先天性中枢性低通气综合征1 例

葛琪琦，郭晓婷，杨坤，周磊磊，宋玉娥

（内蒙古医科大学包头医学院第一附属医院 新生儿科，内蒙古 包头 014010）

0 引言

先天性中枢性低通气综合征（congenital central hypoventilation syndrome，CCHS）又称Ondine's cruse 综合征，由Mellins 等 在1970 年首次报道，据国外报道，在新生儿中的发病率为1/10000～1/15000，全世界报道约有1000 多例[1]，国内报道40 余例[2-21]，它是以呼吸代偿控制障碍为特征的一种罕见病，多数在新生儿期起病。由于患者的呼吸中枢化学感受器存在原发性缺陷，使患者对二氧化碳分压及氧分压的异常变化无反应，导致自主呼吸弱，肺通气下降，引起高碳酸血症、低氧血症等一系列临床表现。由于对此病的认识有限，在临床中极易漏诊，这就可能导致患者出现严重的并发症，甚至死亡，现将我院收治的1 名CCHS 患者的临床资料进行总结、分析，以提高对该病的了解及临床诊治水平，避免严重后果的发生。

1 临床资料

患儿，男，1 小时，主因“青紫、反应差半小时”入院。患儿系第1 胎第1 产，孕38+5 周，因其母胎膜早破11 小时于分娩医院试产失败、胎儿宫内窘迫（胎心减慢）急行剖宫产娩出，出生体重3100g，生后Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均10分，脐带细，羊水Ⅲ°粪染，胎盘未见异常，生后约30 分钟患儿出现青紫、肌张力减低、反应差、不哭，立即于面罩吸氧下转入我院。其母28 岁，孕期常规产检，无妊高症、糖尿病及呼吸道感染史，无传染病及家族性遗传病史，父29 岁，否认家族遗传病史，非近亲结婚。

入院查体：体温36℃ 脉搏125 次/分呼吸20次/分血压70/41mmHg 体重3050g 身长53cm 头围32cm，低流量吸氧下（1L/min）经皮血氧饱和度波动于88%～92%，足月儿外貌，对刺激反应差，穿刺后不哭，自主呼吸弱，颜面、口唇及指端青紫，头顶部可触及产瘤，瞳孔等大正圆，对光反应迟钝，偶有咂嘴动作，耳廓内可见胎粪样物质，前囟平，张力不高，约1.5×1.5cm，颈软，双肺呼吸音粗，闻及细湿罗音，心音低钝，心率125 次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及明显杂音，腹软不胀，脐带结扎良好，四肢温，肌张力低，新生儿反射未引出。

治疗经过：入院后CPAP 辅助通气、扩容、纠酸、抗感染、静脉营养治疗，患儿自主呼吸浅慢，查PCO280.4mmHg，立即气管插管SIMV 辅助通气，CO2潴留缓解，查胸片未见明显异常，第2 天达撤机指征，改为气管插管下CPAP 模式，约2h 出现自主呼吸慢，CO2潴留（PCO276.4mmHg），再次SIMV 辅助通气，PCO2降至正常，第5 天再次改为气管插管下CPAP 模式，1h 后出现血氧饱和度下降，颜面青紫，再次SIMV 辅助通气，期间较低参数即可维持正常血氧饱和度；入院后偶有咂嘴样动作，予苯巴比妥，第7 天、11 天出现抽搐，表现为四肢抽动、双手握拳、头后仰、频繁眨眼，持续时间不等，最长5 分钟，最短1 分钟，予苯巴比妥抗惊厥。第3 天肌张力渐恢复，第7 天出现觉醒周期，但有睡眠期呼吸暂停出现，持续时间不等，给予刺激及觉醒后自主呼吸增多，结合出生史，生后半小时起病，出现呼吸频率及深度改变，据胸片结果肺部疾患不考虑，但难以撤机，反复出现高碳酸血症，故考虑先天性中枢性低通气综合征，建议家属查基因序列检查，但家属表示拒绝，于生后第11 天放弃治疗，停用呼吸机后1 小时，患儿死亡。

住院期间行颅脑超声：脑室间隙缩小，脑脊液偏少；动态脑电图：各期可见低-中波幅混合慢波发放，且可见散在低-中波幅尖慢波发放，可见散在爆发抑制；痰培养：产酸克雷伯菌阳性；头颅MRI：双侧大脑皮层下髓质多发斑片状T2 信号增高影；心电图：正常心电图；心脏彩超：未见异常；血、尿遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析检测未见异常；血常规、CRP、PCT、肝肾功、优生十项+感染四项均无明显异常。

2 结果

本例患儿为足月正常出生体质量新生儿，外观无明显异常，生后半小时出现青紫、反应差，入院后行呼吸机辅助通气，渐出现上述临床表现，即清醒状态下，自主呼吸规则，仅需较低的呼吸机参数即可维持正常的血氧饱和度，而睡眠状态下，自主呼吸弱，肺部通气不足，反复出现高碳酸血症及低氧血症，导致撤机困难，经排查头颅MRI、颅脑超声、胸片、心电图、心脏彩超及血尿遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析检测均未发现可导致低通气的原发性心、肺及神经系统疾患，该患儿为我院第一例CCHS 患者，根据文献报道，符合CCHS 诊断标准，且患儿发病时间早，反复撤机失败，头颅MRI 示缺氧缺血改变，考虑为重型CCHS 可能，建议患儿家长进行相关基因的筛查及检测，以备再育时进行遗传咨询，但家属拒绝，放弃治疗后患儿死亡。

3 讨论

CCHS 是一种以呼吸中枢控制障碍及自主神经功能失调为主要表现的的严重疾病，典型的临床表现为清醒时肺泡通气良好，睡眠期自主呼吸减弱，出现二氧化碳升高，血氧饱和度降低，即使在血气结果明显异常的情况下，也无三凹征、鼻煽等呼吸困难表现。轻症患者，在生后早期的低通气表现可不明显，但随着年龄增长，症状逐渐显现。而重症患者，在生后数小时即可出现症状，表现为睡眠期呼吸浅慢，伴有呼吸暂停，发生高碳酸血症及低氧血症，但无明显的呼吸增快及觉醒反应；当患者清醒后，呼吸频率及深度逐渐恢复，血气恢复正常。

研究显示，CCHS 最主要的致病基因是PHOX2B，约90%以上的CCHS 患者存在PHOX2B 基因突变，共识中也提出了基因检测在CCHS 的诊断及治疗中起到了至关重要的作用，可以预测疾病的临床严重程度、分型，并能够预测出可能存在的并发症，如先天性巨结肠、自主神经系统功能障碍、吞咽功能障碍以及视觉异常等。

美国胸科学会在2010 年就CCHS 的基因学、诊断和管理发表了共识[22]。其中CCHS 的诊断标准包括如下4 条：①持续存在的睡眠状态通气不足及高碳酸血症（PaCO2＞7.98kPa）；②症状常在生后1 年内出现；③除外可解释通气不足的肺部原发病或神经肌肉功能障碍；④无心脏原发病的表现，故CCHS是个排他性诊断，需与其他类型的呼吸中枢异常及呼吸肌力量不足而导致的低通气疾病相互鉴别，如肿瘤、外伤、先天性中枢系统畸形、肌营养不良、膈肌麻痹等，可通过头颅MRI、胸部CT、肌肉活检、超声心动图等检查进行鉴别。不同于其他疾病，CCHS 的特点是症状首先出现在睡眠中，因此，多导睡眠监测（polysomnography，PSG）有助于发现早期的呼吸异常。

药物对于CCHS 的治疗是无效的，目前的主要治疗手段有呼吸支持及膈肌起搏，但后者仅适用于1岁以上的儿童，其中呼吸支持又包括气管切开正压通气、无创双水平正压通气和负压通气[23]。治疗的基本目标是保证良好的通气和氧合，以提高患者的生活质量，防止反复缺氧而造成机体损伤。美国胸科协会建议低龄CCHS 患者，由于通气需求大宜行气管切开正压通气，到6～8 岁时方可使用无创通气。

4 思考

据目前国内报道的40余例CCHS患儿的发病特点，起病时间为生后2h～1 岁4 个月，出生时合并新生儿窒息8 例，其中1 例经气管插管窒息复苏成功拔管后不能脱氧，反复呼吸暂停，而本例患儿起病时间为生后半小时，为已知病例中起病时间最早，由此我们大胆猜想，临床中常见的新生儿窒息病例，尤其是生后呼吸暂停、自主呼吸弱的患儿，是否可能为CCHS 生后即刻发病类型，新生儿重度窒息与CCHS如何鉴别，尤其是高碳酸血症、低氧血症难以纠正的病例，对于窒息后呼吸机治疗效果不佳最终死亡，甚至误诊为新生儿猝死的病例中，是否有CCHS 漏诊的可能，这些问题值得我们思考，因此，为了避免误诊及漏诊的发生，需要临床医生仔细观察患儿的呼吸、睡眠、肌张力及刺激反应情况，在工作中不断总结经验及教训，遇到难以解释的临床表现，要有探索精神，不断学习，积累临床资料，突破难点，改进现有的诊疗方案，使此类患儿得到更好的救治。