超长心肺复苏联合AED成功救治院外心脏停搏患者1例报告

周晋 黄志刚

作者单位：1.湖北医药学院（442000）

2.北京大学深圳医院

1 病例摘要

张某，男，44 岁，2021 年6 月20 日19：38 于公园内跑步时突然倒地、意识不清，同一时间在现场的旁观者（医务工作者）判断张某心脏骤停，立即予以CPR，并通知公园安保人员拨打120 和取来园区内的体外自动除颤仪（AED），19：42AED 抵达，并在AED 提示下进行了第一次除颤，患者意识、呼吸、心跳未恢复。19：55 急救车到达，急救医生继续行CPR，给予球囊面罩接氧通气预氧合后行气管插管，插管时见咽喉部有较多分泌物及胃内容物即行吸引器吸引，护士立即予心电监护，开通静脉通路进行液体复苏，复苏期间每4 min 静推1 mg 肾上腺素，共推注4 mg。20：18 患者自主循环恢复（ROSC），双侧瞳孔直径由6 mm 恢复至3 mm，对光反射灵敏，停止CPR，整个院外CPR 过程时间长达40 min。20：57 患者转入北京大学深圳医院急诊科，查体：体温36.7℃，心率148 次/分，呼吸35 次/分，血压104/69 mmHg（静脉泵入多巴胺+静注肾上腺素维持下），血氧饱和度91%，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，心、肺、腹查体未见明显异常，余查体不能配合。患者既往高血压病史21 年，脑梗塞病史3 年，吸烟史多年，现戒烟3 年。急查肌钙蛋白及D⁃D 聚体提示轻度升高；丙氨酸氨基转移酶703U/L；心电图提示窦性心动过速，心率148 次/分。颅脑+胸部CT 提示脑内散在腔梗，脑动脉硬化，双肺散在渗出性病变，局部肺实变，双侧胸膜增厚。急诊科医生评估病情后初步判断患者为心源性休克，合并CPR 后缺血再灌注导致的急性肝细胞损伤，肺部感染可能，请心内科评估病情，暂无急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征，于2021 年6 月21 日00：40 转入心脏重症监护室（CCU）。6 月21 日上午患者神志逐渐转清，评估自主呼吸及气道清除能力后拔除气管插管。神经内科医师评估患者，意识恢复良好，言语流利，但反应迟钝，定向力稍减退，记忆力尚可，余计算力、眼球活动、四肢肌力、肌张力、感觉、共济查体未见明显异常。诊断患者存在缺血缺氧性脑病，予双联抗血小板聚集、控制血压及心率、护胃、护肝、营养神经及改善循环等对症支持治疗，患者病情尚平稳。于6 月22 日15：10 行冠脉造影介入检查提示存在冠脉三支病变，累及LAD、LCX、RCA，IRA 为LAD（LADp⁃m60⁃99%x40 mm 狭窄，D1o⁃p70%x10 mm 狭窄），诊断患者心脏骤停的原因为急性心肌梗死（AMI），于LAD 置入支架2 枚，术后病情稳定，转入心内科普通病房进一步治疗7d 后好转出院。出院后规律于心血管内科门诊随诊，评估各器官功能恢复正常，神经功能恢复良好。

2 讨 论

本例为院外心脏骤停（OHCA）患者，经过长达40 min的超长CPR 后复苏成功，各器官功能恢复正常，预后良好。以往CPR 的常规终止时限为对患者行CPR 20-30 min后未见ROSC，评估脑功能有不可逆表现，预测复苏无望，则宣告终止CPR［1⁃3］。但在临床救治实践中，在终止CPR的时限方面仍存在一定的差异［4］。针对某些特殊病因导致的心搏骤停或有自主循环恢复征象的患者，适当延长CPR 时间并成功挽救患者生命的报道越来越多，适当延长CPR 时间的理念受到急救医学领域广泛的关注。在有关超长CPR 成功因素分析的研究中推荐［2，5］：年轻患者、既往心肺功能良好、心搏骤停时间＜10 min、特别是心肌梗死或药物中毒等病因可以在治疗过程中去除的患者，超长CPR建议常规进行，同时尽早行气管插管及电除颤，能有效提高患者的ROSC 率及出院存活率。另有文献研究建议［3］，在急救条件允许的情况下，如果复苏中曾出现或反复出现ROSC，此时延长CPR 时限应从ROSC 最后一次开始至少30 min 以上，将可能挽救更多患者生命。丹麦一项长达6年的大型队列研究的数据显示［6］，需行≥25 min 的超长CPR 才得以ROSC 的心脏骤停患者，出院后30 d 也有较高的存活率，表明延长CPR 的时间可以使部分心脏骤停患者获益。还有文献报道［7］，部分经过超长CPR 的缺血缺氧脑病的OHCA 患者，评估格拉斯哥评分（GCS）为15 分及改良Rankin 量表（MRS）评分为0 分，复苏成功后可实现神经系统基本恢复的效果。复习指南及相关文献发现：影响超长CPR 后ROSC 成功的关键因素，除了早期立即开始进行高质量CPR 外，及时的AED 除颤也是复苏生存链中至关重要的一环［8⁃12］。心脏骤停最初及常见的心律失常为心室纤颤，室颤在数分钟内就转为心脏停搏，除颤时间每延迟1 min，成功率将下降7%-10%［9］。深圳市OHCA 流行病学显示，男性发病率为73.16%，平均年龄（54.17±20.01）岁，复苏成功率为8.87%，其中37.51%的OHCA 有目击者，而目击者实施CPR 及AED 率仅为2.32%和0.63%［10］。针对院外CPR 的诸多研究证实，对于可除颤心律，旁观者的及时除颤可以降低病死率，改善CPR 患者出院后神经功能恢复情况［11-13］。目前深圳设置AED 超过5500 台，位列全国之首，并预计今后达到每10 万人配备300 台这一目标，达到发达国家水平。但值得注意的是，无论是在西方国家还是在我国，AED 的分布不均、配置不合理、公众对AED 设备的正确使用不了解等诸多因素，仍然导致了在专业急救医疗人员到达前实行电除颤的比例极低，我国在公众间宣教、普及电除颤等方面仍有较大提升的空间［14］。另外，寻找并去除心脏骤停的病因及诱因对改善患者的临床预后也极为重要［15］。该患者转运至入我院后，急诊及心内科医生团队完善检查后对患者病情及病因进行快速评估及规范化的序贯治疗，明确导致心搏骤停的原发病为AMI，采取了针对病因在内的综合治疗措施，最大程度地改善了预后。

本例的成功救治，再次表明遵循指南在心脏骤停初期即进行高质量的CPR、AED 除颤等措施的重要性。该患者较年轻，脏器代偿能力好，实行40 min 的超长CPR，临床预后良好，特别是神经功能恢复超预期。提示：无论是院外或院内心脏骤停，在抢救条件允许的情况下，急救医生需要快速评估患者各方面的情况及家属抢救意愿等，对部分心脏骤停患者实施适当延长的CPR，对提高心脏骤停患者存活率及改善预后意义重大。同时，应积极完善急救的社会化、抢救的现场化、知识的普及化等工作，这样能进一步增加超长CPR 的成功率，并有效改善复苏后患者的临床预后［16］。如何实行有效超长CPR，提高心脏骤停患者的抢救成率，并尽可能改善临床预后，仍是未来急救医学领域值得探讨的重要课题。