原发性食管恶性黑色素瘤临床诊断及治疗的研究进展

葛金童，徐克平

(南京医科大学附属淮安第一医院胸心外科，江苏 淮安 223300)

恶性黑色素瘤是一种由分布于基质上的黑色素细胞发生恶性病变而导致的具有极高侵袭性且预后较差的恶性肿瘤，常见于体表皮肤[1]，也可见于眼球、口腔等部位，发生于食管较罕见，约占所有恶性黑色素瘤的0.10%，占原发性食管恶性肿瘤的0.10%～0.20%[2]。由于发生部位较罕见且发病率较低，同时部分病变组织形态学无色素表达，原发性食管恶性黑色素瘤无特异性临床表现，易被误诊为其他类型分化较差的恶性肿瘤。我国原发性食管恶性黑色素瘤的发病率呈逐年上升趋势，由于治疗难度大且预后较差，已成为威胁我国居民生命健康的重要问题[3]。大部分黑色素瘤早期实施手术切除可痊愈，且预后较好。然而，一旦发生恶变，肿瘤细胞进入快速生长期，极易发生转移扩散，疗效显著降低。原发性食管恶性黑色素瘤于1996年被首次报道[4]，目前临床主要通过内镜检查、影像学检查以及组织病理学检查进行诊断，而对于恶性黑色素瘤发生转移患者的治疗也从传统的放化疗逐渐发展为生物免疫治疗、基因靶向治疗等联合治疗，且已取得了一定进展。现就原发性食管恶性黑色素瘤临床诊断及治疗的研究进展予以综述。

1 临床诊断

1.1相关基因 恶性黑色素瘤最常见的基因突变为鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌基因同源体B1(v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF)突变。BRAF基因位于7q34染色体上，属于Raf家族，其中BRAF V660E型和V600K型为最常见的突变类型，BRAF VE6000突变可增强对黑色素细胞的侵袭能力，因此临床上常通过干扰BRAF基因突变降低黑色素细胞的侵袭性[5]。其他恶性黑色素瘤相关基因还包括脂筏特征蛋白2、小眼畸形相关转录因子(microphthalmia associated transcription factor，MITF)以及Y染色体性别决定区家族成员SOX5、SOX10等[6]。脂筏特征蛋白是一种在人体内普遍表达且高度保守的特征蛋白。有报道，脂筏特征蛋白是miR-34a的靶向基因，黑色素瘤的转移与其有关，可通过抑制脂筏特征蛋白的表达抑制瘤细胞的增殖扩散[7]。

MITF对黑色素的合成代谢有重要影响，是一种中心枢纽调控蛋白，在黑色素细胞早期发生病变、最终恶化为黑色素瘤并发生转移的过程中发挥效应[8]。有研究表明，细胞周期蛋白依赖性激酶2、血管内皮生长因子及β联蛋白等基因的表达均直接或间接受MITF调控[8]。MITF对黑色素瘤具有双重影响，一方面发挥促细胞增殖作用，另一方面可抑制黑色素瘤细胞的侵袭性，MITF低表达可增强肿瘤细胞的侵染力，高表达则可导致细胞周期停滞并进入分化阶段[9]。因此，目前临床上治疗黑色素瘤的药物如组蛋白去乙酰化酶抑制剂可下调MITF的表达，而毛喉素可上调MITF的表达，通过抑制MITF表达可降低瘤细胞的增殖、提高MITF活性，进而诱导细胞分化、减少细胞数量，降低细胞转移能力。SOX5、SOX10含有高迁移率族蛋白结构域，可与多巴色素异构酶、酪氨酸酶相关蛋白1等黑色素形成过程中重要的基因启动子DNA特异性结合，发挥调控作用，进而影响肿瘤细胞的增殖、转移及侵袭能力[10]。

1.2临床表现 原发性食管恶性黑色素瘤多见于食管中下段，早期临床症状与食管癌相似，主要表现为胸骨后疼痛、吞咽困难、进食梗阻、反酸呕吐及体重减轻等，发病机制目前尚不明确。有学者认为，反流性食管炎造成食管上皮下黑色素细胞增生是原发性食管恶性黑色素瘤形成的关键因素[11]，但由于发病率较低，目前尚无法明确其病因。原发性食管恶性黑色素瘤进展迅速，超过50%的患者在临床确诊时已发生转移扩散[12]，转移部位包括食管、纵隔、贲门周围淋巴结等，食管黏膜在胃镜下通常有黑色素沉着，并伴不规则的凹凸状态，在诊断过程中应注意与原始神经外胚层肿瘤、肉瘤样癌或癌肉瘤、食管低分化鳞状细胞癌及转移性食管恶性黑色素瘤相鉴别。原发性食管恶性黑色素瘤的诊断标准为源于食管鳞状上皮的交界性改变区，组织学表现具有黑色素瘤特征，免疫组织化学染色人黑色素瘤蛋白45(human melanoma black 45，HMB45)和(或)钙结合蛋白S100呈阳性，且排除皮肤等其他部位发生的原发性恶性黑色素瘤[13]。转移性食管恶性黑色素瘤与原发性食管恶性黑色素瘤的免疫组织化学特征性标志物及组织学一致，但原发性食管恶性黑色素瘤患者肿瘤组织周围正常鳞状上皮可见黑色素增生，而转移性管恶性黑色素瘤患者则无此表现[14]。原始神经外胚层肿瘤、肉瘤样癌或癌肉瘤、食管低分化鳞状细胞癌均可通过免疫组织化学特征指标阳性反应与原发性食管恶性黑色素瘤相鉴别，原始神经外胚层肿瘤患者的神经烯醇化酶呈阳性，而HMB45、Melan A均为阴性；肉瘤样癌或癌肉瘤患者的细胞角蛋白表达为阳性，但HMB45、S100表达均为阴性；食管低分化鳞状细胞癌细胞分化较低，但也可通过免疫组织化学法进行区分，食管低分化鳞状细胞癌患者肿瘤细胞中的细胞角蛋白表达为阳性，HMB45呈阴性[15]。

1.3影像学检查 钡餐造影以硫酸钡作为造影剂，一般用于检查消化道病变，具有无创、无不良反应、安全性高的特点[16]。原发性食管恶性黑色素瘤患者的钡餐造影常表现为多发息肉状或结节状充盈缺损，肿瘤组织表面可见大小不一的龛影，一般由溃疡造成，但较罕见，表面呈分叶状，常偏侧生长，且病变处管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，上方食管可发生轻度扩张，正常食管与肿瘤分界清晰，不易对纵隔产生侵犯及发生纵隔淋巴结增大。多层螺旋CT因具有扫描剂量低、速度快等特点，目前被广泛应用于临床[17]。多层螺旋CT具有较好的空间分辨力，可显示肿瘤部位肿块组织的大小、位置、边界以及管腔受压、扭曲、淋巴结转移等，且图像多呈明显强化，钙化较罕见，有利于早期的定位诊断[18]。但早期原发性食管恶性黑色素瘤影像学检查结果与食管癌非常相似，多数患者易被误诊为食管癌，因此临床应辅以内镜检查、免疫组织化学检查等进行确诊。

1.4内镜检查 原发性食管恶性黑色素瘤在内镜下主要表现为基底较宽的分叶状、息肉样等肿块，部分病变的肿瘤组织表面可见溃疡，因色素沉着程度不同而呈黑色、灰色等不同颜色，多数为单发病变[19]，但仍有少数病例为多发性病灶或周围卫星病灶，且食管中下段较常见。由于原发性食管恶性黑色素瘤侵袭性强度不同而导致其在超声内镜下有不同程度的改变，可表现为起源于黏膜层的不均质低回声影[20]。然而，在内镜活检操作过程中很难获取合适的病变组织进行诊断，普通活检取样较表浅，而盲目深度活检则可能导致消化道出血等并发症。而内镜超声检查可有效获取满意的病理组织，同时可选择合适的穿刺路径，避开血管，具有并发症少、微创的特点[21]。因此，目前临床普遍在内镜超声引导下以细针吸取细胞方式进行病理及免疫组织化学检查，以准确判断疾病性质，并确诊原发性食管恶性黑色素瘤。

1.5病理检查及免疫组织化学检查 由于黑色素含量不同，原发性食管恶性黑色素瘤表现为黑色、棕色等不同的颜色，部分病例由于无色素肿瘤细胞而表现为白色；原发性食管恶性黑色素瘤多呈息肉样，也可呈结节状、菜花状及髓质型浸润生长，好发于食管中下段，可排列成巢状、弥漫片状、条索状或血管瘤样等组织结构，间质内血管丰富[22]。原发性食管恶性黑色素瘤细胞形态多样，呈多角形、梭形或卵圆形，含丰富胞质，细胞边界不清晰，细胞核较大，部分可见嗜酸性核仁，病理性核分裂易见[23-24]。原发性食管恶性黑色素瘤免疫组织化学常用特征标志物为MITF、HMB45、S100蛋白及Melan A等[25]。Melan A、HMB45特异性较高，可用于临床原发性食管恶性黑色素瘤与其他相似症状肿瘤的鉴别诊断，但灵敏度较低。因此，对于疑似原发性食管恶性黑色素瘤者，应联合检测MITF、HMB45、S100蛋白及Melan A等指标进行诊断，以提高诊断准确率。

2 治 疗

2.1手术治疗 目前原发性食管恶性黑色素瘤患者的首选治疗方式仍是手术治疗，对于吞咽困难或疼痛症状较重、无肿瘤远处转移或广泛转移的确诊患者，应及时行外科手术治疗。由于原发性食管恶性黑色素瘤具有沿食管纵轴转移的倾向，应采用根治性全食管切除术或接近全食管切除术及食管-胃颈部吻合术治疗。早期原发性食管恶性黑色素瘤患者确诊后根据黑色素瘤的浸润深度及分期决定合适的安全切缘后，尽快实施手术根治性切除可显著改善患者预后[26]。有研究显示，术后通过放化疗及药物治疗等辅助治疗可控制肿瘤复发，但原发性食管恶性黑色素瘤恶性程度较高，生长速度快，侵袭性强，在患者出现症状并最终确诊时往往已为疾病进展期，常有淋巴管播散转移[27]，此时手术切除的临床疗效显著下降。

2.2放化疗 放化疗在临床上主要用于有较高手术风险、全身功能状况不佳、有明确的转移灶以及不配合手术治疗的原发性食管恶性黑色素瘤患者，部分患者在经过单纯放疗后可能达到姑息性治疗的效果[28]。但目前临床单纯放疗的总体疗效并不理想，同时恶性黑色素瘤对化疗药物的敏感性较低，一般不作为常规治疗方案。有研究表明，部分原发性食管恶性黑色素瘤患者接受根治性放疗后，平均生存期仅为1.5个月，仅有1例患者在经过单纯放疗后生存期达到4.1年[29]。原发性食管恶性黑色素瘤对放疗中度敏感，术前对患者行放疗可能会提高肿瘤的手术切除率[30]。对于中晚期原发性食管恶性肿瘤患者，临床一般采用综合治疗模式以延长患者生存期。

2.3基因靶向治疗 恶性黑色素瘤发生突变的基因可能与人种的不同存在一定关联，白种人易发生BRAF基因突变，而黄种人群常发生Kit基因突变[31]。基因靶向治疗在恶性黑色素瘤治疗方面取得了一定进展，研究的相关位点包括与促分裂原活化的蛋白激酶通路相关的c-Kit、BRAF及神经母细胞瘤RAS病毒致癌基因同系物基因突变等。其中，Kit基因突变抑制剂伊马替尼是对Kit基因突变具有针对性的小分子靶向药物，理论上会对荧光原位杂交检测显示的4q12扩散或Kit发生突变的转移性黑色素瘤产生疗效[32]。BRAF基因突变抑制剂包括索拉菲尼、维罗菲尼和达拉菲尼等。索拉菲尼为非选择性BRAF激酶抑制剂，最初用于治疗肺癌，其对BRAF、c-Kit等基因也有抑制作用[33]。索拉菲尼可抑制Raf-1、BRAF的丝氨酸/苏氨酸激酶活性，且不良反应轻微，在肿瘤细胞生长、发展过程中具有分子开关样的作用，同时具有较好的耐受性[34]。BRAF V600E和BRAF V600K是临床最常见的突变类型，维罗菲尼和达拉菲尼对发生BRAF V600E基因突变的患者疗效较好。有研究表明，维罗菲尼和达拉菲尼对超过50%的BRAF V600E基因突变患者有效[34]。

2.4生物免疫治疗 近年来，对免疫通路有抑制作用的免疫治疗及细胞免疫是临床上新兴的治疗手段。美国食品药品管理局于2011年批准易普利姆玛上市[35]。作为细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)单抗，易普利姆玛是延长中晚期恶性黑色素瘤患者生存期的首选药物，易普利姆玛为负性调节蛋白，主要表达于T细胞表面，通过与CTLA-4特异性结合，阻断B7与CTLA-4的结合，提高T细胞活性，去除免疫抑制，从而对肿瘤细胞产生抑制作用；另外，程序性细胞死亡受体1及程序性细胞死亡配体1等单克隆抗体在恶性黑色素瘤治疗的临床试验研究中也取得了重要进展[36]。日本于2014年批准尼鲁单抗上市[37]，尼鲁单抗可竞争性结合程序性细胞死亡受体1，解除肿瘤细胞对T细胞的抑制作用，使T细胞发挥正常杀伤肿瘤细胞的功能[38]。免疫细胞治疗主要包括自然杀伤细胞、T淋巴细胞及树突状细胞。自然杀伤细胞可识别组织内不表达肿瘤细胞或复合体相容性低的肿瘤细胞，通过释放穿孔素等方式对肿瘤细胞产生杀伤作用，树突状细胞是功能最强的抗原呈递细胞，可对静息状态下的T细胞产生激活作用，诱导免疫应答，以消除黑色素瘤[39]。

3 小 结

恶性黑色素瘤是一种严重威胁患者生命健康且临床疗效较差的恶性肿瘤，多发于皮肤，原发性食管恶性黑色素瘤较罕见，仅约占非皮肤性恶性黑色素瘤的0.5%，且男性发病率高于女性[40]。原发性食管恶性黑色素瘤起病隐匿，早期临床症状与食管癌相似，临床应通过内镜检查、免疫组织化学等方式及早确诊。手术切除及术后放化疗辅助治疗可提高原发性食管恶性黑色素瘤患者的生存率，但部分患者就诊时已为快速发展期，恶性程度较高，一旦发生转移，则治疗难度增加且预后差。因此，临床应联合生物免疫治疗、基因靶向治疗等治疗模式，延长患者的生存期。