高海拔地区阻塞性睡眠呼吸暂停患者右心室q功能评估及持续气道正压通气治疗的影响

杨惠 曾芳 李彪

作者单位：广东省广州市红十字会医院，暨南大学附属广州红十字会医院，广东省广州市应急医院心血管内科（510220）

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是睡眠呼吸障碍的一种常见临床表现，其特征是睡眠期间周期性上呼吸道阻塞、睡眠中反复醒来和过度嗜睡［1］。OSAS 患者常伴有右心室（RV）重构，呼吸暂停/呼吸不足引起的肺动脉收缩压（sPAP）升高和缺氧⁃氧化应激可能与此相关，但其确切病理生理机制尚不清楚。缺氧可导致肺动脉压力和肺血管阻力增加，进而导致RV 的适应性变化。心脏磁共振（cMRI）是测量右心室容积和射血分数的标准手段。研究证实，RT⁃3DE 测量的右心室容积和射血分数与cMRI 测量的结果具有良好的相关性［2］。心脏生物标志物血清如C反应蛋白（CRP）、N 端B 型利钠肽原（NT⁃pro BNP）和心肌肌钙蛋白T（cTnT）在OSAS 患者中有明显改变［3］。但其在高海拔地区OSAS 患者中的变化仍未可知。本研究探讨CPAP 对OSAS 患者RV 结构和功能参数及心脏生物标志物水平的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）入选标准：出生在兰州（海拔1500-3000 米）；入选前在较低或更高海拔地区居住的时间≤6 个月；符合OSAS 诊断标准。（2）排除标准：慢性肺部疾病、充血性心力衰竭、心肌病、心肌梗死史，中重度瓣膜性心脏病、心房颤动。2018 年9 月⁃2019 年8 月在甘肃省人民医院心内科住院的OSAS 患者71 例，健康受试者来自甘肃省人民医院体检中心的31 例健康体检者。

1.2 方法（1）多导睡眠图：受试者在入院后24h 内进行整晚的多导睡眠图记录（ALICE5，上海涵飞医疗器械有限公司）。对45 名OSAS 患者进行了CPAP 治疗（DS500，飞利浦），并完成RT⁃3DE 和2D⁃STE 的分析研究。接受CPAP 治疗的患者遵医嘱指示每晚使用CPAP 设备至少6 个月，并在最后一次夜间CPAP 治疗后的第2 天复查超声心动图。（2）超声心动图：受试者在入选后24h 内完成超声心动图检查（EPIQ 7C，飞利浦）。所有参数均测量3 次，取平均值。检查由2 名经验丰富的心脏病专家进行，受试者的具体病情对他们保密。在心尖四腔切面测量RV 直径、右心房容积（RAV）、右心房容积指数（RAVI）；使用脉冲多普勒记录早期舒张期（E）和心房（A）峰值速度（m/s）和三尖瓣小叶尖端的E/A 比值；三尖瓣环横向脉冲组织多普勒用于测量收缩压（S'）、舒张早期（e'）和心房（a'）速度（均以cm/s 为单位）及E/e' 比率。肺血管阻力的计算公式为：肺血管阻力=三尖瓣反流峰值速度/RVOT⁃VTI×10+0.163。使用斑点追踪分析RV 整体纵向应变（RV GLS）、游离横向纵向应变（RV LLS）和室间隔纵向应变（RV SLS）。在四腔视图中测量RV 游离壁的峰值收缩纵向应变，右心室分为6 段：自由壁3 段，中中隔3 段。（3）心脏生物标志物：受试者在入选时采全血10 ml，并储存于-80℃冰箱中备用于心脏生物标志物测定，OASA 患者在接受CPAP 治疗后再次采全血10 ml 并储存于-80℃冰箱备用于心脏标志物测定。使用乳胶凝集免疫测定法测定受试者血清CRP 水平（Mitsubishi Kagaku Yatoron，东京，日本）。采用电化学发光免疫分析法（Elecsys ProBNP，罗氏）测定受试者血清NT⁃proBNP 水平。采用第三代罗氏Elecsys 检测方法检测受试者血清cTnT 水平。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0 软件软件包进行数据分析。连续变量的数据以均数± 标准差或中位数和四分位间距表示，分类变量以频率和百分比表示。对于正态分布参数，采用独立样本t检验进行比较；对于非正态分布参数，采用u检验进行比较。对于涉及分类变量的比较，使用卡方检验或Fisher 确切概率检验。采用线性回归分析评估呼吸暂停/呼吸不足指数（AHI）与临床变量的相关性，算得r值。以P值＜0.05 为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般情况比较本研究共招募了102 例，其中男52 例，女性49 例；平均年龄为48.0±7.8 岁。OSAS 组71 例，年龄、性别相匹配的31 例健康受试者为对照组。两组人口统计学/临床变量如年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）无显著性差异（P＞0.05）；但OSAS 患者的体重指数（BMI）、AHI 明显高于对照组，最低动脉血氧饱和度（SaO2）和SaO2＜90%时间显著低于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组的超声心动图指标比较两组间右心室的三个直径无显著差异（P＞0.05），OSAS 组的RVAI、sPAP 和肺血管阻力（PVR）明显高于对照组（P＜0.05）。OSAS 组高sPAP降低为sPAP≥40 mmHg，对照组30%和OSAS 组48%的患者均存在。两组间的高sPAP 比例有显著的差异（P＜0.05）。TAPSE、E/A 比、Sa 速度、E/e'值和RVOT⁃VTI 无明显差异（P＞0.05）。OSAS 组RVGLS、RVLLS、RVSLS、RVEF、RVEDV、RVESV、RVEDVI 和RVESVI 均明显低于对照组（P＜0.05）。根据sPAP 细分OSAS 患者，34 例SPAP≥40 mmHg 患者的RVGLS和RVLLS低于37例SPAP＜40 mmHg患者。

2.3 两组的生物标志物比较两组间的NT⁃proBNP 和cTnT 均无明显差异（P＞0.05），OSAS 组的血清CRP 值明显高于对照组（P＜0.05）。CPAP 治疗后6 个月，CRP 水平明显低于治疗前（P＜0.05）。

2.4 CPAP治疗六个月后的指标变化（1）sPAP 降低、高sPAP 和PRV 的患者比例下降；（2）RVAI、RVEDV、RVESV、RVEDVI 和RVESVI 减少；（3）RVGLS、RVLLS 和RVEF 增加；（4）AHI 下降和SaO2＜90%的时间缩短；（5）最小SaO2升高。

3 讨 论

本研究结果显示，OSAS 患者的sPAP（42.7 ± 8.4 mmHg）和肺血管阻力（PVR，1.9±0.3 Woods）显著高于同地区的健康受试者。不仅证实了RV GLS 和RV LLS 的降低，而且还表明OSAS 患者的3D⁃RVEF 显著降低。OSAS 患者的RA 和RV 体积和体积指数显著增加，最合理的解释是OSAS 患者白天sPAP 的增加。多元线性回归分析结果显示RV GLS 和sPA 与AHI 独立相关，表明夜间呼吸暂停对RV 有潜在的有害影响。其原因可以部分解释为sPAP升高导致RV 后负荷增加，进而导致RV 的几何和功能变化。此外，在睡眠期间，OSAS 患者会经历周期性的上气道阻塞导致，胸内压突然降低，从而增加静脉血回流和RV容积［4］。最后，复发性多环芳烃还可诱导RV 内冠状动脉血流量减少，进而影响RV 的心肌收缩力［5］。本研究结果还显示OSAS 患者的CRP 水平明显高于对照组，而NT⁃pro BNP 和cTnT 水平在两组间无明显差异，认为反复缺氧应激和睡眠剥夺可能是导致OSAS 患者CRP 水平升高的病理生理机制。反复的缺氧应激不仅会导致交感神经活动增加和内皮功能障碍，还会诱导细胞因子的释放和炎症细胞的激活。这可能是OSAS 患者动脉粥样硬化和心血管疾病发病率和死亡率增加的原因［6］。有效的CPAP 治疗可以改善OSAS 患者的睡眠质量，减少夜间氧饱和度的下降，从而减轻机体缺氧应激，降低交感神经兴奋，进一步减少CRP 的释放。

CPAP 可以改善LV 和RV 功能的研究表明OSAS 导致心血管异常的最直接证据［7］。本研究结果显示，使用CPAP 治疗6 个月后，RV 形态和功能明显改善，包括RA和RV 体积减少、RV 射血分数增加和RV 应变改善，表明RV 性能与OSAS 之间存在病理生理学关联。CPAP 可降低过度的胸内负压，减少与低氧血症相关的呼吸暂停缺氧事件，从而降低肺血管阻力［8］。

本研究的局限性：（1）单中心，样本量偏少；（2）潜在的限制使人群中存在一些临床因素如高血压、BMI、老龄化及难以从选定的人群中获得高质量的图像；（3）没有在24周后将接受治疗的CPAP 患者与未接受CPAP 的患者进行比较以验证CPAP 的效果；（4）所有的受试者都是生活在高海拔地区的OSAS 患者，没有将高海拔地区的CPAP 与海平面的CPAP 进行比较以验证高海拔地区对肺血管和RV 的影响。因此，在解释本研究结果时应考虑选择偏倚和潜在选择偏倚。