集束化干预策略在降低成人ICU患者血培养污染中的效果评价

张云芳 宋意 赵昭

血培养结果是临床诊断与治疗过程中不可缺少的一部分，血培养标本受到非致病微生物（如皮肤共生菌）的污染会导致假阳性结果和随后不必要的和潜在有害的干预措施［1］。Dempsey 等［2］研究发现，血培养污染率为0.9%-41%。血培养标本污染有多方面因素，在实验室以外的环节中，护士采集血培养标本的过程被认为是发生标本污染的高危环节［3］。使用含酒精的洗必泰或2%氯苯双胍已烷作为皮肤消毒剂、获取血培养标本时戴无菌手套、使用新型采血装置等可以降低血培养标本的污染率［4⁃6］。但少见集束化干预策略减少血培养污染有效性的研究。2018 年7-12 月，我院ICU监测到血培养标本污染率达3.88%，2019 年1-6 月开始探讨制定“预防血培养污染集束化干预策略”，2019 年7 月开始实施，取得了一定的成效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象以2019 年7-12 月需要采集血培养标本的401 名ICU 住院患者812 次为观察组，以2018 年7-12 月397 名需要采集血培养标本的ICU住院患者798 次为对照组，两组的性别、年龄、病种比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法对照组：按照常规严格执行手卫生和皮肤消毒方法，遵守无菌操作原则，实行双套双瓶，采血量为8-10 ml，并在使用抗菌药物前采血。观察组：在对照组的基础上，实施集束化干预策略，具体措施如下。（1）拟定血培养标本污染预防集束化干预策略：检索血培养标本采集及血培养标本污染预防的相关文献、指南、行业规范，采用文献证据等级及评定方法选出符合标准的文献［4，6⁃8］，依据文献指南中推荐的干预策略及小组讨论拟定血培养标本污染预防集束化干预策略11项。（a）评估：1）严格把握血培养标本采集时机：尽可能在患者寒战开始时、发热初起时及使用抗菌药物前。2）严格把握血培养标本采集部位：尽量选择上肢静脉；禁止在静滴抗菌药物的静脉处采血；避免在静脉留置导管连接处（如肝素帽处）采集血培养标本；除非怀疑有导管相关的血流感染，否则不从留置静脉或动脉导管取血，因为导管常伴有定植菌存在。3）选择合适的采血工具：尽量使用采血针与标本瓶直接连接采血，先连接需氧瓶，再连接厌氧瓶。若使用注射器采血，当采血量充足时，先注入厌氧瓶，后注入需氧瓶；若采血量不足，优先注入需氧瓶。4）评估血培养瓶是否完好无损、是否过期。（b）采集：5）采集前，穿刺者按照标准的手卫生清洁程序做好手卫生，选定穿刺点。6）去除血培养瓶的塑料瓶帽，不要打开金属封口环和胶塞，使用75%乙醇消毒，并自然待干。7）穿刺点皮肤消毒：使用2%葡萄糖酸氯已定醇从穿刺点向外划圈消毒，消毒区域3 cm 以上，作用时间30 s。8）穿刺：为防止静脉滑动，戴无菌乳胶手套固定静脉。9）接种：尽量使用采血针与标本瓶直接连接采血，先连接需氧瓶，再连接厌氧瓶。如使用注射器无菌穿刺取血，直接注入血培养瓶，不需要换针头；血液接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。（c）运送：10）使用密封的标本盒在2 h 内将血培养瓶送至微生物检测室；如不能及时送检，将血培养瓶置于室温下，不要冷藏或冷冻。（d）监控：11）科室联合实验室定期对血培养污染率进行评估，将污染率控制在3%以下。（2）多形式的策略培训和考核：由ICU 院感兼职护士采用理论授课和操作培训相结合的形式对ICU 医护人员进行血培养采集方法的培训。①理论授课重点强调各项干预措施集体实施的理念和益处。授课内容包括：采集时机的选择、采集部位的选择，皮肤及导管接头消毒方法，采集前操作者的准备，采集后标本送检要求。共进行4 次理论培训，每次20 min。②操作培训以小组的形式进行模拟演练和床边示范，重点讲解各个操作关键点的技巧，培训时间为2 周。③送检方法培训。重点强调2 h 内送检的意义及避免血培养标本发生污染的方法。④培训结束后进行理论和操作考核，对血培养标本采集及送检操作进行持续的评价和再教育。（3）集束化干预策略执行核查：为确保护士在血培养采集过程中集束化干预策略正确实施的依从程度，由护理组长开展不定期核查，每月护士例会进行措施落实和标本污染发生情况的反馈与鼓励，让医护人员切实感受到努力的成效和不足之处，针对落实不佳的措施提出进一步的改进方案。

1.3 评价标准及指标（1）血培养污染界定：从患者的血液培养物中分离出皮肤或周围环境中的常见菌，如凝固酶阴性葡萄球菌、芽孢杆菌属、痤疮丙酸杆菌等，除非与某些重要的临床情况有关，如心内膜炎、中心静脉导管相关血流感染或与上述微生物反复阳性的血液培养，否则被认定为该血培养标本污染［6］。（2）血培养污染率，污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。（3）集束化干预策略中措施正确实施的依从率。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0 统计软件包处理数据，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血培养标本污染情况比较对照组标本污染率3.88%（31/798），观察组标本污染率1.23%（10/812），观察组明显低于对照组（χ2=10.372，P＜0.05）。

2.2 集束化干预策略中措施正确实施的依从情况2019 年7-12 月共抽查178 例次血培养标本采集时集束化干预策略正确实施的依从性，依次是：在患者寒战开始时、发热初起时、抗菌药物使用前采集100%、采集前按照标准的手卫生清洁程序做好手卫生、戴无菌手套100%，采集时严格遵守无菌技术操作规程，使用采血针与标本瓶直接连接采血、使用注射器无菌穿刺取血，不需要换针头98.9%；采集前按消毒程序正确消毒穿刺点或导管接头，并待干98.3%；使用密封标本盒在2 h 内将血培养瓶送至微生物检测室83.1%。

3 讨 论

目前，血培养仍然是诊断和治疗血流感染性疾病的金标准。正确诊治需要正确的血培养结果作为指导，而正确的血培养检测前提是采集和送检合格的血培养标本。因此，必须规范血培养标本的采集和运送，避免因标本的污染，产生错误的血培养检测结果而误导临床治疗。

3.1 集束化干预策略有助于降低血培养标本污染率血培养标本污染率的管理涉及到多个方面，集束干预策略综合了标本采集前、采集中和送检的所有环节，但并不是有了集束干预措施，临床实践都能得到改善，只有将集束干预措施具体到每一项操作中，才能达到期望的效果，为此我们进行了多种形式的培训、考核和再教育，保证了护士血培养标本的采集质量。本研究结果显示，集束干预前后的血培养标本污染发生率由3.88%降至了1.23%，符合2017 年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的中国卫生行业标准⁃临床微生物实验室血培养操作规范（WS/T503⁃2017）中血培养污染率应控制在3%以下的要求。

3.2 不定期核查提高了护士执行集束干预策略措施的依从性集束干预策略强调在临床实践中要持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是只执行一两项措施或间断地执行，否则就与集束干预策略的精神相违背。实施集束干预策略的过程中，每日对医护人员的操作进行核查可对医护人员的依从性产生积极影响。消毒液自然待干过程是对皮肤菌群的杀灭过程，不等消毒液自然干燥，而采用无菌纱布或棉签擦拭干净的办法不能有效消灭血培养采集部位皮肤的菌群。在集束干预策略执行之初，护士消毒液待干的依从性较难保证，为此在每日晨交班会上不断强调消毒液自然待干的重要性，并开展血培养标本采集过程核查，消毒液自然待干的执行率由24.0%提升到98.3%，有效杜绝了标本污染隐患，为降低科室血培养标本污染发生率奠定了基础。本研究显示，通过不定期的核查，在患者寒战开始时、发热初起时、抗菌药物使用前采集血标本和采集前按照标准的手卫生清洁程序做好手卫生、戴无菌手套的执行率达到了100%；采集时严格遵守无菌技术操作规程，使用采血针与标本瓶直接连接采血，如使用注射器无菌穿刺取血，不需要换针头的依从率达到了98.9%；仅使用密封标本盒在2 h 内将血培养瓶送至微生物检测室的依从率为83.1%，这可能与夜间（凌晨12：00-8：00）病房无固定的输送人员上班，护士标本在室温下保存有关。

综上所述，血培养标本污染预防集束化干预策略通过多种形式的培训考核及不定期核查，规范了护士血培养标本采集行为和输送人员的标本送检行为，可明显降低血培养标本的污染率，建议推广应用。