内镜下切除术治疗结肠息肉的研究进展

韦容清，严 冬，梁 明，周传坚

（桂平市人民医院消化内科，广西 桂平 537200）

结肠息肉是消化内科的常见病。从结肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变在未确定病理性质前均被称为结肠息肉。近年来，随着我国居民健康意识的增强，定期进行体检的人数逐年增多，从而使得结肠息肉的检出率逐年升高。目前，临床上尚未彻底阐明结肠息肉的病因。有研究指出，结肠息肉的发生可能与患者存在肠道病毒感染、年龄增长、生活习惯和饮食习惯不良及遗传因素等有关。此病患者的临床表现主要是间歇性便血、便秘、腹泻、腹痛等[1]。根据结肠息肉的形态，可将其分为有（无）蒂息肉、广基息肉、扁平状息肉等[2]。有蒂且直径较大息肉的癌变率较高[3]。根据山田分型法可将结肠息肉分为四型（山田Ⅰ型息肉、山田Ⅱ型息肉、山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉），这对指导临床治疗具有重要的意义[4]。近年来，临床上采用内镜下切除术治疗结肠息肉，取得了显著成效[5]。临床上治疗结肠息肉的内镜下切除术主要有内镜下氩离子凝固术（Argon plasma coagulation，APC）、内镜下高频电切术、内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）等。在对此病患者进行治疗时，应根据其结肠息肉的直径、分型及病变特点等选择最佳的手术方式，以减轻其手术创伤，改善其预后[6]。在本文中，笔者主要就用内镜下切除术治疗结肠息肉的研究进展进行论述。

1 结肠息肉的山田分型法

山田分型法是由日本山田医生提出的一种结肠息肉分型方法。该分型方法将结肠息肉分为山田Ⅰ型息肉、山田Ⅱ型息肉、山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉。山田Ⅰ型息肉：息肉呈无蒂半球形，色泽与周围的肠黏膜相似或稍红，息肉与黏膜间角大于90°。山田Ⅱ型息肉：息肉呈亚蒂半球形，表面较红，中央处可见凹陷，息肉与黏膜间角小于90°。山田Ⅲ型息肉：息肉有亚蒂且表面不光整，可呈菜花样或山脉状，息肉与黏膜间角小于90°。山田Ⅳ型息肉：息肉有蒂且蒂的长短不一，其表面光整且呈颗粒状，可伴有或不伴有糜烂[7]。

2 内镜下切除术治疗山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉

2.1 内镜下切除术治疗直径＜5mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉

直径＜5 mm 的结肠息肉被称为微小息肉。以往，临床上常采用冷套圈切除术（Cold snare polypectomy，CSP）或热套圈切除术（Heat snare polypectomy，HSP）治疗直径＜5 mm的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉。王妍等[8]研究指出，与用HSP 治疗结直肠小息肉（直径＜5 mm 的息肉）相比，用CSP 治疗此病的时间更短，费用更低，且不需要提前在息肉周围注射生理盐水，患者术中及术后出血的发生率较低。也有研究指出，用活检钳钳除术治疗结肠小息肉的效果较好，操作较为简便，治疗的时间较短，标本的回收率和息肉的钳除率较高，且术后患者肠穿孔和肠黏膜出血等并发症的发生率较低[9]。陈翀等[10]研究发现，与采用CSP、HSP 或活检钳钳除术治疗直径＜5 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉相比，用内镜下APC 治疗此类结肠息肉的效果更好，不仅能提高患者的疗效，还能降低其术后肠穿孔和肠黏膜出血的发生率。但对此类患者进行内镜下APC 易破坏息肉组织的细胞结构，无法取息肉组织进行病理检查，术后需对患者进行肠镜复检。

2.2 内镜下切除术治疗直径为5 ～20mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉

以往，临床上主要是采用热活钳钳取术、HSP 或CSP治疗直径为5 ～20 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉。吴丽娟等[11]认为，与采用HSP 治疗直径为4 ～9 mm 的结直肠息肉相比，采用CSP 治疗此类结直肠息肉在切除单个息肉的用时、术中钛夹的使用率、术后患者腹部不适的发生率、术中的出血率及迟发性出血率等方面的指标均更佳。近年来，临床上采用内镜下APC、内镜下高频电切术治疗直径为5 ～20 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉，取得了良好的效果。谢莉[12]研究指出，与单用内镜下高频电切术治疗直径中等的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉相比，用内镜下APC 联合高频电切术治疗此类结肠息肉的效果更好，患者病情的治愈率更高，术后其病情的复发率更低。

2.3 内镜下切除术治疗直径＞20mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉

有报道称，尽管采用内镜下APC 治疗浅表隆起的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉可取得良好的效果，但用该术式治疗直径较大的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉无法将其一次性全部切除[13]。也有研究指出，用内镜下高频电切术治疗直径较小的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉可取得较好的效果，但用该术式治疗直径＞20 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉易引起肠穿孔、肠黏膜出血等并发症。现阶段，临床上常采用ESD 或EMR 治疗直径＞20 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉。黄长玉等[14]将息肉直径＞20 mm 的52 例山田Ⅰ型息肉患者和山田Ⅱ型息肉患者随机分为EMR组与电切组，分别采用EMR 与内镜下高频电切术对EMR组患者与电切组患者进行治疗，结果显示，EMR 组患者的一次手术成功率和手术时间均优于电切组患者。在采用EMR 治疗结肠息肉时，应先向息肉组织周围的肠黏膜内注入生理盐水，将息肉组织抬高，再用圈套将息肉组织整体切除，在此过程中需将息肉边缘的正常组织少量切除，以降低患者术后病情的复发率[15]。EMR 与ESD 是临床上治疗直径＞20 mm 的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉的重要术式。但这两种术式的操作过程较为复杂，对临床医生的技术水平要求较高。王菲等[16]研究指出，与用ESD 治疗直径＞20 mm的山田Ⅰ型息肉和山田Ⅱ型息肉相比，用EMR 治疗此类结肠息肉的操作难度更小、手术的时间更短且术后的并发症更少，但患者术后病情的复发率较高，因此术后需定期对其进行复查。

3 内镜下切除术治疗山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉

山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉的直径多超过5 cm，故本研究中不对直径＜5 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉进行研究。

3.1 内镜下切除术治疗直径为5 ～20mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉

近年来，临床上主要是采用内镜下高频电切术治疗直径为5 ～20 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉。临床实践证实，用内镜下高频电切术治疗此类结肠息肉具有操作简便、安全性高且患者疼痛轻等优点。采用EMR 治疗此类结肠息肉虽然也是可行的，但手术操作较为复杂，手术的难度较大，且患者术后易出现并发症。近年来，临床上采用水下内镜下黏膜切除术（Underwater endoscopic mucosal resection，UEMR）治疗直径为5 ～20 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉，取得了较好的效果。用UEMR 治疗此类结肠息肉的特点是不需要在患者病灶周围的肠黏膜内注入生理盐水，而是在其肠腔内充水，该术式具有简单有效、安全性高等优点[17]。李彤等[18]将200 例大肠息肉患者（其中部分患者的息肉类型为直径为5 ～20 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉）随机分为A 组与B 组，分别采用UEMR 与内镜下高频电切术对A 组患者与B 组患者进行治疗，结果显示，两组患者在息肉一次性切除率、术中及术后肠穿孔的发生率、迟发性出血的发生率等方面相比差异不明显，而A 组患者的腹痛评分和术中出血率均低于B 组患者。

3.2 内镜下切除术治疗直径＞20mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉

目前，临床上常采用内镜下高频电切术联合尼龙绳套扎术治疗直径＞20 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉[19]。对此类结肠息肉患者进行内镜下切除术时其出血的发生风险较高，为了降低患者术中出血的发生率，可为其应用可拆卸尼龙环、钛夹或肾上腺素等进行止血处理。蔡晓兵等[20]研究指出，采用黏膜下注射肾上腺素法+ 高频电刀息肉切除术+ 息肉残端钛夹夹闭法治疗直径＞20 mm 的山田Ⅲ型息肉和山田Ⅳ型息肉可取得良好的效果，能减少患者术中的出血量及术后的并发症。有报道称，进行内镜下APC 无法将直径＞20 mm 的山田Ⅲ型息肉或山田Ⅳ型息肉一次性切除，但该术式可作为进行高频电切术后的补充治疗手段。

4 小结

结肠息肉具有一定的癌变风险，故此病患者的病情在得到确诊后需及早接受治疗，将息肉切除。目前，临床上治疗结肠息肉的手术方式较多，但针对不同类型的结肠息肉选择合适的手术方式仍是治疗难点之一。由以上论述可知，临床上可根据结肠息肉的直径及山田分型选择合适的内镜下切除术进行治疗，以最大限度地提高患者的疗效，降低其术后并发症的发生率和病情的复发率。