加速康复外科在肝切除围术期的护理研究进展

陈玉梅，郭韵

（江苏省人民医院 肝胆外科，江苏 南京 210029）

0 引言

加速康复外科（ERAS）是基于循证医学证据，经过手术、麻醉、护理、营养等多方面专业人员的共同协作来完善围手术期的临床路径，从而减少围手术期患者的创伤性应激反应和术后并发症的发生，加快患者康复[1]。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。到目前为止，外科手术治疗仍是治疗早期和中期肝癌的首选。加强围手术期管理，减轻患者压力、减少并发症的发生是加快肝切除术后康复的重点。

1 ERAS 在肝切除患者围手术期护理的应用

1.1 术前护理

1.1.1 心理护理及健康宣教

最新的国内指南建议应在术前予以患者手术和ERAS 路径的全方面宣教、回答相关难题并贯穿于住院的全部过程。

临床采取的健康宣教的主要措施有：①入院当日即对患者及家属进行加速康复外科各项措施的介绍，指导患者戒烟、进行深呼吸有效咳嗽、踝泵运动等活动锻炼。②术前一日为患者介绍术前准备相关知识，解释疾病的致病原因、治疗原则及预后，并进行床上翻身、床上解大小便、“下床三部曲”等活动指导，除口头宣教外还同时发放宣传册等纸质材料供患者再次阅读，并组织患者及家属一起观看活动指导的视频资料。③鼓励病友间相互沟通交流。④鼓励家属给予信心支持。⑤及时对患者提出的问题进行解答，并提供帮助与心理辅导

1.1.2 营养评估

我国原发性肝癌患者大多都兼并乙肝和肝硬化，且都会发生程度不等的营养不良。有研究表明营养不良会影响伤口恢复，引起一系列并发症，影响患者预后。因此术前需常规对肝癌患者进行营养评估。目前国内外多个指南推荐使用NRS2002 进行营养评估和风险筛查[2]。

1.1.3 肝功能评估

国内指南建议应从多方面多角度评估肝功能状态，对于肝功能状态不佳的患者可及时进行保肝、减黄、抗病毒等治疗，待患者肝功能状态转好后再行进一步手术治疗。目前临床上最常用的评价肝功能的指标为血清生物化学实验室检查指标，但除了传统的实验室检查指标以外，完整的肝脏功能评估也包括肝脏储备功能和功能性肝脏体积等，比如Child-Pugh 分级、终末期肝病评分模型（MELD）、吲哚菁绿清除试验、超声检测、CT 体积法、普美显MRI 及核医学等[3]。

1.1.4 缩短术前禁食禁饮时间

长期禁食和禁饮会对身体产生不良影响，这可能导致患者体内胰高血糖素分泌增加和胰岛素分泌减少，并且可能会发生术后胰岛素抵抗。最新指南强烈建议对于行肝脏手术的患者术前仅需禁食6h，禁饮2h，麻醉前2h 可口服清流质。徐刚等[4]研究发现术前2h 给予患者300mL 糖水口服，不仅不会导致患者术前胃内容量增加，还可缓解患者饥渴感，抑制低血糖的发生，同时也并不增加反流误吸的风险。

1.1.5 不常规作肠道准备

有研究指出术前行机械性肠道准备会导致患者术后应激，影响患者睡眠，增加不适感，严重者还会出现电解质紊乱等。因此常规肝切除术前无须行肠道准备，国内最新指南更是将此列为强烈推荐级别。

1.1.6 预防性应用抗生素

肝切除术手术切口位于腹部，容易发生切口感染，因此术前应常规预防性使用抗生素。研究表明，肝切除术前0.5～1h 预防性使用抗生素，可使药物浓度达到峰值，与细菌对组织的攻击时间相一致[5]，大大降低术后感染发生几率，还可缩短肝硬化并发上消化道出血患者的止血时间。

1.2 术中护理

1.2.1 麻醉管理

手术、麻醉药均会导致一定程度的肝损害，为避免进一步损害患者肝功能，引起创伤应激反应，应在全身麻醉下完成手术，并尽量尝试选择无肝毒性或毒性较小且不经过肝代谢的短效和中效麻醉药。

1.2.2 预防低体温

谭永琼等[6]研究发现手术患者术中出现低体温的概率高达50%以上。手术时间长、皮肤暴露、麻醉药物、快速输注大量液体、室温过低等因素均会导致手术患者体温下降，且除麻醉药物这一因素存在不可控外，其他因素比如快速输注大量液体、室温过低等均可通过围手术期采取一系列保温措施即可避免。不仅如此，低体温会导致患者耗氧量降低、代谢率下降、各组织器官处于缺氧状态、感染率增加、出现凝血功能异常。因此，应严格做好手术患者的体温监测和低体温预防，可对患者进行术前访视和心理干预，调节室温至21～25℃，使用充气式保温毯给予患者保暖，为患者输血输液时使用加温仪、恒温箱等加温工具。

1.3 术后护理

1.3.1 有效镇痛

对于肝切除术患者，国内最新指南推荐采用多模式镇痛方案。多模式镇痛的具体护理措施有：①术前由责任护士向患者讲解疼痛的相关知识，指导患者正确认识和诉说疼痛[7-8]。②鼓励患者进一步主动说明疼痛，改变传统上“疼痛则忍”的观念。③在每间病房内张贴疼痛评分工具VAS，正确使用评估工具评估疼痛并根据疼痛评分给予对应的疼痛处理。VAS 评分为0～3 分的患者可以使用非药物止痛方法，例如音乐转移、注意力转移、香薰疗法和想象疗法来减轻疼痛。VAS 评分为4～6 分的患者除了运用转移注意力的方法外还可以增加使用弱阿片类药物缓解疼痛。对疼痛评分＞6 分者，应予以非药物止痛方法联合强阿片类药物镇痛。同时责任护士根据静脉、肌内注射以及口服等不同给药方法，于用药后15min、0.5h 及1h 后再次进行疼痛评估。④尽量减少环境因素的干扰，规律患者作息时间，日间集中进行护理操作，操作时注意动作轻柔，病房内可调暗灯光，避免灯光直射，避免大声喧哗，为患者营造一个安静舒适的病房。⑤对于手术后携带自控镇痛泵的患者，责任护士应向患者及其家属提供相关指导，告知患者和家属正确使用自控镇痛泵的时机和掌握正确的使用方法。⑥鼓励家人提供心理支持。

1.3.2 早期进食

长时间禁食患者饥饿明显，加重手术应激，可致患者因长时间禁食导致便秘、乏力甚至营养不良、低血钾。早期进食则可刺激肠蠕动，预防腹胀和便秘的发生[9]。不仅如此，还有数据表明实施术后早期进食护理后，肝癌手术患者的白蛋白、血红蛋白、并发症发生率、肠鸣音恢复时间、营养支持时间与常规护理相比，患者的营养状况明显提升，术后恢复速度加快，优势明显且有研究认为早期进食可减少补液量，从而减少腹水、胸腔积液等并发症的发生。

营养支持的主要措施有：①患者入院当天即进行首次营养风险筛查，并在24h 之内完成，一般使用的营养风险筛查工具为营养风险筛查2002。宋鹏等[10]研究表明术前NRS2002 评分能够精确反映出患者术前营养状况以及有效预测术后并发症。当NRS评分结果≥3 分即说明患者具有营养风险，需要立即给予其营养支持治疗。而对于入院时筛查NRS 评分结果＜3 分的患者虽暂时不存在营养风险，但应每周重新评估一次，一旦出现NRS 评分结果≥3 分，应汇报医生，立即进入营养支持相关治疗。②也可通过建立以护理人员为主导的多学科营养支持小组来实现营养筛查与干预常规化，营养支持小组通常由护士长为组长、营养专科护士或者经过培训的临床护士、临床医生、营养师和心理医生共同组成。③肠内营养是术后营养支持的首选，肠外营养可根据肠内营养供给不足而考虑是否增加。手术后麻醉清醒6h 后饮水，手术完成后的第1 天，患者可以吃少量的流质食物，第2 天可以吃半流质的食物。并根据患者的耐受程度逐渐调整摄入量，并逐渐从半流质食物过渡到普通食物。

1.3.3 早期下床活动

在传统观念中，医生认为肝癌患者术后应卧床休息，防止并发症的发生，但随着加速康复外科理念的提出及一系列的研究表明，加快患者康复的必不可少的重要举措之一就是术后早期下床活动，国内外已有多部加速康复外科指南都将其列为“强烈推荐”的重要级别。早期下床活动能够保护术后肌肉功能，这对促进血液循环、预防下肢深静脉血栓形成以及促进肠道功能恢复具有重要意义[11]。

影响患者早期下床活动的主要因素：①患者因素：疼痛；初次下床时容易出现直立性低血压；营养摄入不足，体力不足；担心疾病预后，存在伤心、害怕等负性情绪；相关知识缺乏；受管道和监护仪器限制。②家庭因素：患者家属过度关心患者；中国传统观念上讲究术后宜“静养”；家属相关知识缺乏。③护理因素：未做好健康宣教及指导；工作繁忙、人手不足；过度关注患者的生命体征及病情变化；护患关系不和谐；护理人员的专业技术水平、临床工作能力、仪容仪表和语言直接或间接的导致患者对护士产生不信任，从而依从性差。

指导患者进行早期下床活动的具体护理措施有：①进行相关知识宣教，患者术后安返病室意识清醒后，予以抬高床头30°～45°，抬高床尾10°～15°，术后6h 协助患者每隔2h 翻身1次[12]，并给予患者肢体按摩，指导并鼓励患者进行床上主动活动，如握拳、踝泵运动等；②国内最新指南主张肝切除术后第1天即可下床活动。可在术后第1 天晨起时协助患者进行床边坐立，并逐渐离床活动。③为患者提供助行器、移动式输液架等适宜的辅助工具。④尽量早日拔除各类管道、减少使用心电监护等仪器时间。⑤张贴标语或采取鼓励性语言如：“加油，你真棒”等调动患者下床活动的积极性。

1.4 早期拔除引流管

目前国内外就肝切除术后是否需要常规放置腹腔引流管这一举措暂未达成一致，且尚未拥有相关临床研究支持。但有研究表明，放置腹腔引流管并不会减少并发症的发生如患者死亡、感染、胆漏等[13]。而不常规放置腹腔引流管也并不会使术后并发症的发生概率增加，另一方面还可以减轻疼痛，易被患者接受。减少不必要的营养丢失，促进患者早期下床活动，缩短住院时间，符合当代外科发展的方向。而依据患者具体情况再决定是否留置腹腔引流管，这是国内最新指南所主张和推荐的，且如果手术后患者没有出现胆漏和出血等并发症，就尽早拔除。

1.5 早期拔除尿管

相关研究数据表明，留置尿管时间≤2d、3～7d、8～13d，≥14d 发生尿路感染的几率分别是6.3%、26.7%、51.0%、100.0%。可以看出术后导尿管留置的时间越长，则发生尿路感染的可能性也越高。原因与长期留置尿管会导致尿管表面构成适合细菌生长的生物膜，与更换尿袋、反复放尿、无菌操作不严格等有关[14]。因此术后对于患者尿管留置的必要性应进行每日评估，尽量早期拔除尿管，降低感染风险。国内最新指南推荐术后24h即拔除尿管，且拔除前不用进行膀胱锻炼。

2 讨论与展望

多项研究表明，通过在肝切除围术期运用加速康复外科的理念和措施，可以大大减少患者的住院时间，减轻各方面的压力和经济负担，促进患者康复。不仅如此，加速康复外科理念可以渗透在围术期的每一个环节，并相互促进，紧密相连，比如术前缩短禁饮禁食时间、术中麻醉管理、术后早期进食、早期拔除各类管道、早期下床活动等各个方面都在促进患者早日康复[15]。还有研究显示实施加速康复外科理念，可以进一步提高患者围手术期的安全性及满意度，同时缩短30%术后住院时间，节约医疗资源，使得医疗资源的有效利用率和医院运行效率进一步提高。

综上所述，加速康复外科理念在肝切除围术期护理中具有明显的优势和安全性，值得进一步推荐和实施。期待看到加速康复外科理念在肝脏外科大放异彩的那一天，也期待它在更多方面比如肝切除围术期患者的血糖管理、液体管理等方面以及其他学科领域被发现被应用被认可。