针刺治疗失眠的临床研究进展

陈静，戴明

(1.上海中医药大学，上海201203； 2.上海中医药大学附属龙华医院针灸科，上海200030)

西医学将失眠定义为即使拥有合适的睡眠机会和睡眠环境仍对睡眠时间和(或)质量感到不满足，且影响日间社会功能的一种主观体验[1]。目前，全世界15%～30%的成年人和10%的青少年存在不同程度的失眠[2-3]。长期失眠是多种疾病的危险因素，严重失眠可导致工作效率和警觉水平降低，增加恶性意外事故的发生率，导致巨大的经济损失[4-5]。2017年《中国成人失眠诊断与治疗指南》[1]指出，目前失眠的治疗方式主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗以及中医治疗。其中，心理治疗目前在我国尚未普及；药物治疗失眠的短期疗效虽已被证实，但长期使用仍存在成瘾性等潜在不良反应；物理疗法(如经颅磁刺激、光照疗法、生物反馈治疗)的疗效尚不确切，仅作为补充治疗方式。而中医针刺治疗失眠历史悠久，研究已证实，针刺治疗失眠在短期疗效与安全性方面优势显著，其可能的机制为针刺可通过神经-内分泌-免疫系统发挥多途径、多靶点促眠作用[6]。现就针刺治疗失眠的临床研究进展予以综述。

1 中医对失眠的认识

失眠在中医学中属“不寐”范畴，又称“目不瞑”“不得卧”等。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛,则寤矣”。说明人体昼行夜寐随阴阳消长而变化，唯有“阴平阳秘”才可维持正常的睡眠。因此，中医理论认为失眠的病机主要是脏腑阴阳失调、营卫运行失常、神失所养。失眠患者多由饮食不节、情志不畅、劳逸失衡、体弱多病等导致阴阳失衡，进而引起失眠，治疗当调和阴阳，安神定志。《灵枢· 邪客篇》对失眠提出了总的治疗原则，即“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。通过补泻法平衡阴阳偏盛偏衰，从而调节脏腑虚实，以使营卫运行道路通畅，祛除邪气。《灵枢· 根结》指出：“用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳，精气乃光；合形于气，使神内藏”。因此，针刺治疗失眠应以调和阴阳为根本大法。

2 针刺治疗失眠的方法

2.1毫针疗法

2.1.1体针疗法 临床上常采用体针疗法治疗失眠，针刺作用于人体穴位可有效调和脏腑功能，使阴阳交合而安。殷萱等[7]以调督安神法针刺治疗原发性失眠患者，其中对照组患者给予假针刺，而治疗组患者取百会、神庭、印堂、神门、安眠、三阴交等穴位针刺治疗，每次留针30 min，每周治疗3次，隔天治疗，共治疗4周，治疗结束及随访时发现，治疗组患者的失眠严重程度指数、焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表评分均优于对照组，表明针刺治疗失眠临床疗效显著，不仅可有效改善睡眠质量，还可缓解焦虑、抑郁症状。王一心等[8]运用“舒筋调神法”针刺治疗轻、中度原发性失眠患者，结果发现，针刺治疗的总有效率为88.5%(54/61)，且与治疗前相比，患者匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评分和血浆食欲素A水平均显著降低。张帆等[9]观察“老十针”组穴对慢性失眠患者睡眠质量及过度觉醒的影响，治疗组患者给予针刺双侧手三里、阳池、风市、伏兔、梁丘等穴位，对照组患者针刺对失眠无作用的穴位，治疗结束后随访发现，与对照组相比,治疗组患者的PSQI总分、过度觉醒量表评分及血清食欲素A水平显著降低，提示调节血清食欲素A水平可能是针刺治疗失眠的作用机制之一。

失眠患者常伴有焦虑、抑郁等情志不遂症状，故体针治疗失眠以具有镇静安神作用的腧穴为主，结合辨证论治选取配穴，在引阴入阳有效安眠的同时，调和脏腑功能，疏解患者焦虑、抑郁的不安情绪。已有研究证实，针刺对大脑内的多种神经递质均有调节作用[10]；睡眠质量不佳可对大脑中负责调控情绪与认知功能的脑区产生不良影响，而长期针刺可对该部分脑区产生良性调节作用[11]。

2.1.2头针疗法 头为诸阳之会，头穴其下为脑，脑为髓海，所藏为元神，故头针可调阴阳、通经脉，有健脑安神之效。赵婧宇和纪昌春[12]观察头穴电针法治疗原发性失眠的疗效，将原发性失眠患者分为治疗组和对照组，治疗组患者采用疏波电针针刺印堂、神庭、百会、四神聪等穴位治疗，而对照组患者采取常规针刺穴位治疗，2个疗程后，治疗组的总有效率高于对照组，PSQI评分显著低于对照组，且两组患者在睡眠质量改善、入睡时间、睡眠效率等方面比较差异均有统计学意义。李昕豪等[13]将肝郁化火型失眠患者随机分为治疗组(焦氏头针治疗)和对照组(普通针刺治疗)，结果显示，治疗组的总有效率高于对照组。头者精明之府，针刺头穴可有效改善患者头部经脉的气血运行，起到安神的功效，从而有效治疗失眠。有研究表明，头穴透刺可对人体额顶叶区的神经产生直接刺激，通过神经调节使位于下丘脑的视交叉前腹外侧核团神经元发出抑制性纤维并投射到下丘脑后部的觉醒系统，对睡眠机制进行调节；同时，头穴透刺还可通过针刺作用于低位脑干和大脑皮质使慢波睡眠延长，从而改善睡眠质量[14]。

2.2电针疗法 电针疗法是指在常规针刺得气的基础上加用高频连续波。刘骞[15]将老年慢性失眠患者随机分为电针组和常规针刺组，电针组在常规针刺疗法的基础上加用电针肾俞穴和会阳穴，结果电针组的总有效率显著优于常规针刺组。刘强等[16]观察电针治疗失眠的临床疗效，予治疗组患者高频电针结合“小醒脑开窍”针刺法，选择连续波，频率100 Hz，取穴印堂、上星、双侧内关、三阴交加减，而予对照组患者口服艾司唑仑，治疗6周后，治疗组的总有效率高于对照组，PSQI评分低于对照组(P<0.05)。何克林等[17]将原发性失眠患者随机分为对照组和治疗组，对照组予调神养心针法治疗，治疗组在对照组的基础上加用耳穴电针治疗，治疗2周及4周时，治疗组的疗效更佳，且PSQI评分显著低于对照组。临床上常加用电针以增强普通针刺的针感，提高疗效。电针可通过调整大脑神经元的电活动提高其自律性，促进睡眠因子释放，抑制应激激素生成，从而治疗失眠和抑郁[18]。目前电针治疗的强度一般以患者耐受为度，刺激时间为20～30 min，但在波形与频率的选择方面还存在争议[19]。

2.3穴位注射疗法 穴位注射疗法又名“水针”，是一种在经络腧穴或阿是穴、皮下反应点上注射提纯药液的治疗方法。仝秀琪[20]将心肾不交型失眠患者随机分为对照组和观察组，对照组予单纯针刺治疗，观察组在针刺治疗的基础上加用薄芝糖肽注射液注射双侧神门、三阴交、太溪等穴位，疗程结束后，观察组的总有效率高于对照组，而PSQI评分低于对照组。说明穴位注射联合针刺治疗失眠疗效显著，针药结合可增强疗效，优于单纯针刺疗法。孔祥飞[21]将顽固性失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组于安眠穴行穴位注射人胎盘组织液联合针刺治疗，对照组仅予针刺治疗，结果发现，治疗组的治愈率、总有效率均高于对照组，且治愈疗程更短。穴位注射疗法是现代医学与传统医学相结合的成果，治疗失眠的注射穴位常选取安眠穴和三阴交穴，临床上常应用穴位注射疗法治疗普通针刺疗效不佳的顽固性失眠患者。

2.4耳针疗法 耳针可延长针刺疗效，操作也较简便，治疗失眠常选取神门、交感、内分泌、皮质下、心等穴位，配合辨证可增加肝、肾、脾等穴位。张赛等[22]将心肾不交型更年期失眠症患者随机分为观察组和对照组，对照组行常规针刺治疗，观察组在对照组的基础上加用耳针疗法(选取肾、神门、交感、内分泌穴)，治疗3个疗程后，与对照组相比，治疗组患者的睡眠质量、睡眠效率评分、证候积分均显著降低，且治疗组的总有效率显著高于对照组。赵倩[23]将心肾不交型失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用俞募配穴联合耳针疗法，对照组予常规针刺治疗，结果显示，治疗组的疗效更佳。耳针疗法常与常规针刺治疗配合使用，其操作简便且安全，主要通过刺激迷走神经在神经-内分泌的自我平衡调节睡眠机制[24]。

2.5特殊针法 特殊针法是在常规针刺疗法的基础上发展而来，在一定程度上弥补了传统针刺法的不足。王子亮和毛瑞峰[25]将顽固性失眠患者随机分为平衡针组、常规针刺组和安慰剂组，平衡针组取双侧位于前臂远侧腕掌侧横纹中点的失眠穴进行针刺，常规针刺组取常规穴针刺，安慰剂组予口服淀粉胶囊治疗，结果发现，与安慰剂组相比，平衡针组的PSQI评分更低、有效率更高，但平衡针组与常规针刺组相比差异无统计学意义。夏清华等[26]将心脾两虚型失眠患者随机分为对照组和治疗组，对照组予口服地西泮片治疗，治疗组用脐针治疗(选取震位、离位、坤位)，治疗结束后1个月随访发现，治疗组的总有效率显著高于对照组。洪秋阳等[27]将慢性失眠患者随机分为火针组和毫针组，毫针组予常规针刺治疗，火针组在毫针组的基础上加用贺氏火针点刺双侧五脏俞加膈俞，治疗4周及1个月随访发现，与毫针组相比，火针组在降低PSQI、SAS、抑郁自评量表评分方面效果更佳，且火针组的疗效显著优于毫针组。特殊针法种类繁多，包括平衡针法、脐针、火针、眼针、腹针、梅花针等，在理论、取穴、工具、手法等方面也均有独特之处，临床应充分了解各种针法的适应人群、理论背景以及操作特点等，在优化疗效的同时，避免不必要的风险。

2.6针灸综合疗法

2.6.1针刺联合艾灸 针以开导，灸以温通之，针灸并用既可疏经通络，又可温阳活血，且慢性失眠患者久病多虚，针刺结合艾灸可增强补虚强壮的功效。桂林等[28]将老年性失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予脐腹灸(取艾条灸于神阙及阴交处)结合针刺(取任督二脉穴位为主)疗法，对照组予口服艾司唑仑治疗，1个疗程后发现，治疗组PSQI评分低于对照组、有效率高于对照组。王靓和曹奕[29]将心脾两虚型失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用常规针刺治疗，治疗组在对照组的基础上加用温灸盒艾灸治疗，疗程结束后，治疗组的有效率显著高于对照组，且PSQI总分显著低于对照组。涂韶恒[30]将失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予温针灸治疗，对照组予单纯针刺治疗，2个疗程结束后发现，治疗组的临床疗效显著优于对照组。灸法具备药物和热传导的双重作用，可温经络、理气血、祛病邪、疗百疾。现代研究发现，艾灸可有效治疗失眠，改善情绪，同时还具有抗氧化应激的作用[31]。艾灸结合针刺治疗失眠，在增强疗效的同时还能给予患者更好的治疗体验，帮助失眠患者更好地缓解不良情绪。

2.6.2针刺联合拔罐 拔罐疗法具有操作简便、疼痛轻的特点，可通经活络，促进血液循环，使阴阳相交，达到镇静安神的目的。何秋硕和杜志远[32]将中老年失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组予西药口服，治疗组在对照组的基础上加用针刺联合拔罐治疗，治疗后发现，治疗组的总有效率显著高于对照组。姚嘉永[33]将原发性失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组仅予常规针刺治疗，治疗组在针刺的基础上联合刺络拔罐疗法，2个疗程后发现，治疗组的疗效优于对照组、PSQI各项积分及总分均低于对照组。拔罐治疗失眠多选取背俞穴进行操作，必要时常配合刺络放血疗法。拔罐通过负压与温热作用对机体产生刺激，而刺激通过皮肤和血管感受器反馈给大脑皮质，从而调节大脑兴奋与抑制系统，系统平衡后则可促进睡眠[34]。临床上常用针刺联合拔罐治疗失眠，不仅可提高疗效，患者的接受度也较高。

2.6.3针刺联合推拿 推拿可通过刺激穴位或经络激发经气并推动经气运行，从而起到疏经通络、扶伤止痛、驱邪扶正、调和阴阳的功效。孙雅宁[35]将心脾两虚型失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组予口服艾司唑仑治疗，治疗组予埋针联合头颈部推拿治疗，3个疗程后发现，治疗组患者的临床疗效、睡眠质量改善情况以及情绪变化均优于对照组。袁绘等[24]将围绝经期失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组予安眠药物治疗，治疗组予推拿(开天门、推坎宫、点按太阳、揉百会、勾风池压安眠、勾廉泉、按承浆)联合揿针治疗，结果显示治疗组的疗效更佳。石向东等[36]将失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予针刺联合朱氏一指禅推拿治疗，对照组行单纯针刺治疗，2个疗程后，治疗组的有效率高于对照组，且与对照组相比，治疗组的PSQI总分降低更显著。失眠与气机失调关系密切，营卫之气不通、阴阳之气不通、上下之气不通，三焦之气不通均可导致失眠，而推拿可使上下、内外、阴阳、营卫、三焦气机通达，神自得安[37]。针刺联合推拿治疗不仅可改善患者睡眠质量，还有助于缓解患者负面情绪，提高临床疗效。

2.6.4针刺联合中药 中药治疗失眠依托方剂理论选取合适的汤剂、中成药等进行治疗，多采用内服。陈贵莲和潘华[38]将心脾两虚型失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组口服中药归脾汤，治疗组在口服归脾汤的基础上加用针刺治疗，3个疗程后发现，治疗组的总有效率显著高于对照组，且PSQI评分以及各项睡眠质量指标均低于对照组。王蕾等[39]将失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组取百会、神庭、印堂、四神聪、安眠穴、本神、神门、内关、三阴交、照海穴行针刺疗法，治疗组在针刺治疗的基础上加用二仁安寐丸(酸枣仁、柏子仁、珍珠母、紫贝齿)随证治疗，治疗2个月后发现，治疗组疗效较对照组更显著，且治疗组在改善中医证候评分和PSQI总分方面的效果更佳。治疗失眠的中药方剂众多，临床应根据患者证候进行辨证选择，针药同用治疗失眠具有协同增效性，通过调节大脑神经递质水平，改善睡眠质量，具有一定的治疗优势[40]。

3 针刺治疗失眠的选穴

3.1循经选穴 临床上针刺治疗失眠选穴方法多样，循经选穴是腧穴配伍的原则之一,主要是根据经脉循行部位的病变、经脉所属脏腑的病变，选择相应经脉上的腧穴进行治疗[41]。吴雪芬等[42]将原发性失眠患者随机分为治疗A组、治疗B组和对照组，治疗A组取手少阴心经之神门穴和百会穴，治疗B组取足太阴脾经之三阴交穴和百会穴，对照组取百会和非经非穴点(臂内前缘三角肌与肱二头肌交接处)，治疗5个疗程后发现，治疗A组、治疗B组的PSQI评分均显著低于对照组。卢金荣等[43]将气机瘀阻型不寐患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予针刺三焦经穴(中渚、阳池、外关)治疗，对照组常规取穴行针刺治疗，结果治疗组的总有效率显著高于对照组，且治疗组在改善PSQI评分、中医症状评分方面均优于对照组。针刺治疗失眠的临床疗效与腧穴配伍密切相关，正确的配伍能有效提升疗效。有研究发现，治疗失眠时，循经选穴针刺可影响褪黑素水平以及其受体基因的表达[41]，进而调节睡眠、恢复昼夜节律、改善身体功能，提高患者生活质量。

3.2辨证取穴 辨证取穴治疗失眠临床应用较为广泛。张镭潇等[44]将失眠伴焦虑患者随机分为治疗组和对照组，对照组予安慰针刺，治疗组针刺取主穴神门、安眠、照海、申脉、内关、合谷、太冲，同时辨证取穴：心脾两虚加心俞、脾俞、三阴交；心虚胆怯加心俞、胆俞；阴虚火旺加太溪、心俞；肝郁化火加行间、侠溪；痰热内扰加丰隆、内庭，结果显示，治疗组的总有效率高于对照组，且治疗组在改善PSQI、SAS评分方面也均优于对照组。贺挺和吴文忠[45]将失眠患者随机分为治疗A组(心脾两虚型失眠患者)、治疗B组(肝郁化火型失眠患者)和对照组(未辨证)，以“同病异治”为原则，治疗A组给予常规安眠腧穴加健脾养心腧穴针刺治疗，治疗B组给予常规安眠腧穴加清肝泻火腧穴针刺治疗，而对照组仅给予常规安眠腧穴针刺治疗，治疗4周后，治疗A组、治疗B组的总有效率均显著高于对照组，且与对照组相比，治疗A组、治疗B组的PSQI评分、去甲肾上腺素水平显著降低，5-羟色胺水平升高。针刺选穴大多从心、肝论治，主穴以镇静安神，配穴以疏肝、健脾、滋阴、化痰、养心等[46]。针灸治疗疾病除遵循同病循经取同穴的基本原则外，还应以整体思维为本，辨证论治为纲，同病异治，治病求本，调整人体阴阳之平衡而愈人之疾痛[45]。

3.3经验穴(组) 经验穴是一些医者根据自己的经验选取的一类特殊的穴位，这些穴位或自成体系有自己的理论指导(如董氏奇穴、靳三针)，或根据穴位部位、特征命名(如五心穴、调神六穴)。董氏奇穴善于刺血调血、调气通经，而五花穴、镇静穴为董氏奇穴治疗失眠之要穴。程希智[47]将失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用常规针刺疗法，治疗组取五花穴、镇静穴针刺治疗，2个疗程结束后，治疗组的有效率显著高于对照组，且治疗组在改善中医证候量表评分、PSQI评分方面也均优于对照组。五心穴指人中穴、双侧劳宫穴和双侧涌泉穴，是治疗失眠的经验穴组。王琤[48]将肝郁化火型失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组予西药口服，治疗组予针刺五心穴治疗，结果显示，治疗组在改善患者睡眠障碍和日间功能方面均优于对照组，且治疗组的SAS总分低于对照组。眠三针属靳三针新发展的一组功能性针法，包括神门、内关、三阴交穴；调神六穴由心、肺、神门3个耳穴和迎香、安眠、足三里3个体穴组成。徐永亦和林咸明[49]运用眠三针加调神六穴治疗肝火扰心型原发性失眠患者，针刺组患者予眠三针加调神六穴治疗，对照组患者予口服艾司唑仑治疗，结果针刺组的总有效率高于对照组，且针刺组的PSQI评分显著低于对照组。经验穴以临床经验与古今文献研究为理论依据，对操作者有一定的技术要求，且目前尚无临床量化教程，因此疗效难以把控。

3.4特定穴 特定穴是一类具有特殊治疗作用并按特定称号归类的经穴，临床上治疗失眠常选取八脉交会穴、交会穴、背俞穴、募穴。八脉交会穴为十二经脉之气与奇经八脉交会互通的8个腧穴，主治范围广泛。孟民等[50]将颈源性失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予针刺八脉交会穴(申脉、照海、后溪、临泣、外关、内关、公孙、列缺)治疗，对照组予口服艾司唑仑治疗，治疗1个月后发现，治疗组的有效率显著高于对照组。交会穴为两经或多经交汇的部位，可治疗涉及多条经络的同一病症，扩大腧穴的主治作用，常用于治疗失眠的交会穴有照海、申脉、风池等，多取双侧。张淑钧[51]将失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予针刺跷脉交会穴组治疗，取(均取双侧)申脉、照海、睛明、风池穴，对照组予针刺常规穴组治疗，2个疗程后发现，与对照组相比，治疗组的有效率更高，且治疗组在改善PSQI总分方面优势显著。背俞穴与募穴配伍简称俞募配穴法，是“阴阳刺”的典型代表，可调整脏腑功能、相辅相成、引阳入阴，使患者阴阳平衡而得眠。张普等[52]将痰热内扰型失眠症患者随机分为治疗组和对照组，对照组予艾司唑仑口服，治疗组在口服艾司唑仑的基础上予俞募配穴法针刺治疗，治疗结束后发现，治疗组的总有效率显著高于对照组，且治疗组在改善PSQI评分方面也显著优于对照组。特定穴在针灸学的基本理论与临床应用方面均具有重要意义，在治疗失眠时特定穴应用广泛，且多固定搭配选取，如“申脉配照海”“肝俞配期门”等。

4 小 结

针刺治疗失眠不仅可以显著改善患者的主症，还可有效缓解焦虑、抑郁情绪。针刺联合其他疗法可提升疗效且更安全。但目前失眠相关针刺研究仍存在一些不足：①研究多以小样本、单一研究单位为主，对照组大多为一组且无统一标准，而干预措施也缺乏统一规范的操作流程，且设置随访的研究较少、随访时间较短，复发率未见；②观察指标以量表为主，缺乏客观指标，量表是对主观睡眠质量的评估，将其作为唯一观察指标具有一定的局限性，患者主观性易产生偏差；③研究方向侧重于疗效观察，机制研究相对匮乏。虽然既往失眠相关针刺研究存在不足，但也为临床提供了诸多证据，拓宽了研究思路，未来还应开展更大样本、更全面的研究。