论公共卫生服务与基本医疗服务的协同之路*

任晓春 牛亚泽 孟令光

《“健康中国2030”规划纲要》强调坚持以基层为重点，预防为主，构建整合型医疗卫生服务体系。就实践和理论研究来看，其实现路径主要有两种：一是构建关键利益相关者博弈关系，形成各主体的分工协作机制[1]；二是通过一体化改革，建立区域性医疗卫生服务共同体，实现综合、持续的医疗卫生服务供给[2]。本文除关注医疗体系与公共卫生体系的整合策略外，还将个人健康的有效管理与全社会健康格局的稳定有机联结，这对完善公共卫生事件管理机制、防范化解公共卫生领域重大风险具有一定指导意义。

1 大健康理念下医疗卫生服务供给的标准

时代的发展带来了民众健康需求的深化，人们不仅着眼于“疾病的有效治疗”这一层面，更追求身体健康、心理健康等的全方位的健康状态，这种大健康理念要求医疗卫生服务的供给实现以疾病为中心向以健康为中心的转变，进行全过程的健康管理，实现医疗与体育、养老、公共卫生的深度融合，提供连续、有效、公平的医疗卫生服务。

1.1 连续的医疗卫生服务供给

健康管理的阶段性需求要求公共卫生服务与医疗服务供给连续性。公共卫生服务主要包括疾病预防、健康促进、医疗照护以及不同形式的康复等。“只有在公共卫生领域实现对疾病的高危因素进行及早的干预，对社区人群进行公共卫生的全面管理，才能够切实降低疾病的发生，从而控制医疗事件的发生，达到促进人群健康、控制卫生经费的目的。”[3]“公共卫生领域存在着一个联系着医保处理、医生管理、疾控、健康促进、医疗处理以及康复等角色与任务的功能性差异，也存在一个处理公共卫生的组织结构性差异。”[4]这就要求形成具有高度整体性的医疗卫生服务系统，使得医疗卫生服务的供给不仅能够“治已病”，而且能够“防未病”和追踪“已愈病”，达到大健康的目的。

1.2 有效的医疗卫生服务供给

医疗卫生服务的有效性主要涉及两个方面：一是要求医疗卫生服务的充裕供给。纵使我国医疗卫生服务水平不断提升，仍存在供给总量不足、区域不平衡等问题。因此要优化资源配置，提高医疗卫生资源整体利用效率。二是要保证民众健康需求的满足，即对全周期、全方位医疗卫生服务的真实享有以及健康理念、健康管理能力的真实提升。

1.3 公平的医疗卫生服务供给

公平的医疗卫生服务供给主要涉及两个方面，一是在整体层面，保障服务全民覆盖和可及，在结合地区经济发展水平和民众迫切需要的前提下对全体民众提供机会公平、过程公平、结果大致均等的基本医疗卫生服务。二是通过对个体的健康管理实现全民健康的守护，在个人健康状况追踪管理的基础上发挥公共卫生体系在疾病预防和控制等方面的能力。

2 公共卫生服务与医疗服务的供给困境及原因

公共卫生服务主要承担卫生保健、疾病防控等职能，医疗服务则主要负责疾病的检查、诊疗等，二者共同作用于人民健康管理的不同阶段。但就现实状况而言，我国医疗卫生服务是一种“多元主体供给”的服务模式，各主体间协同乏力，造成包括横纵两个方面的结构性失衡困境。

2.1 服务供给的结构性失衡

结构性失衡主要表现为各主体服务供给的联动性缺失，相互间难以进行以信息、技术、资源等要素为内容的高效互通，导致无法实现健康服务的协同供给。在横向层面呈现为服务供给的碎片化状态，在纵向层面则体现为资源配置及使用的“倒三角状态”。

首先，就横向的服务模式而言，医院、基层医疗卫生机构和专业公共卫生服务机构三大主体在服务供给过程中未能基于民众全方位、全周期的健康需求进行有效协同联动，进而导致健康服务的碎片化状态。主要体现在以下三个方面。

一是基层医疗卫生机构能力不足。一方面是指其医疗能力不足，缺乏足够的全科医生、医疗设备等资源承担基本医疗工作；另一方面是指其医防结合能力弱，对突发性公共卫生事件的识别、判断、处理能力较低，且未能将患者健康信息同上级医院、专业公卫等机构开展合作共享，阻碍疾病防控的精准化，使基层患者难以享受系统性的健康服务。

二是普通医院重视医疗而轻视公共卫生。医院在提供医疗服务的同时也应承担相应的公共卫生职能，如发现并监测疫情、向疾控部门报告疫情信息，协助疾控部门更好地发挥作用。但当前医疗机构普遍存在重治疗、轻预防的价值导向，其优势资源大多集中用于危重症患者的救治工作，较为轻视承担疾病预防控制职能的感染控制科、公共卫生科等部门，难以发挥对重大传染病的超前预警作用。

三是专业公共卫生机构作用发挥不足。一方面，专业公共卫生机构人员工作积极性不高，与同级公立医院和公务员人均收入相比，疾控中心等专业公共卫生机构人员工资水平较低，同时缺乏职业获得感，人才流失严重。另一方面，专业公共卫生机构与医院部分科室权责不明且协同性不足，如疾控机构与医疗机构的感(传)染科、妇幼保健机构与妇产科相互之间缺乏业务协作及信息共享的动力。尤其是在突发性公共卫生事件的处理应对中，疾控机构往往难以在危机研判、应急管理、决策制定等方面发挥关键性作用，同医院之间存在“防控+治疗”分离的问题，导致突发公共卫生事件信息传递失序和阻滞。

其次，从纵向来看，医疗资源具有集中性和固定性，其配置及使用均呈现出“倒三角状态”，优质医疗资源配置过度集中于城市公立医院，特别是省、市三级大医院，患者也相应地集中于大医院，造成一号难求等“看病难”问题，呈现出“大医院门庭若市，基层医院门可罗雀”的现象。

2.2 结构性失衡的原因

横向层面的碎片化服务状态主要是由各医疗卫生服务主体之间利益分化导致的。各主体的行动遵循利益导向而非服务价值导向，限制了服务供给的综合性及连续性。其一，就基层医疗卫生机构而言，医改后的基层医疗卫生机构实行“定编定岗定人”，同时，“各级政府对基本公共卫生服务项目的重视程度和考核力度较大，且考核结果直接与基本公共卫生经费拨款水平挂钩”[5]。这直接导致了基层医疗卫生机构在医疗人才及服务能力方面的欠缺。其二，就医院而言，医疗收入在医院结构性收入中占有很大比重，造成了“重医轻防”现象的普遍化。同时，大部分地区在医保付费中采取按项目付费的“后付制”。“医疗体系内各专业自治主体为了寻得自身发展容易产生诱导需求、过度提供或选择性提供医疗服务。这种体系内的‘失灵’直接导致了医疗卫生资源的浪费、系统效率降低。”[1]其三，专业公共卫生机构与医院在分工协作和联通共享方面缺乏相应的绩效考核与激励机制。科研、服务等项目取得的收入无法纳入工作人员工资薪酬中，“收入标准核定标准低、总额封顶、无额外工作量的补偿,专业人员完全凭个人素质、职业道德、使命感和责任感在工作,工作付出与所得不呈正比”[6]，导致其工作人员提供专业公共卫生服务积极性较低。此外，在突发性公共卫生事件中，“疾控体系没有专业主导、协调联动的话语权和行政权”[7]，限制了专业能力的发挥。

纵向层面的“倒三角状态”主要是由大医院的虹吸作用导致的，“中国医疗服务递送体系的改革进展相对滞后，医疗资源与就诊需求的结构性失衡依然存在”[8]。大医院凭借其资源优势和区位优势不断对医疗卫生资源，尤其是优质人力资源进行“虹吸”，加剧了基层医疗资源的短缺，同时由于缺乏协作的外部驱动力，优质医疗卫生资源难以同基层卫生机构进行交流和下沉，使得医疗资源配置呈现出上下分配不均的“倒三角状态”，从而导致了民众对不同层级医院的差序信任，在大医院人满为患、医疗资源过载的状况下，基层卫生机构作为卫生健康服务的网底，难以对大医院患者进行分流，服务利用率低下，相应形成了倒三角式的就医格局。

由此可见，“在我国当前医疗卫生服务中，各类医疗卫生服务机构在工作内容上相互独立、缺乏有机的联系，防治工作各自为战，没有建立起预防和治疗的一体化服务体系”[2]。阻碍了人们对于全周期、全方位健康管理目标的追求。

3 公共卫生服务与基本医疗服务协同的实践探索

2012年，《关于县级公立医院综合改革试点的意见》指出，“探索县域内各类医疗资源进行整合、重组和改制”。2017年，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求开展医疗联合体建设，提升医疗服务体系整体效能。医疗联合体建设本质上是一种通过协同治理的方式对碎片化的诊疗服务模式进行整合的手段。目前来看，各地在实践中主要着眼于组织、资源与规范三个层面来促进医疗服务与公共卫生服务的高效协同供给，表现为县域医共体、城市医疗集团等形式。

3.1 组织整合，实现整体性治理

组织整合的目的旨在实现公共卫生服务与医疗服务的连续化供给及转诊体系的高效运转，提升整合体系下各部门的整体性与统筹性。目前来看，各地主要通过“治疗+康复”及“专卫+医疗”两种方式来实现组织协同。

3.1.1 基于“治疗+康复”的纵向整合

纵向整合指不同层级的医疗卫生服务机构间的服务模式整合，以民众就诊的合理分流为目的，有助于分级诊疗体系的形成。各地采取的做法往往是将基层或社区医疗卫生服务机构纳入到医疗服务体系之中，实现基层医疗卫生机构与龙头医院的双向转诊、分工协作的健康服务体系。具体来看主要有两种形式：一是紧密型医共体，主要是将区县医院与基层医疗机构联盟，采取一体化的运行管理模式，实现医疗服务的连续化。江苏镇江在医疗集团中成立社区卫生服务管理中心，并在社区开设“联合病房”，承担康复患者的向下转诊工作。深圳罗湖医疗集团除了将社区服务中心与医院的机构融合外，还将老年护理院等机构进行整合，通过社康养老一体化等方式促进医养融合，优化健康服务供给。甘肃天水以医疗机构为主体，与基层医疗卫生机构组建人员、资产、管理一体化的紧密型医共体，有效提升了服务供给的连续性。二是松散型医共体或医联体，一般不涉及管理体制、产权财政等方面的变革，主要通过契约关系和合作关系加强各成员单位的业务交流与合作，如上海翔安区松散型医联体采用开通转诊绿色通道，专家派驻基层卫生院等手段，实现了资源共享、技术帮扶等目标。

3.1.2 基于“专卫+医疗”的横向整合

横向整合是不同专业优势的医疗卫生机构间的协同，以发挥技术优势为目的。而“专卫+医疗”的横向整合模式，能够实现专业公卫机构与医疗机构间的协同服务，在突发性公共卫生事件中充分发挥疾控体系的预防、反应和处置能力，这对防治一体化体系的建设具有重要作用。

浙江省在医共体建设中成立了医共体公共卫生管理中心，并通过公共卫生服务人员派驻的方式实现专业公共卫生机构与医共体的融合。河南郸城侧重于妇幼健康与疾病医疗的整合。一方面，将妇幼保健院纳入到服务体系中，另一方面，将妇幼保健院班子成员选派到其他医疗集团兼任副院长，防止妇幼保健服务被弱化，实现医疗卫生整合。深圳罗湖通过专业公共卫生人员在社区卫生服务中心“驻点”，进行指导业务、规范流程、解决困难等方式，实现服务整合。

3.2 资源整合，提升卫生服务能力

多层级、多类型医院组成的医共体实现自主管理，通常需要一个统筹人员、资金资源的机构。如江苏镇江医疗集团的集团理事会，山西、浙江多地的医院管理委员会等，有效提升了管理的独立性与资源统筹能力。就其资源整合的内容来看，主要在于人力、财务、信息三个层面。

3.2.1 人力资源整合

医务人员的技术水平影响着患者的就诊偏好，引导龙头医院的人员和技术“下沉”到基层，才能真正提升基层医疗机构的卫生服务的能力。综观现有的“下沉”方式，主要有：一是龙头医院下派医生坐诊制度。江苏镇江医疗集团通过财政补贴、优先晋升等激励措施，鼓励专家“下沉”到社区，以提升基层服务能力。二是医生的下乡交流制度。如在安徽天长和山西万荣建立了人力资源信息库，对医共体内的人员进行统一管理，实现资源共享。安徽天长还将医生的服务质量等综合考核指标同医生薪酬挂钩，促进对医务人员的有效激励。深圳罗湖医疗集团通过实施人员编制一体化、提升基层服务待遇等措施，实现优质医疗资源的下沉。三是采取多种方式拓展基层服务人员数量。上海嘉定将基层干部、志愿者等人员纳入家庭医生团队，承担相应的事务性工作。山西、安徽在县域医共体建设中将村医纳入了家庭医生签约服务团队，提供基础性卫生服务。浙江省则将公共卫生医师纳入到家庭医生签约服务的团队，并通过配套的培训及考核制度实现二者的有效融合，从而缓解了基层人力资源不足的困境。

3.2.2 财务资源整合

当前，我国公共卫生基金主要是通过财政对服务供方的预付制来使用，而医保基金则采用了后付制按比例进行报销的方式。解决二者投入、使用和分配机制的差异是整合中必须实现的目标。目前来看，财务资源的整合主要包括变革医保资金使用与分配方式以及差异化报销的医保干预两个层面。

在资金使用方面，各地主要采取的方式是变以往的服务项目后付制为总额预付制，并用结余共享的方式进行激励。如安徽天长在医共体建设的过程中，将医保基金与公共卫生基金打包进行统筹管理，年底结算，超支由县医院承担，结余由各主体按比例共享，推动了服务者重心向疾病防治的转移。

此外，差异化报销的引导策略也在实践中发挥了良性作用。如在上海瑞金医联体、江苏镇江医疗集团的建设过程中，通过提高报销比例、价格优惠的方式鼓励民众进行基层首诊，有效实现了理性就诊行为的引导。

3.2.3 信息资源整合

信息资源整合是指通过数字信息平台的建设促进信息资源的共享及高效利用，主要有以下两个方面：一是通过健康信息平台建设促进信息共享性和数据使用率，避免重复、过度检查等低效率诊疗现象，如浙江多地在平台建设中将居民健康信息平台、居民电子健康档案与公共卫生信息系统整合，为医防一体化建设提供了有力的数据支撑。安徽天长则通过患者电子健康信息的共享和流转，实现了双向转诊的数字化。山西万荣将挂号、预约、出入院等服务功能融入信息平台，同时在平台建设中也实现了患者信息共享、检查结果互认，有效促进了机构间的业务协同性。二是通过远程诊疗平台建设，突破地域限制，提升优质医疗资源利用效率。如江西抚州、浙江嘉兴等地通过乡村智慧医疗平台的建设，一方面使民众能够“远程会诊”，另一方面通过手机终端及专门软件，实现了乡村医生所记录的患者信息同大医院诊疗过程的对接，促进了跨类别、跨层级主体间的服务协同。

3.3 规范整合，实现自主治理

规范整合主要是指各主体健康理念的重塑，包括服务者的健康服务理念以及民众的健康管理理念。在服务供方层面，深圳罗湖等地将居民健康状况、服务满意度等指标作为机构和人员的考核标准，同时培训过程中，把健康观念、服务意识等方面作为业务培训的重要内容，实现了民众健康为中心价值理念的倡导。在民众层面，安徽、浙江多地实行了将疾病治疗与健康教育有机结合的“双处方”制度。使民众在就诊过程中不仅了解到疾病的治疗方式，还能认识其预防措施。实现了从“治已病”向“防未病”健康观念的转变，促进了大健康理念的广泛性和深入性。

4 公共卫生服务与基本医疗服务协同的路径导向

各地针对现存医疗和卫生服务供给体系的问题采取了一系列的协同策略，在一定程度上实现了公共卫生服务与医疗服务的协同，但仍有完善空间。在管理体制上，部分地区采用了法人代表统一的治理结构，“法人代表统一意味着医共体内的医保、价格、财政和人事制度并未完全配套改革，医共体若要成为真正的利益共同体，必然不能只停留在法人代表统一的阶段”[9]；在资金使用方面，采用总额预付制的地区也存在监管不当等问题，如安徽天长的民营医院因超支严重，主动要求退出医共体，部分地区仍然存在分别与医保部门签订协议等现象。在民众层面，其基层就诊的行为往往是基于医保差异化报销的价格驱使，而非从理念上对基层医院诊疗水平的信任。从理论上讲，公共卫生和医疗服务的有效协同应集中三个问题，即各服务主体的协同性问题、资源利用的效率问题、健康理念的革新问题。其中，独立性的管理体系是各部门高效协同的前提，合理的评估和激励机制是资源利用效率提升的必然要求，健康理念的塑造能够促进服务体系的完善与发展。为此，需要通过组织机制、市场机制、伦理机制的引入，构建包括管理、利益、责任在内的卫生命运共同体。

4.1 以组织机制重塑管理共同体

公共卫生服务体系与医疗服务体系存在功能、结构、责任的碎片化和差异化。同时，“由于不同政府职能部门分割导致医疗卫生服务所包含的公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应之间的彼此分割”[10]。从外部进一步加剧了二者的割裂状态。现有纵向医疗卫生整合模式多为松散的联盟式整合，缺乏长效合作机制，“受到各自医疗保险总量的控制，整合体系内的各个机构为了保护自身的利益，避免医保超量，接收转诊病人的积极性会受到影响”[11]。经济学家哈特的合同理论认为，具有高度互补性的组织应放在同一个所有权下。为此，在医疗卫生服务领域需要通过整体性的治理方法，将组织间的问题转化为组织内部的协调问题。

一方面，医疗卫生服务共同体要具有管理的独立性。首先，要理顺共同体与政府之间的关系；其次，要明确共同体内部各服务主体之间的关系。目前来看，各地医疗体系建设中成立了医院管理委员会、法人治理结构中采取了法人代表统一及法人机构统一模式，不同管理体制下医疗卫生服务体系独立性不同。为此，应坚持权变原则，在充分结合实际情况的基础上适时变革管理模式，增强共同体的独立性及统筹能力。

另一方面，共同体内部也必须具有高度协同性。“治疗+康复”的协同模式能有效增强医疗服务与卫生服务主体的协同性，达到“连续供给”的要求。而“专卫+医疗”的协同模式则能充分发挥专业公共卫生机构在疾病预防和控制方面的专业能力，通过健康管理的提前化促进全方位社会健康格局的形成，达到“公平供给”的标准，为此，要完善健康服务的供给体系，“加强由初级卫生保健、家庭医生、专科医生、医院、康复中心、护理院等不同层级和类型的医疗服务机构的纵向整合，加强非公立医疗机构与公立医疗机构的分工协作”[12]，更好地满足民众的健康需求。

4.2 以市场机制规范利益共同体

资源利用的“效率”问题是当前医疗卫生服务体系面临的一大困境，市场机制具有较强的激励效果，通过构建医疗卫生服务者之间的合作博弈关系，形成各主体间的利益驱动，实现不同部门与共同体目标的一致性，使其成为利益共同体，改变当前多元服务体系中“重此轻彼”的状态。

一方面，就共同体整体而言，要探索实行公共卫生资金和医保资金的统筹使用机制，变各主体的分别支付为共同体的统一预付，规定医疗卫生服务机构在特定病种诊疗过程中使用的项目范围、标准和规范。强化监管，促进资金的科学化预算，通过“风险共担，结余共享”的方式提升各部门主动协同与节约经费的积极性。根据组织激励理论，激励应首先遵循“有效信息”的原则，要更为准确地测量成员的表现，因此，民众满意度等指标应当成为衡量医疗卫生人员服务过程表现的重要标准，使其形成“患者本位”的“注意力分配”。

另一方面，要通过提高医疗资源的流动性以提升其利用效率，促进服务供给的有效性。首先，要促进优质资源向基层下沉，减缓大医院的“虹吸效应”。为此，要建立各主体间绩效考核制度，增加其服务协同的积极性，尤其要注重专业公卫机构与基层医疗卫生机构间的融合促进，为社会平稳运行提供有效的健康保障。其次，要让“数据多跑路，让患者少跑腿”，建设完整的电子信息共享及服务平台，实现远程诊疗，提升资源利用率。

4.3 以伦理机制建构责任共同体

市场机制能够通过有效激励，为各主体提供强大的行为引力，然而医疗卫生服务领域具有较强的公共性，与市场的逐利特性存在一定冲突，只有构建个体和整体层面的内生动力，将大健康理念转化为各主体的理念共识和责任认同，形成共有的文化观念制度和社会期待，从而充分发挥伦理道德等非正式制度对行为的规范作用，才能有效避免“市场失灵”和价值差异而导致的协同乏力。

首先，在个体层面，从外部控制转向内部控制。现有的规范整合方式大多通过外部手段进行行为干预来实现理念转变，如医务人员的健康服务绩效评价、民众就诊的差异化报销等。这种外部方式具有明显的间接性和短期性。从长期来看，“逐步走向全民健康的关键是要确立一个以人为中心的理念”[13]，一方面，要求医务人员形成以民众健康为导向的服务意识，另一方面则需要民众提升健康素养，形成“每个人都是自己健康第一责任人的”健康理念。为此，要通过“知信行”的健康教育模式，采取社区讲座、双处方制度以及“中小学健康课”等多元形式，使健康的有效管理作为共同的价值遵循和自发选择，构建行动者的主观责任感，实现内在的控制。

其次，在整体层面，从内部控制转向外部控制。目前来看，服务主体的责任意识主要来源于联合体内部落实主体责任的刚性规定。然而，刚性的制度设计难以适应实践的动态性变化，只有发挥外部伦理道德规范的制约作用，塑造全社会“预防为主”的价值共识，才能有效构建行动者的客观责任感，形成包含多元主体在内的以守护社会健康为目的的责任共同体，避免个体利益驱动下的行为失范。制度学派认为，组织的产生与变革受到“合法性机制”的影响。全社会大健康理念的塑造是对卫生命运共同体制度环境的塑造，使得共同体不断着眼于人们对健康的需求和期待进行自我调整、自我革新，从而为公共卫生服务与基本医疗服务的高效协同在体系建设、制度完善方面不断提供动力。