肝细胞癌微血管侵犯的术后辅助治疗

龚天乐， 岳 平,， 严 俊， 李 汛,

1 兰州大学第一临床医学院， 兰州 730000； 2 兰州大学第一医院 普外科， 兰州 730000；3 甘肃省中西医结合肝病治疗中心， 兰州 730000； 4 甘肃省生物治疗与再生医学重点实验室，兰州 730000； 5 甘肃省肝胆胰外科研究所， 兰州 730000

肝细胞癌(以下简称“肝癌”)是全球比较常见的癌症之一。根据2018年全球恶性肿瘤状况报告[1]以及国家癌症中心发布的2015年肿瘤登记数据[2]，全球肝癌发病率位于恶性肿瘤第6位，是全球第4大癌症死亡原因，在我国肝癌发病率占全部恶性肿瘤发病的9.42%，位居第4。目前肝癌术后的辅助治疗措施尚存在争议，没有统一的标准和共识，2018年欧洲肝病学会发布的新版肝癌管理指南[3]中强烈鼓励对此进行前瞻性研究。微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)是肝癌术后复发的高危因素之一[4-5]。因此对于此类患者，术后辅助治疗仍有望成为延迟复发时间及降低复发率的手段[6-9]。 本文将对现阶段研究中涉及的全身性药物辅助治疗、局部辅助治疗及新兴辅助治疗进行综述，以期对该类患者的辅助治疗提供参考和帮助。

1 伴有MVI肝癌的术后辅助治疗的意义与现状

MVI主要是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团，MVI多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支(含肿瘤包膜内血管)。MVI是肝癌侵袭性生物学行为和不良预后的重要特征之一[10]。在多个肝癌管理指南[3,11]中，MVI都被列为常规病理报告项目。根据现有的理论[12]，肝癌术后复发主要分为早期复发和晚期复发。早期复发主要在术后1年内发生，可能由原发肿瘤在肝内的微小转移灶所致。而研究[4]表明MVI可能是导致肝癌术后早期复发的重要危险因素之一，它使肿瘤具有很强的侵袭性，更易在癌周产生卫星结节。

研究[13]显示，小肝癌(直径<3 cm)通常有较好的生物学行为和预后，辅助治疗对预防复发的作用可能有限。 但是Du等[14]研究发现即使是小肝癌，MVI阳性也可能缩短其无进展生存期和总体生存期。另一项有关肝移植术后复发危险因素的研究[15]中，除去肿瘤大小和数目的影响，MVI阳性使所有情况下肿瘤复发的风险比提高了1倍，明显缩短了5年生存率。因此基于以上结论，无论肿瘤大小和数目多少，MVI阳性肝癌术后预防复发的辅助治疗都是值得考虑的。针对MVI导致的早期复发，需要有效的辅助治疗手段清除肝内的微转移灶，例如经动脉化疗栓塞等。晚期复发主要为残肝发生的新发肿瘤，发生在术后1年以后，主要由慢性病毒感染、肝硬化等肝脏基础疾病引起。对于预防晚期复发出现新的肿瘤，策略是控制肝炎或肝硬化的进展，如抗病毒治疗、改善肝纤维化等。

2 伴有MVI肝癌的术后辅助治疗的研究进展

2.1 全身性药物辅助治疗

2.1.1 针对病毒复制的药物辅助治疗

2.1.1.1 抗病毒药物 HBV及HCV慢性感染是现阶段导致肝癌的最常见原因，研究[16]表明治疗后HBV相关性肝癌复发随着HBV DNA和ALT水平的升高而增加。另外，HBV感染可通过增强转移相关蛋白1的表达，促进血管生成过程[17]。HBV感染可削弱对肿瘤细胞的免疫应答，为MVI的形成提供合适的环境[18]。一项Meta分析[19]通过回顾9个队列研究纳入的551例患者数据发现，HBV相关肝癌治疗后应用核苷酸类似物抗病毒药物，在肿瘤复发、肝癌相关死亡率、肝炎相关死亡率和整体生存期(OS)等方面具有有益效果。此外，近期随着直接抗病毒药物的应用，丙型肝炎已经可以治愈。研究[20]显示，在早期肝癌成功治疗后接受直接抗病毒药物治疗可通过减少肝失代偿来改善OS，且不会增加肝癌复发风险。因此，无论是否合并MVI，术后都应定期监测患者的病毒复制状况，如果发现病毒活动，可予以抗病毒治疗。

2.1.1.2 干扰素 多项研究证实，干扰素在预防肝炎病毒相关性肝癌的发生以及减少肝癌治疗之后的复发中有着一定的作用，其机制可能是干扰素的免疫调节作用和直接抑制肿瘤细胞的增殖[21]。一项Meta分析[22]纳入了1个RCT研究以及4个队列研究，共1356例患者，研究发现聚乙二醇干扰素(n=345)组患者的3年和5年OS及无复发生存期(RFS)显著高于对照组(安慰剂或无治疗)。一项肝癌预后模型研究[23]根据是否合并MVI等14个危险因素将肝癌术后复发分为高危、中危和低危组，并观察不同组对干扰素辅助治疗的反应。结果显示，相对于中低危组，干扰素辅助治疗对高危组有着更大的益处。另有研究[24]发现，肝癌组织中低miR-26表达的肿瘤患者对干扰素治疗的反应优于miR-26高表达的患者。

2.1.2 针对肿瘤的药物辅助治疗

2.1.2.1 全身化疗 在很多研究中都发现，肝癌对于全身性化疗的敏感性并不强，一些研究也使用了表阿霉素、顺铂等药物进行术后辅助性化疗，但结果显示对于预防肝癌术后复发并无疗效，反而可能因为化疗药物的毒性出现不良事件，甚至增加肝癌的复发[25]。也有一些研究[26]报道肝癌术后口服卡培他滨可以减少复发，还可能提高患者的术后生存率。但是总体的系统回顾[27]表明，肝癌术后进行全身性化疗并没有明显受益，目前没有强有力的证据支持肝癌术后的全身性化疗。

2.1.2.2 抗血管分子靶向治疗 索拉非尼作为晚期肝癌治疗的经典分子靶向药物之一，其作为肝癌术后辅助药物的大型临床试验[28]结果也并不理想。只有小样本的研究[8,29]显示辅助性索拉非尼可能对合并MVI等高危因素的肝癌术后OS和RFS有一定改善。另外，研究[30]显示新的一线抗血管分子靶向药物仑伐替尼相比索拉非尼有着更高的总体客观反应率(24.1 % vs 9.2 %)，在辅助治疗中可能有着更好的疗效。这些都可能成为肝癌术后潜在的有效辅助治疗手段，但尚需更高质量的研究来证实。

2.1.2.3 细胞免疫治疗 随着嵌合抗原受体T淋巴细胞免疫治疗B淋巴细胞白血病的成功，过继细胞免疫疗法得到了大力发展，应用于许多肿瘤包括肝癌在内的的治疗，并取得了良好疗效。早在2000年发表于Lancet的一项随机对照研究[31]将体外培养的5种自体淋巴细胞定期输注到过继免疫治疗组患者体内。研究结果显示，与不辅助治疗相比，过继免疫治疗可使总复发风险降低41%，早期复发风险降低51%，广泛性复发风险降低56%。近年来通过引入嵌合抗原受体和已知特异性T淋巴细胞受体改造的过继性T淋巴细胞，或自体细胞因子诱导的杀伤细胞等肝癌细胞免疫疗法已经有许多报道[32-33]， 但是这些方法的安全性和有效性尚需更多可靠的研究及临床试验来证实。

2.1.2.4 免疫检查点抑制剂 免疫检查点抑制剂主要包括针对程序性死亡受体1(PD-1)及其配体或细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4的抗体。目前，已有nivolumab(纳武利尤单抗)和pembrolizumab(帕博利珠单抗)两种PD-1抑制剂获得了美国食品药品监督管理局的批准，应用于晚期和转移性肝癌患者的二线治疗[34]。然而最近对nivolumab和pembrolizumab更多样本量、多中心的第三阶段研究[35-36]并没有达到预期的终点。但二者也显示出不良反应少、应答率高等优点，因此针对nivolumab和pembrolizumab肝癌术后辅助治疗效果的Ⅲ期临床试验正在进行中(NCT03383458、NCT03867084)，结果值得期待。在其他肿瘤中，Pembrolizumab和ipilimumab这两种免疫检查点抑制剂已经被应用于黑色素瘤术后辅助治疗中，取得了良好疗效[37-38]。此外，中国研发的PD-1抑制剂camrelizumab(卡瑞利珠单抗)Ⅱ期临床试验也取得了不错的疗效，与nivolumab和pembrolizumab两种国外PD-1抑制剂在肝癌二线治疗中的疗效相比，即使在患者基线水平较差的条件下，亦取得了相近的客观缓解率[39]，但其在术后辅助治疗中的作用尚需进一步研究。

2.1.2.5 中医药 中医药一直在我国肿瘤治疗中发挥着一定的作用。一些研究也发现了中药对肝癌的抗肿瘤作用，如最近一项纳入1044例患者的多中心随机临床试验[40]研究了槐耳颗粒对降低肝癌术后复发的疗效，结果显示槐耳组(n=686)RFS明显延长，肝外复发明显减少，槐耳颗粒作为肝癌根治性肝切除术后辅助治疗是有效的。其作用机制可能是槐耳的有效提取物蛋白多糖对免疫的调节作用和通过G0/G1检查点诱导细胞周期阻滞，并抑制肿瘤血管生成而发挥抗肿瘤作用，而合并MVI的肝癌具有很强的侵袭性和血管生成能力[41-42]。《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[11]中根据中医辨证施治的理论，也推荐了一些辅助肝癌治疗的中药方剂，但是这些治疗措施的有效性需要更高质量的研究来证实。

2.2 局部治疗

2.2.1 经肝动脉化疗栓塞术(TACE) TACE已经被证明是晚期不可切除肝癌患者延长生存期的有效治疗方法。但肝癌术后辅助性TACE的疗效和受益仍存在争议。近期许多研究表明，肝癌术后辅助性TACE对合并MVI等高危因素的患者同样有一定的受益。一项Meta分析[7]纳入了11项研究，分为肝癌术后辅助性TACE组和单纯手术切除组。结果表明，相比于单纯手术切除组，辅助性TACE可延长肝癌合并MVI患者术后的无病生存期和OS，因此可推荐用于特定的肝癌合并MVI患者。

2.2.2 局部放射治疗 由于放射性肝炎的风险，伴有肝硬化的肝癌患者体外放射治疗的应用受到限制。近年来发展的立体定向放射治疗主要应用于无法切除或无法手术的肝癌患者[43]。然而局部放射治疗仍有很好的应用前景。研究[9]显示术后辅助性调强放射治疗可以提高合并MVI患者的RFS和OS。还有诸如肝癌术后131I标记的碘油肝动脉注入、125I放射性粒子植入等也可以降低复发率，较好地改善患者整体生存[44-45]。

2.3 联合治疗

2.3.1 TACE联合其他治疗 TACE是现阶段在肝癌术后辅助治疗中研究较多的治疗手段之一，很多研究也报道了TACE联合其他基础药物的辅助治疗方法。研究[46]发现，相对于单一的抗病毒治疗，TACE联合抗病毒治疗能够显著减少具有高危复发风险肝癌患者的术后复发率。将TACE与干扰素α联合应用于肝癌术后辅助治疗，结果显示二者联合化疗，可安全、有效地改善患者的OS，减少合并MVI等高危因素肝癌患者的复发，且其OS高于单纯TACE组[47]。还有研究[48]显示索拉非尼可以增强TACE的抗肿瘤作用，相对于单纯TACE组，TACE联合索拉非尼明显改善了难以切除的肝癌患者的无进展生存期。因此理论上TACE与索拉非尼联合在肝癌术后的辅助治疗中也可能有良好疗效，但是尚缺乏相关高质量的研究。

2.3.2 抗血管分子靶向药物联合免疫检查点抑制剂 一些最新的研究显示，联合免疫治疗策略可能成为新的有效治疗手段。如索拉非尼具有一定的免疫调节作用，体内和离体研究中，索拉非尼可通过增加肿瘤相关巨噬细胞的M1极化来增强抗肿瘤免疫，增强CD4+和CD8+T淋巴细胞浸润和功能，抑制调节性T淋巴细胞，或逆转肿瘤微环境中髓源性抑制细胞的功能。因此索拉非尼等抗血管生成药物可增强免疫检查点抑制剂的抗肿瘤免疫功能[49]。在阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗晚期肝癌的Ⅲ期临床试验[50]中，“免疫+抗血管”方案相比单一索拉非尼治疗有着更好的整体和无进展生存结果。因此，笔者认为联合免疫治疗手段在伴有复发高危因素肝癌的术后辅助治疗中也具有一定应用前景，可能是今后研究的热点。

3 总结与展望

MVI在肝癌管理中的重要性已经得到很多研究的证实，但是因其诊断的特殊性，术前准确预测MVI比较困难，现阶段MVI只能通过术后病理证实。因此，术后针对MVI采取有效的预防性辅助治疗可能是提高伴有MVI肝癌患者生存期的关键。虽然目前已有很多临床试验研究了一些辅助治疗手段对预防伴有MVI等高危因素的肝癌复发的效果，但是这些研究大多样本量较少，异质性较大，难以成为高级别循证医学证据，这也是国际和国内指南尚未明确推荐任何一种肝癌术后辅助治疗的原因。但根据以上研究的结论，诸如上文提到的辅助治疗手段是值得尝试的，也可进一步设计更高质量的前瞻性研究。此外，在精准医学时代，由于个体和肿瘤的差异，需要综合考虑制订个体化的最佳辅助治疗手段。免疫检查点抑制剂等新兴辅助治疗手段也正在临床试验中，有望成为新的更加有效的辅助治疗措施。如何真正解决肝癌术后的复发等问题，还需要更深入的研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：龚天乐负责论文设计、资料收集和论文撰写；岳平参与论文设计和论文修改；严俊参与论文设计和文献分析；李汛参与论文思路设计和负责论文审改定稿。