新型冠状病毒肺炎中医证素初探

汪 磊，连新宝，陈清峰，张 宇

(山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

2019年末出现的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)席卷全球，给世界各地人民的身体健康及生命安全带来了巨大威胁。中医药防治“热病”“瘟疫”历史悠久，经验丰富。在本次新型冠状病毒肺炎疫情中，中医药发挥了非常重要的作用，获得了普遍认可。近年来，证素辨证体系被广泛应用于多种疾病证候的研究中，为中医辨证提供了一种新的思路与方法。“证素”概念由朱文锋[1]教授提出，并创立了以证素为核心的新的辨证体系。现从中医证素视角探讨新型冠状病毒肺炎，与同道商榷。

1 新型冠状病毒肺炎的中医认识

新型冠状病毒肺炎致病力强，无论男女老幼，一旦触之，皆可发病，多从口鼻而入，具有强烈的传染性，应归属于中医学“疫病”范畴。正如《素问·刺法论篇》所述：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”从中医病因病机看，新型冠状病毒肺炎以感受湿毒为主。然而，目前中医界对于本病的寒热属性尚未形成统一的认识。仝小林等[2]根据武汉地区患者的发病背景以寒湿为主，临床多表现出明显的寒湿之象，提出本病归属于“寒湿 (瘟) 疫”。范逸品等[3]基于季节及气候特点、病毒特性、临床症状、方药验证等分析，认为本次新型冠状病毒肺炎更符合寒疫特征，提出本病可分为两个阶段，2019 年11-12月属于寒燥疫，2020年1月及以后属于寒湿疫。马家驹等[4]、郑文科等[5]认为本病是因感受湿毒为主要性质的疫疠邪气，其病当为“湿毒疫”。范伏元等[6]认为此疫毒具有湿、毒、燥的特征，可定性为“湿毒夹燥”疫毒，其中“湿毒”是病理基础，“夹杂燥邪”是病理特点。黄晓青等[7]认为本次疫病在岭南地区的疫性属于以湿邪及热邪为主导的“湿热疫”，病机特点为湿热并重。由此可见，目前存在“寒湿疫”“湿热疫”两大主流观点，许多省份也根据本地新型冠状病毒肺炎的发病特点制定了具有地方特色的中医药防治建议，这充分体现了中医辨证论治的优势。笔者认为，本病在武汉出现初期属“寒湿疫”，但疫情持续数月，在本病的流行过程中，气候已发生改变，地理位置也不相同，人的禀赋体质也有差别，寒、湿、热会因时、因地、因人而变化，故而对本病的认识不能一概而论，须全面考虑天、地、人的因素，谨守病机，审证求因，灵活辨治。

2 新型冠状病毒肺炎的病位证素

新型冠状病毒肺炎的病位主要在肺、脾，涉及心、肾、大肠等。方晶等[8]收集了湖北黄石地区40例新型冠状病毒肺炎患者的中医证候学信息，运用中医传承辅助系统进行分析，认为本病早中期的病变部位主要在肺，涉及脾胃，病机特点为湿热郁肺、脾胃失运。庞稳泰等[9]通过分析新型冠状病毒肺炎中医药诊疗方案，研究其方证规律，提出本病初期以湿邪郁肺最多，寒湿郁肺次之；中期以疫毒闭肺最多，邪热壅肺次之；重症期以内闭外脱最多；恢复期以肺脾两虚最多，气阴两虚次之。

吴鞠通《温病条辨》曰：“凡病温者，始于上焦，在手太阴肺。”肺为娇脏，不耐寒热，且为五脏之华盖，外邪入侵，首先犯肺。肺主气司呼吸，气不足及升降出入运动异常，均可影响肺的呼吸运动，出现呼吸异常。初期湿邪郁肺，肺气失于宣发则见干咳少痰。湿郁化热，湿遏热伏，热处湿中则见发热而身热不扬，或不发热。湿阻胸膈，气机不畅，则见胸闷憋气。脾居中州，为湿土之脏。章虚谷曾云：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”湿邪通于脾，初期病邪虽在肺卫，但已兼有湿邪困脾的表现。湿浊内盛，脾受湿困，运化失司，则见脘痞腹胀，纳呆，便溏，大便黏腻不爽。脾胃升降失常，浊气上逆，则见呕恶。湿邪趋下，侵袭大肠，闭阻气机，水谷传导失司，清浊不分，则见泄泻。中期疫毒闭肺，肺失宣降则见咳喘气急，张口抬肩，呼吸困难。热毒炽盛，则高热不解。疫毒由表入里而传入气分，肺与大肠相表里，肺热下移大肠，热盛津伤则见便秘。危重期疫毒深入营分、血分，营气通于心，心神被扰，则见神昏谵语；血热扰心，则见心烦躁狂；心阳暴脱，则见汗出肢冷，口唇青紫，脉微欲绝等症；疫毒深入不解，劫伤肾阴，损伤肾阳，肾不纳气，则见神倦脉虚，声低息微，呼多吸少，动则喘甚等症。恢复期患者疫毒未尽，肺脾两虚，肺气虚，通调水道失常，水津不布，聚湿生痰，则见咳嗽痰多，气短而喘。脾气虚，健运失司，精微物质不能荣养四末，则见便溏，倦怠乏力。

3 新型冠状病毒肺炎的病性证素

根据目前的临床研究资料，新型冠状病毒肺炎的病性证素主要涉及热、毒、湿、虚(气虚、阴虚、阳虚)、瘀、寒、脱、闭等。

3.1 热

新型冠状病毒肺炎患者初期感受寒湿邪气，寒性凝滞，湿邪黏滞，易阻碍气机，郁而化热，亦可直接感受湿热邪气而出现湿热郁肺。宋忠阳等[10]通过临床观察发现，甘肃省新冠肺炎患者的中医临床表现具有以下特点：①热郁特征突出；②兼夹湿邪；③化热较为迅速；④易于出现阳明脏腑证候。上海中医专家组通过诊疗上海地区的确诊患者发现，因地域、素体等原因，相较湖北患者的病情，上海患者尤以“热”和“毒”为甚[11]。无论瘟疫性质如何，化热伤津是本病进展的重要转折点。邪热壅肺，则见发热，喘促。邪热入里，侵入营血，则见神昏谵语、心烦不寐等症。

3.2 毒

毒邪是一种损伤机体的致病因素。《素问·五常致大论》曾提出“寒毒” “湿毒”“热毒”“清毒”“燥毒”的概念。毒邪有内外之分。刘更生[12]认为外毒指由外而来，侵袭机体并造成毒害的一类病邪。内毒是指由内而生，系因脏腑功能及气血运行失常，使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蕴积体内而化生。毒邪致病是原致病邪气数量猛增、致病性质骤变、致病力量骤强的阶段，具体表现为形质受损，脏腑组织器官功能或(和)结构失常，且病情重、程度甚，不易干预及逆转[13]。吴又可《瘟疫论》曰：“感疫气者，乃天地之毒气……疫症者，四时不正之疠气。夫疠气，乃无形之毒。”新型冠状病毒肺炎患者感受“湿毒”疫疠之邪，从口鼻而入，或寒化，或热化，由表及里，渐次深入，闭肺困脾，伤阴耗气，甚至出现内闭外脱的危候。何晶等[14]认为疫毒袭肺、寒毒郁肺、湿毒蕴肺、热毒壅肺是新型冠状病毒肺炎发病的基本病机。周永学[15]认为本病传染性强，易流行，病情恶化迅速，危重型多，死亡率高，因此在病因中加一“毒”字，更为贴切。湿毒化热，热毒壅肺，则见高热汗出、咳嗽气喘、口渴、脉数等症。毒损肺络，则见咯血。毒陷心包，则见神昏谵语，舌蹇肢厥。

3.3 湿

《温热经纬》曰：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横，多变局。”湿邪与热邪胶结，易出现重证、变证，加重病情。苗青等[16]认为新型冠状病毒肺炎从根本上是由“疫”邪引起，以“湿”邪为重要特征，是疫疠之邪夹“湿”伤肺而及于全身。董丽等[17]研究发现，四川地区新冠肺炎患者致病特点以“湿郁”为主，大多数有“化热”倾向。湿为阴邪，湿性黏滞，胶着难解，致病往往缠绵难愈，可能是本病传变慢、病程长的原因。湿邪外袭肌表，卫阳被遏，则发热不扬。湿不伤津，故口不甚渴。湿邪蒙蔽清阳，清阳不升，则头身困重，头痛如裹。湿邪困脾，脾阳不振，运化无权，则疲倦乏力、脘腹胀满、便溏泄泻。苔白腻或黄腻，亦符合湿邪致病的特点。

3.4 虚

虚是人体气血津液亏虚，脏腑功能衰退表现出的病理特征。新型冠状病毒肺炎患者的“虚”主要表现在气虚、阳虚、阴虚，血虚少见。薛鸿浩等[18]研究表明，本病恢复期患者可见气阴两虚、肺脾气虚，气阴两虚为普通型新型冠状病毒肺炎恢复期的主要证型，且病程较长，肺脾气虚型患者更易夹湿。本病发病初期以实证居多，中后期则因实致虚，表现出虚实夹杂的病机特点。疫毒易耗气伤阴，导致气阴两虚，气虚则推动无力，可见神疲乏力、少气懒言等症。阴虚则水不制火，可见口渴、盗汗等症。肺脾气虚者，肺气虚衰，气失所主，则见咳嗽气短。脾气虚损，运化无权，则见腹胀便溏，疲倦乏力。

3.5 瘀

血瘀是疾病过程中的一种常见病理变化。毛娅等[19]分析了陕西安康地区新型冠状病毒肺炎的中医证候特点发现，37.5%的患者出现了淡暗舌，提示部分患者发病初期存在因寒湿阻滞气机、气血不畅的“瘀”的特点。除寒凝血瘀外，本病患者感受疫疠邪气，还可出现热毒血瘀。热毒血瘀证形成的原因较多，或因邪热内蕴，煎熬血液，炼血为瘀；或因邪热难解，络伤出血，血溢成瘀；或因热毒炽盛，伤津耗液，脉涩成瘀。热瘀搏结，营阴暗耗，络损津亏，损伤脏腑，变证丛生。本病热盛动血，毒损肺络，瘀血凝滞，则见胸痛、呼吸困难、咯血等症。

3.6 寒

吴鞠通《温病条辨·寒疫论》云：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类”， 可见，寒疫致病的暴戾性、特异性。众多医家认为新型冠状病毒肺炎初期多以寒湿疫毒，郁闭于肺为主。南征等[20]认为本病病性为从寒湿痹毒开始，寒湿入里痹阻化热，湿热壅盛，温毒损络，不愈则五脏皆损，五脏皆伤，气阴两伤、阴阳两伤，导致命门火衰，阴阳离绝而亡。寒湿疫毒乘肺脾阳气之虚，从口、鼻、眼结膜而入，伤肺或直中太阴。寒为阴邪，外束肌表，卫阳被遏，则见恶寒发热。寒邪凝滞，络脉失和，则见头身疼痛。寒邪上受，内舍于肺，肺失宣降，则见鼻塞、咳嗽。寒邪入里，损伤脾阳，则见便溏、泄泻。

3.7 脱、闭

《温病条辨》曰：“化源绝乃温病第一死法也……在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”新型冠状病毒肺炎患者危重期热毒内闭，宗气外泄，肺气欲绝，出现喘脱危候，可见张口抬肩，呼吸困难，呼多吸少，动则喘甚。邪热内闭心窍，心失神明，则见神昏谵语。邪热郁闭于内，阳气无法外达四肢则身灼热而手足逆冷。内闭外脱，病至极期，变证丛生，易阴阳离决，预后极差。此时患者出现脓毒症休克、呼吸衰竭，甚至出现多器官功能障碍综合征，须使用机械通气、抗休克等治疗手段，更严重时则须使用体外膜肺氧合来维持患者的生命体征。

4 新型冠状病毒肺炎证素临床研究

目前，基于流行病学调查及统计学分析等方法，新型冠状病毒肺炎的证素研究取得了一定进展，这为本病的证型分布及病机研究提供了基础。王怡菲等[21]通过对我国24 个省市自治区新冠肺炎的中医诊疗方案进行了整理、分析，以方测证，得出新冠肺炎初期的证素特点为“寒、热、温、湿、毒”，中期证素特点为“湿、热、毒、瘀”，重症期的证素特点为“闭、脱、瘀、热、毒”，恢复期的证素特点为“湿、热、虚”。杨继等[22]综合分析了2 831例新冠肺炎患者的中医证素，得到7 个病位要素，按出现频次排序依次为肺、脾、肾、心、肝、大肠、胃；得到16 个病性要素，按出现频次排序依次为热、阴虚、湿、外风、气虚、痰、血热、阳虚、血虚、食积、气滞、津亏、寒、阳亢、血瘀、闭。洪炳杰等[23]分析了国家、各省、直辖市及自治区发布的新型冠状病毒肺炎的中医药诊疗方案，提取出新冠肺炎病位主要在肺、脾，病性主要为热、毒、湿、气虚、脱、闭、阳虚。春柳等[24]检索了公开发表的新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案、论文等文献，进行了贝叶斯网络分析，结果显示病性证素以湿最为常见，其次为热(火)、毒、气虚、气脱、寒，病位证素主要涉及肺，其次是心神(脑)、脾。毛果等[25]筛选了新型冠状病毒肺炎回顾性病例研究、病例对照研究及成组病例分析等相关文献，得出本病主要呈现两大类证素规律：第一大类为病位证素肺与病性证素热、湿、毒；第二大类可细分为三小类：①体现本病初期表证特征的病位证素：卫表；②体现本病侵犯中焦脾胃的病位证素：中焦，病性证素：寒；③体现本病后期里虚特征的病性证素：气虚、阴虚、阳虚、气脱。崔寒尽等[26]分析了华中科技大学同济医学院附属协和医院西院181例新型冠状病毒肺炎重症患者的一般资料及四诊资料，发现本病涉及主要的病性证素为气血不足、气郁、少阳证、津亏、痰湿、气虚、血瘀、太阴证、水湿。

5 结语

新型冠状病毒肺炎传染性强、病死率高，严重影响了世界人民的生产生活，医学界都在积极寻找突破口，以使本病得到有效遏制。中医证素在新型冠状病毒肺炎防治上的运用，可以帮助我们深入认识和把握本病的中医本质，为本病的临床研究提供了客观化、规范化的理论依据，有利于执简驭繁，审察病机，提高临床辨证的准确度，提升施治疗效，改善患者的预后。