高龄老年高血压动态血压特点及与高血压介导的器官损害相关分析

魏伟，孟超，金贤，方宁远

1.上海交通大学医学院附属仁济医院全科医学科，上海200127；2.上海交通大学医学院附属仁济医院老年科，上海200127；3.上海健康医学院附属嘉定区中心医院老年科，上海201800

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入2019年1月—2020年1月在上海交通大学附属仁济医院老年科住院且诊断为高血压的高龄老年患者共122 例。入选标准：（1）年龄≥80 周岁，性别不限；（2）有明确的高血压病史；（3） 配合完成动态血压(AMBP) 检查。排除标准：（1）不能或不愿配合获取临床资料者；（2）处于休克或急性重症感染者；（3）心功能III 级及以上(NYHA分级) 者；（4）恶性肿瘤晚期或恶病质者；（5）继发性高血压者；（6）恶性高血压或高血压危象者。存在任何一条即排除。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断方法收集入选高龄患者的临床与检测数据。相关数据包括：性别、年龄、是否合并糖尿病，动态血压检查当天清晨的生化报告：血钾（K+）、血钠（Na+）、血氯（cl-）、血镁（Mg2+）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、胱抑素C 等；动态血压报告结果：24h平均收缩压、24 h 平均舒张压、24 h 收缩压变异系数、24 h 舒张压变异系数、24 h 平均动脉压变异系数，日间收缩压变异系数、日间舒张压变异系数、日间平均动脉压变异系数，夜间收缩压变异系数、夜间舒张压变异系数、夜间平均动脉压变异系数，动态动脉硬化指数[对患者的动态血压数据进行统计分析，得到舒张压与收缩压之间的回归关系，用1 减去此回归系数即为动态动脉硬化指数（ambulatory arterial stiffness index,AASI）],高血压介导的器官损害（心电图或心动超声证实的左心室肥厚、左心房扩大，眼底检查证实的眼底动脉硬化，除外其他因素的高血压导致的肾脏损害，外周动脉硬化及外周血管疾病，心脑血管事件）以及服用降压药物情况（降压药物类型、降压药物服用时间）。

1.2.2 分组与比较 根据高龄老人血压昼夜节律特点分为杓型组、非杓型组、反杓型，观察各组病例之间的人口学与临床化验指标特点与差异，分析影响高龄老人高血压介导的器官损害的可能因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS24.0 统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布及方差齐性采用均数±标准差(±s) 表示，3 组间比较采用方差分析，当差异有统计学意义时再采用LSD 法进行组间两两比较；非正态分布的计量资料采用M（1/4,3/4），采用Mann-Whitney U 检验进行组间比较；计数资料用例和百分率表示；采用Logistic 回归进一步明确高血压介导的器官损害的独立危险因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线明确高血压介导的器官损害的最佳截断值。所有检验均为双侧检验，以<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 最终有122 例资料完整的患者纳入本研究。根据昼夜血压节律特点分为3 组：杓型组（12 例，9.8%），年龄范围80～94 岁，平均（87.4±4.7）岁；非杓型组(78 例，64%)，年龄范围80～97 岁，平均年（89.0±4.5）岁；反杓型组(32 例，26.2%)，年龄范围81～97 岁，平均年龄（89.1±4.2）岁；未出现超杓型血压节律的患者。组间的临床资料比较见表1。对非杓型及反杓型血压节律发生的影响因素进行多因素分析，未发现高龄老人非杓型血压节律以及反杓型血压节律发生的独立危险因素。

2.2 不同昼夜血压节律对高血压介导的器官损害 杓型组有5 例患者存在靶器官损害，其中左心室肥厚3例，高血压眼底动脉硬化1 例，高血压肾损害1 例；非杓型组有64 例患者存在靶器官损害，其中左心室肥厚24 例，左心室肥厚伴高血压眼底动脉硬化6 例，左心室肥厚伴高血压肾损害4 例，左心室肥厚同时伴高血压眼底动脉硬化及高血压肾损害1 例，高血压眼底动脉硬化11 例，高血压眼底动脉硬化伴高血压肾损害6 例，高血压肾损害11 例，下肢动脉不全闭塞1 例；反杓型组有26 例患者存在靶器官损害，其中左心室肥厚8 例，左心室肥厚伴高血压眼底动脉硬化4例，高血压眼底动脉硬化5 例，高血压眼底动脉硬化伴高血压肾损害3 例，高血压肾损害6 例。使用卡方检验进行组间两两比较，非杓型组高血压介导的器官损害多于杓型组，组间比较差异有统计学意义（2=9.482，=0.002），反杓型组高血压介导的器官损害多于杓型组，组间比较差异有统计学意义（2=6.569，=0.01），非杓型组与反杓型组组的高血压介导的器官损害差异无统计学意义（2=0.01，=0.921）。见表2。

2.3 高龄老人高血压介导的器官损害危险因素 对杓型组及非杓型组患者高血压介导的器官损害进行Logistic 回归分析，结果显示24 h 收缩压变异性是杓型组及非杓型组高血压介导的器官损害的独立相关危险因素（=0.045）；相较于杓型组，反杓型血压节律是高血压介导的器官损害的独立相关危险因素（=0.015）。见表3。

2.4 受试者工作特征（ROC）曲线分析 结果显示24 h收缩压变异性对高龄患者高血压介导的器官损害的危险作用曲线下面积为0.716，95%CI：0.585～0.847,=0.001 最佳截断值为8.88。见图1。

3 讨论

随着年龄的增长，人群逐渐失去正常的血压昼夜节律[4]。动态血压监测为我们监测血压水平和血压节律提供了有效的工具[5]。本研究发现高龄高血压老人杓型血压节律仅为9.8%，而非杓型血压节律高达64.0%，反杓型血压节律发生比例为26.2%。在一项涉及5 545 例血压节律的研究[6]中发现，反杓型血压发生率为9.6%，明显低于本研究中的水平，可能与本研究对象均是高龄患者有关；研究中同时发现反杓型血压节律发生与女性、糖尿病显著有关，但本研究中并未发现这种差异，考虑可能与本研究的人群为高龄住院患者，即使是女性患者亦失去了雌激素的保护作用[7,8]。

卡方检验显示，相较于杓型血压节律，非杓型血压节律和反杓型节律的高龄患者发生高血压介导的器官损害明显增加。进一步对杓型及非杓型组所有高龄患者的靶器官损害进行多因素分析发现，24 h 收缩压变异系数是高血压介导的靶器官损害的独立相关危险因素；血压变异性是指血压通过心血管调节机制、体液及血流变因素调节而发生波动的性质，是人体稳态的重要组成部分，但当血压变异性明显增加时，可能与机体的失代偿状态有关，收缩压变异系数是血压变异性的重要指标之一，这些变异性与左心室质量指数及左心室肥厚有关，也是将来发生心血管风险的重要预测因子[9-10]，同样也是脑结构和功能改变的致病因素[11]。而在对杓型及反杓型组所有高龄患者的靶器官损害进行多因素分析发现，反杓型节律是高血压介导的靶器官损害的独立危险因素，反杓型血压节律反映患者存在夜间血压增高，夜间血压水平增高和其带来的危害性高的机制目前亦未完全阐明，理论上人类入睡后迷走神经占优势，血管扩张，血压下降，而反杓型人群可能存在夜间交感神经兴奋性增强因而更容易出现心脑血管事件，这些问题目前并没有明确的答案，而有研究[12]提示睡前服用长效降压药物能使患者24h血压正常并使血压节律呈现正常的杓型。对于本研究中的患者是值得尝试的方向。

本研究也存在一定的局限性，首先是研究对象样本量较小，超杓型血压节律类型的患者缺失，超杓型血压节律对于靶器官损害的影响需进一步研究；其次是所纳入的研究人群分布较局限，存在一定的地域偏倚。在以后的研究中将考虑扩大样本量，进行前瞻性多中心研究，以观察不同血压节律的高龄患者靶器官损害的发生情况及其影响因素。