输尿管结石的治疗进展

麦丹黎

（柳州市三江侗族自治县人民医院，广西 柳州 545500）

泌尿系统结石是一类发病率较高的泌尿外科疾病，包括肾结石、膀胱结石、输尿管结石等，其中输尿管结石和肾结石较为常见[1]。输尿管结石多是由肾结石在排出过程中暂时受阻在输尿管的狭窄部位所致。此病患者的临床表现主要是肾绞痛、排血尿等。目前，临床上对输尿管结石患者主要是进行药物治疗或手术治疗。本文主要是总结输尿管结石的治疗进展。

1 输尿管结石的发病原因

绝大多数输尿管结石是由肾结石在排出过程中暂时受阻在输尿管的狭窄部位所致。存在代谢异常、尿路梗阻、尿路感染及服用某种药物是引起肾结石的主要原因[2]。1）代谢异常。肾结石多是由人体的代谢产物组成，不同成分的肾结石可反映机体相应成分的代谢异常。尿液中常见的成石成分有钙、草酸、尿酸、胱氨酸等，任何生理紊乱造成的成石成分异常都可能促进肾结石的形成。2）尿路梗阻、尿路感染。尿路梗阻和尿路感染是促使肾结石形成的主要局部因素[3]。3）药物相关因素。引起的肾结石的药物可分为两类，一类是在尿液中的浓度高而溶解度低的药物，如氨苯蝶啶、茚地那韦、磺胺类药物等；一类是能诱发结石形成的药物，如乙酰唑胺、糖皮质激素等。

2 输尿管结石患者的临床表现

输尿管结石患者的典型症状是肾绞痛和排血尿。但并非所有的输尿管结石患者都会出现此类症状，部分患者可无任何症状或仅有轻微的症状。输尿管结石患者在发生肾绞痛时，会突然感觉一侧腰部出现剧烈的绞痛，且疼痛可沿着输尿管向下腹部、大腿内侧、外阴部放射，部分患者还可出现排尿困难、腹胀、恶心、呕吐等症状[4]。输尿管结石患者若合并有尿路感染，还可出现畏寒、发热等症状。

3 输尿管结石的治疗方法

3.1 药物治疗输尿管结石

3.1.1 α1受体阻滞剂 α1受体阻滞剂是临床上治疗输尿管结石最常用的一类药物。此类药物可抑制尿道平滑肌的收缩，使输尿管的内径增宽（尤其对输尿管中下段的增宽效果更为明显），恢复输尿管正常的蠕动频率，进而可促进结石的排出。此外，α1受体阻滞剂还能减轻输尿管结石患者肾绞痛的症状[5]。目前，临床上常用的α1受体阻滞剂有坦洛新、特拉唑嗪和多沙唑嗪。

3.1.2 钙离子通道阻滞剂 钙离子通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）是临床上广泛应用的一类治疗输尿管结石的药物。CCB 主要作用于输尿管下段，可降低输尿管平滑肌中钙离子的浓度，抑制内源性前列腺素的合成，缓解输尿管痉挛，抑制输尿管的收缩，扩张输尿管平滑肌，进而可促进输尿管内结石的排出[6]。近年来随着临床上对CCB 研究的不断深入，发现此类药物不仅能解除输尿管痉挛，还可对心血管平滑肌产生相同的作用，易引起心血管不良事件。因此，对于合并有心血管疾病的输尿管结石患者来说，应谨慎为其应用CCB[7]。

3.1.3 纠正钙代谢异常的药物 钙代谢异常是引起肾结石及输尿管结石的主要原因之一。因此，通过纠正钙代谢异常可治疗输尿管结石。临床上常用的纠正钙代谢异常的药物有噻嗪类利尿剂、磷酸纤维素钠等[8-9]。噻嗪类利尿剂可通过降低尿钙的水平促进机体对钙的重吸收，进而达到维持钙代谢平衡的目的。磷酸纤维素钠可通过抑制肠道对钙离子的吸收、减少钙离子的排出量而达到治疗高钙尿症的目的[10]。

3.2 手术治疗输尿管结石

3.2.1 体外冲击波碎石术 体外冲击波碎石术是临床上治疗输尿管结石最常用的术式。其治疗原理是利用高频的声波通过聚焦原理从体外传入体内的结石处，将结石击碎，使结石碎块经输尿管自行排出体外[11-12]。对输尿管结石患者进行体外冲击波碎石术具有无创、操作简便、无需麻醉和住院等优点。但采用该方法治疗输尿管结石时碎石的精准性较差，结石的清除率较低，需要通过多次操作才能提高结石的清除率，且碎石效果易受到多种因素（如结石的大小、类型、患者体形的胖瘦等）的影响。有研究指出，进行体外冲击波碎石术可能会对患者的输尿管等软组织造成一定的伤害，因此不建议在短时间内对患者进行多次治疗[13]。此外，并非所有的输尿管结石都可以使用体外冲击波碎石术进行治疗，该方法通常仅对草酸钙结石有效。因此，在对输尿管结石患者进行体外冲击波碎石术前，应对其进行相应的检查，明确结石的成分，以判断能否对其进行体外冲击波碎石术[14-15]。

3.2.2 输尿管镜下碎石术 输尿管镜下碎石术是指将一条直径为3 mm 左右的细输尿管镜经尿道、膀胱插入输尿管，将输尿管结石或肾结石击碎并取出的一种手术方式。该术式利用人体天然的泌尿系统腔道作为手术通道，不在体表做任何手术切口，是一种微创手术。该术式适用于经保守治疗无效的各类输尿管结石及部分肾结石。用输尿管镜下碎石术治疗输尿管结石具有损伤小、患者的痛苦轻及术后恢复快等优点。临床上常用的输尿管镜下碎石术包括输尿管镜下钬激光碎石术和输尿管镜下气压弹道碎石术。

3.2.3 后腹腔镜下输尿管切开取石术 后腹腔镜下输尿管切开取石术常用于治疗输尿管中上段结石。对于经体外冲击波碎石术、输尿管镜下碎石术等治疗无效的输尿管中上段结石患者，可采用后腹腔镜下输尿管切开取石术对其进行治疗[16]。另外，对于直径较大的复杂性、嵌顿性输尿管中上段结石患者，也可采用该术式进行治疗。用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石的基本操作是：麻醉后在患者腋中线髂嵴上两横指处做一个小切口，置入腹腔镜。在腋前线肋缘下、腋后线十二肋缘下各做一个小切口，置入手术器械。对腹膜后间隙进行扩张，切开肾周筋膜，游离并显露输尿管结石段（在此过程中应避免结石进入肾脏）。在后腹腔内建立人工气腹，在腹腔镜下切开输尿管壁，用抓钳等将结石取出。放置输尿管支架、引流管、双J 管并缝合手术切口[17]。需要注意的是，进行后腹腔镜下输尿管切开取石术的时间较长，术中应预防患者出现血流瘀滞等情况[18]。另外，进行该手术时患者腹膜后间隙的操作空间相对较小，且缺乏明显的解剖标志，可在一定程度上增加手术的难度，故临床医生应努力学习并掌握手术操作技巧。3.2.4 微创经皮肾镜碎石取石术 微创经皮肾镜碎石取石术主要用于治疗经体外冲击波碎石术、输尿管镜下碎石术等治疗无效的疗输尿管上段结石或梗阻较重的输尿管上段结石。其治疗原理是在患者的腰部做一个0.5 cm 左右的切口，建立取石通道并置入肾镜，在肾镜下找到结石，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将结石击碎并取出[19]。用该术式治疗输尿管结石具有创伤小、患者术中的出血量少及结石的清除率高等优点。另外，进行微创经皮肾镜碎石取石术能避免输尿管上段结石进入肾脏。但进行该手术会对患者的肾脏造成一定的损伤，且对手术医生操作技术的要求较高，若穿刺通道选择不当，易导致患者出现感染、出血、残留结石等情况[20]。

4 小结

输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病。目前临床上治疗此病的方法有药物疗法和手术疗法。治疗输尿管结石的药物主要有α1受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及纠正钙代谢异常的药物等。治疗此病的手术方式主要有体外冲击波碎石术、输尿管镜下碎石术、后腹腔镜下输尿管切开取石术、微创经皮肾镜碎石取石术等。临床上应根据输尿管结石患者的病情为其选择合适的治疗方式，以最大限度地提高其疗效。