相对较高或对侧甲状腺仍残留结节的情况下，许芝银临床使用全蝎配蝉蜕，二者均为虫类药，走窜能力强，行经通络，两者配伍可通络散结，攻毒余邪，利咽开音。根据术后病理以及病人体质强弱情况用全蝎，临床用量3～5 g，但功效强猛，术后短时间运用可搜刮通络，祛除余邪，散结消肿，进一步降低术后复发风险。甲状腺癌术后，因范围较大，常会引起声音嘶哑、低沉、无力，故使用蝉蜕祛风通络，利咽开音，临床用量3～5 g，术后短期使用可加速术后语言功能恢复。因二者均是虫类药，且全蝎有一定毒性，故不易长期使用，短期内运用能达到攻毒散结以祛邪，利咽开喉以扶正的功效。

3.2 术后长期使用左甲状腺素钠片配服西洋参

甲状腺癌术需要切除整个甲状腺或大部分甲状腺，体内甲状腺素分泌常会减少，促甲状腺素则会升高，形成甲状腺功能减退，故术后病人需要长期服用左甲状腺素钠片提高体内甲状腺素，保持内分泌功能平衡。而因个体承受能力差异，每个人的用量不一，服用量少则仍会出现甲状腺功能减退症状：如记忆力减退、反应迟钝、全身无力等症状；而服用过多则会出现心动过速、心悸、潮红、发热等症状。使用西洋参很好的平衡了这一点，西洋参性凉，味甘，微苦，临床运用具有补气养阴，清热生津，宁神益智的功效，临床用量为5～8 g，早晚各嚼服1次。现代研究表明[9-12]：1）西洋参能够达到消除疲劳、增强记忆力，缓解失眠，改善甲状腺功能减退所有引起的中枢神经衰弱的症状；2）西洋参可以保护心血管系统从而抵抗心律失常，强化心肌收缩能力，调节血压，可以很好的抵抗甲状腺功能亢进所引起的心血管功能异常的症状；3）西洋参可以提高自身免疫力，抵抗癌毒，抑制癌细胞增殖、转移，对于甲状腺癌术后病人可以提升免疫功能，降低癌症复发几率。因术后需长期服用左甲状腺素钠片，故配合西洋参服用可很好的做到减毒增效的功能。

4 病案举例

患者黄某，女，50 岁，2018年3 月 26 日初诊。因“甲状腺癌术后2周”就诊，患者2周前因发现双侧甲状腺癌遂于当地医院在全麻下行双侧甲状腺切除+颈部淋巴结清扫术，术后服用左甲状腺素钠（雷替斯）200 μg qd行激素代替治疗。肝功能、甲状腺功能未见异常。甲状腺超声提示：双侧甲状腺全切除术后。刻下症：全身乏力，疲劳，失眠烦躁，心烦，声音稍有嘶哑，口不苦，纳差，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：双侧甲状腺癌术后。中医诊断：石瘿（气阴亏虚证）。治疗以六君子汤联合生脉散加减：党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮9 g，生黄芪30 g，天冬10 g，麦冬10 g，五味子5 g，生地黄15 g，淮山药15 g，全蝎3 g，薄荷9 g（后下），蝉蜕5 g，桔梗15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日 1 剂，分 2次服用。

4月3日2诊：患者纳差、全身乏力、声音嘶哑较前明显缓解，盗汗、失眠、烦躁症状仍存在，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。调整用药：去黄芪、茯苓、全蝎，加山萸肉10 g，改生地黄、淮山药为20 g。10剂，水煎服，日 1 剂，分 2次服用。4月12日3诊：患者盗汗、乏力、失眠症状基本缓解，偶有心悸，2～3周1次，纳可，寐尚安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。甲功未见异常。调整用药：减去薄荷、蝉蜕，加用西洋参4 g，单包，分2次服用，早晚饭后嚼服。14剂，水煎服，日 1 剂，分 2次服用。后患者一般情况可，症状较平稳，继服14剂加西洋参，并嘱定期复诊。

按语：患者因“甲状腺癌术后2周”就诊，2周前行双侧甲状腺切除+颈部淋巴结清扫术，尚属术后早期，术后出现全身乏力，纳差，疲劳，心烦失眠，声音嘶哑等症状，辨证属于气阴亏虚，治以益气养阴为主法。方中党参、黄芪补气健脾，白术、茯苓健脾渗湿，陈皮理气燥湿化痰，天冬、麦冬滋补肺阴，五味子、生地黄、淮山药滋补肾阴，全蝎攻毒余邪，蝉蜕、桔梗、薄荷利咽开音，甘草调和诸药。二诊患者诉气虚症状较前缓解，阴虚症状仍较重，去除黄芪、白术，因全蝎有毒不宜长时间使用，故去除，加大滋阴强度，提高生地黄、淮山药剂量，增加山萸肉滋阴清热。三诊症状基本缓解，新发偶有心悸症状，虽甲功正常，考虑和左甲状腺素钠使用相关，故单用西洋参益气养阴，同时增强免疫力，保护心血管系统，缓解心悸症状，起到益气扶正之功效。