论《妇人大全良方》中胎漏、胎动不安的诊治特点

李燕滨，吴涢婷，陈锦红，王 玲

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门市中医院，福建 厦门 361009)

妊娠期间阴道有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为胎漏；妊娠期出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为胎动不安[2]。胎漏、胎动不安多发生于妊娠早期，相当于西医学的先兆流产，若治疗不当，可导致不良妊娠结局的发生。由于胎漏、胎动不安处于妊娠期，其治疗时机、治疗原则、处方用药都有一定特殊性。祖国医学对于预防和诊治妊娠疾病有很大优势。宋代陈自明所著《妇人大全良方·妊娠门》[1]对胎漏、胎动不安有很多重要论述，主要包括“妊娠随月数服药及将息法、胎动不安、妊娠漏胎下血、妊娠卒然下血、妊娠忽然下黄汁如胶或如豆汁、胎动腹痛、妊娠心腹痛、妊娠腰腹及背痛、妊娠小腹痛”等章节，陈自明对于胎漏、胎动不安的治疗，注重治未病，强调调和气血、调摄冲任、健脾固肾、凉血疏肝等，其主要治疗思想可总结如下。

1 逐月养胎，治未病

陈自明在“妊娠随月数服药及降息法”中提及，妊娠一月至妊娠九月均由不同经脉涵养胞胎，故“不可针灸其经”，若曾伤胎者，可服用：补胎方、黄连汤、茯神汤、调中汤、安中汤、柴胡汤、杏仁汤、葵子汤、猪肾汤九个方药。“治未病”思想可追溯至《黄帝内经》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”[3]“治未病”是中医治疗疾病的基本原则，对于胎漏、胎动不安等妊娠期疾病的预防和调护也可起到重要作用。陈自明认为，由于妊娠在不同月份受到相应脏腑经络的妊养，故伤胎的月份提示其相对应的脏腑、经络功能的盛衰，在治疗上应“预培其损”，使得“阴阳平均，气质完备，成其形尔”。

2 调和气血，重在补气

陈自明在《产宝方》序论中提出“妇人以血为基本”，气血为人之神，如果能谨慎调护，“则血室行，其神自清，月水如期，血凝成孕”，可见气血对于妇人生理的重要意义；陈自明还提出“以其经血蓄之以养胎，拥之为乳汁”，就是说妇人以血为用，经、孕、胎、产均以血为基本。在《妇人大全良方》中，陈自明注重治血为主，气血并治，而在“妊娠门”中，由于妊娠期的特殊性，陈自明在“孕妇药忌歌”中，除了提出一些毒副作用强的中药外，还指出产前应忌牛膝、三棱、斑蝥、桃仁等活血化瘀之品，而在关于胎漏、胎动不安的相关章节中，陈自明多用黄芪及四君子汤加减等补气药物[4]，补血则以甘平之阿胶、甘温之熟地为主，辅以当归、川芎等。由于妊娠期血为濡养胞胎之用，故胎漏、胎动不安的处方用药中应十分慎用活血药，然古人认为“气为血之帅，血为气之母”，气血相互依存，气行则血行，因而陈自明在治疗时注重补气以调和气血。

3 调摄冲任

冲任二脉均起于胞中，“冲为血海，为十二经脉之海”“任脉为阴脉之海，任主胞胎”，冲任气血失调，妇女经、孕、胎、产均可受到影响。陈自明在“胎动不安方论”总结了《产宝方》和巢氏对胎漏、胎动不安病因病机的相关论述，认为“冲任经虚”，“胞门不固”为“妇人妊娠胎动不安者”病因之一；又在“妊娠胎漏下血方论”中提出“冲任气虚则胞内泄”，即冲任气虚则无以制约经血，经血下注，则发为胎漏。可见陈自明认为冲任经虚为胎漏、胎动不安的重要病因病机，因此，在相关章节中陈自明通过调理气血、补肾滋肾、疏肝养肝、健脾和胃诸法来调补冲任，并使用血肉有情之品赔补本源，固摄冲任[5]，在“妊娠门”的相关章节中，主要运用阿胶(桑寄生汤，安胎止痛方，当归散等)、鹿角胶(治疗妊娠腰背痛方，治疗忽然下血、腰痛不可忍方)、鲤鱼(护胎法)、鸡子(止痛安胎方)、雄鸡(乌雄鸡汤方，雄鸡汤方)、猪肾(猪肾汤)等药物；并且提出粮稻粳等谷物，或羹鱼雁等血肉之品，可化生气血、调补冲任，“以通耳目而行经络”“以定五脏”。总之，陈自明在胎漏、胎动不安的诊治中，重视调摄冲任，辨证施治，合理膳食，使得“任脉通，太冲脉盛”，经水得断，胞脉得养，母病得解，而胎自安。

4 健脾固肾为主，凉血疏肝为辅

陈自明在《产宝方》序论中提出“脾胃虚弱，不能饮食。食既不充，营卫抑遏，难于子息”；在“气质生成章”中提出胎儿“解颅”的病因为肾气不足，“羸瘦”的病因为脾气不和；在“胎教门·妊娠总论” 中提出“母之肾脏系于胎，是母之真气、子之所赖”。因而陈自明认为妊娠疾病与脾肾两脏关系密切，脾肾两脏功能异常可引起胎儿各种疾病的发生。陈自明在胎漏、胎动不安的相关章节的处方用药中，多用“粳米(护胎法)、糯米(黄芪汤，桑寄生汤)、山药(安胎铁窧散，用于疗妊娠三二月，腰痛不可忍者)、茯苓(顺气饮子，当归散)”等药物健脾胃，“桑寄生(钩藤汤，寄生汤，治疗妊娠后不转动方，文仲安胎寄生汤)、干地黄(安胎止痛方)、续断(治疗妊妇腹痛时时下血方)、鹿角胶(治疗妊娠胎动，腰痛及下血方)、杜仲(治疗妊娠三二月，腰痛不可忍者)、狗脊(治疗妊娠三二月，腰痛不可忍者)”等药物固肾气。以健脾固肾作为胎漏、胎动不安的治法，理论源远流长，为历代医家所推崇，如《傅青主女科》认为妇女之所以能受孕，“本于肾气之旺也”，若“脾肾亏损，则带脉无力”，则胞胎不固，引发胎漏、胎动不安[6]；《女科经论》云：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也”[7]，若因各种因素引起肾气亏虚，便引起胎元不固；《胎产指南》提出妊娠妇女若脾胃功能旺盛，则气血充盛，“则胎安而正，产子精神而寿”[8]。肾为先天之本，肾藏精，主生殖而系胞脉，脾为后天之本，气血生化之源，先天之精赖于后天气血的濡养，故脾健肾旺则胎元稳固。

《妇人大全良方》记载“每常见腹胸间气刺满痛”，这是由愤怒或者优思过度等情绪心理因素引起；妊娠胎动不安的病因之一为“怒伤肝火”。同样，《傅青主女科》亦云：“妊妇有怀抱忧郁，以致胎动不安，两胁闷而疼痛，如弓上弦，谁知是肝气不通乎。”[6]肝藏血，血养胎，肝郁可致妊娠胎动，肝郁易化火，且妇人素体阴虚，阴虚则火旺。《景岳全书·妇人规》日：“凡太热者，血易动，血动者，胎不安。”[9]因此，在胎漏、胎动不安的相关章节中，陈自明所述方药中不乏有凉血疏肝之品，如“葱豉安胎方、护胎法中的香豉、葱白；银苎汤中的苎根；治疗妊妇三、四个月，腹痛时时下血方中的竹茹、干地黄；苎根汤中的苎根、生干地黄”以及“钩藤汤中的钩藤；香术散中的丁香；草豆蔻散中的木香”等，均有清热凉血、疏肝行气之效。值得一提的是，陈自明在“妊娠随月数服药及将息法、胎教门”等章节中非常注重妊妇的情志调理。

5 结语

《妇人大全良方》是陈自明因觉历代妇人一科“纲领散漫无统，节目谆略而未备”而著，并确立了妇产科疾病的证治纲领[10]，是我国早期的一部系统、全面的妇产科专著，该书共24卷，分为调经、众疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、难产、产后8门，计266论。王光辉、付水冰、肖小惠、段祖珍等对《妇人大全良方》的主要学术思想及成就进行了总结，认为该书：①确立了妇产科疾病的证治纲领；②阐发冲任二脉在妇科的重要作用；③揭示了妇科特有的用药规律，即妇人以血为本，气血并治；④调护肝脾为重点；⑤有初步的晚婚晚育、少生优生学术思想，注重胎养胎教[10-11]。由于妇女的经、孕、胎、产虽然是四个不同阶段，但相互影响、相互作用，其疾病的病因病机和病情的发生发展关系密切，因此陈自明在关于胎漏、胎动不安的诊治中既遵循妇科疾病基本治则治法，又有所侧重，并且注重孕前调护及“治未病”原则。陈自明主张“妇人以血为本”，血荣则胎得养，气和则胎自安。冲脉为血海，为十二经脉之海，可调节十二经脉气血；任脉主胞胎，为阴脉之海。冲任二脉起于胞中，十二经脉气血主要依靠冲任二脉运行至胞中，以濡养胞胎。肾为先天之本，主生殖、藏精、精化血；脾为后天之本，气血生化之源；肝藏血，司血海；而保胎系于肾，冲任亦系于肾[12]。总之，气血、经络、脏腑相互联系，密不可分，因而胎漏、胎动不安的诊治赖于气血调和、冲任气血充盛、肝脾肾三脏功能正常。