前循环破裂颅内动脉瘤介入治疗的研究进展

张春艳，李淑艳，阎莉，张建梅，王凯

(南京医科大学附属淮安第一医院a.手术室，b.感染管理处，江苏 淮安 223300)

大脑前循环是双侧大脑半球供血的重要组成部分，包括大脑前交通、大脑中后交通以及大脑前动脉等[1]。其中，大脑前交通、后交通伴颅内动脉瘤破裂的风险较其他位置高，分析原因可能与前交通、后交通周围组织中的血管迂曲程度密切相关[2]。当血液流过大脑前交通、后交通等位置时，血管壁的切应力方向及强度均会发生较大变化，导致血管内皮细胞受损形成动脉瘤，增加动脉瘤患者瘤体破裂的发生风险[3-4]。前循环破裂颅内动脉瘤以手术为首选治疗手段，可有效控制颅内出血、促进患者转归、改善患者预后[5]。目前，前循环破裂颅内动脉瘤手术治疗的方式主要包括传统开颅夹闭术和神经介入术，传统开颅夹闭术虽可有效阻断出血，但术中创伤较大，不利于患者术后恢复[6-7]；而神经介入术因较传统手术更具优势，目前已成为治疗前循环破裂颅内动脉瘤的首选方法，临床应用广泛[8]。另外，随着血管成像技术、栓塞方法以及栓塞材料的创新与进步，血管内介入治疗的手术适用范围也在不断扩大[9]。目前，血管内介入治疗前循环破裂颅内动脉瘤已获得普遍认可并在临床推广[10]。现就前循环破裂颅内动脉瘤介入治疗的研究进展予以综述。

1 介入治疗的适应证和治疗时机

1.1适应证 自1965年首例颅内动脉瘤栓塞术实施以来，介入治疗已发展50多年[11]。介入治疗前应首先综合评估患者颅内动脉瘤的位置、形态学特征以及不同栓塞材料的优缺点，然后再行血管内介入治疗。血管内介入治疗的适用范围较广，且血管内支架成形术及瘤颈重塑技术已广泛应用，因此血管内介入治疗的适应证范围也在不断扩大[12]。目前，血管内介入治疗的适应证主要包括：①开颅夹闭手术失败患者；②宽颈、无颈或梭形的动脉瘤；③颈内动脉海绵窦段、岩段及基底动脉或椎动脉动脉瘤；④患者合并一种或多种基础疾病(包括糖尿病、高血压)、高龄以及拒绝开颅手术者等[13]。血管内介入治疗颅内动脉瘤的方法主要包括载瘤动脉闭塞术和动脉瘤瘤腔栓塞术[14]。De Keukeleire等[15]研究显示，介入治疗可有效改善前循环宽颈动脉瘤患者的病情及预后。迂曲狭窄、难以通过微导管的动脉瘤或无法容纳栓塞、体积较小的动脉瘤均无法采用血管内介入治疗，虽然目前临床已开始尝试采用血管内介入方法治疗体积较小的动脉瘤，但相关研究仍较少。因此，血管内介入治疗前循环破裂颅内动脉瘤的有效性及安全性仍需进一步研究。

1.2治疗时机 对于颅内破裂动脉瘤介入治疗最佳时机的选择目前仍存在较大争议，临床应依据患者病情严重程度并结合患者实际情况选择最佳治疗时机。依据患者的实际情况进行颅内动脉瘤Hunt-Hess分级，并参照分级情况给予针对性治疗措施是确保治疗有效性的关键。目前，临床将Hunt-Hess分级为1、2级且动脉瘤情况良好、症状较轻的前循环破裂颅内动脉瘤定义为低级别动脉瘤，低级动脉瘤患者接受介入治疗的疗效及预后均较好。与较晚接受介入治疗的患者相比，早期接受介入治疗的Hunt-Hess分级为 1、2级的颅内破裂动脉瘤患者的预后更好、并发症发生率更低[16]。因此，低级别颅内破裂动脉瘤患者手术时机的选择可以是早期也可以是晚期，但仍不可拖延时间，应尽可能在评估患者整体情况后做好治疗准备以保证疗效。谢永胜等[17]研究显示，Hunt-Hess分级为1、2级的前交通破裂动脉瘤患者应在动脉瘤破裂出血后3 d内接受介入治疗，这对减少术后脑血管痉挛的发生具有积极意义。综上可知，对于Hunt-Hess分级低于3级的颅内破裂动脉瘤患者，若患者经影像学检查未见严重脑血管痉挛，应立即接受介入治疗，以尽早改善患者病情及预后。

2 介入治疗技术

2.13D弹簧圈 3D弹簧圈及球形弹簧可在动脉瘤不同方向产生压力，促使动脉瘤转变为球形或椭圆形。对于一般体积的颅内动脉瘤，仅需使用2个3D弹簧圈即可达到完全栓塞的效果[18]。与普通螺旋铂金弹簧圈相比，较厚的3D弹簧圈可增加填塞的致密度，减少动脉瘤术后复发，且3D弹簧圈的使用可以产生更为理想的栓塞率及较低的术后复发率[19]。蔡廷江等[20]对31例前交通动脉瘤患者进行了研究，患者均采用3D弹簧圈瘤体重建及瘤颈重塑血管内介入治疗，结果显示，患者的并发症发生率低、疗效好，且术后无需长时间服用抗凝药物。因此，3D弹簧圈瘤体重建及瘤颈重塑血管内介入治疗可作为一种安全、有效的颅内破裂动脉瘤治疗方法。

2.2Matrix 弹簧圈 Matrix弹簧圈是指在铂金弹簧圈内面涂抹可吸收性聚合物，聚合物涂抹体积约占全部弹簧圈总体积的70%[21]。与传统铂金弹簧圈相比，Matrix 弹簧圈具有可吸收性[22]。有研究指出，Matrix弹簧圈可促进颅内动脉瘤内部血栓形成以及动脉瘤腔内纤维结缔组织、内膜生长，从而提高疗效，降低复发率[23]。临床应用Matrix 弹簧圈时，为避免生物材料涂层脱落，常采用转基因细胞计数和离子置入技术加强涂层物质的黏附性[24]。但目前关于Matrix弹簧圈应用于颅内破裂动脉瘤介入治疗的相关研究仍较少，且研究尚处于初期阶段，Matrix 弹簧圈应用的有效性、生物材料涂层的安全性及可靠性也尚未明确，因此未来仍需开展长时间、大样本的临床研究进行探讨。

2.3水凝胶弹簧圈 水凝胶弹簧圈的设计主要是为了提高填塞率、降低复发率及再治疗率，弹簧圈外表有一层水凝胶外壳，可帮助弹簧圈充分接触血液，具有刚性形状记忆、显影功能等特点[25]。与传统裸露铂金弹簧圈相比，水凝胶弹簧圈可获得较好的填塞空间[26]。王运华等[27]对15例采用可膨胀水凝胶弹簧圈进行栓塞治疗的颅内动脉瘤急性破裂期患者(共17个颅内动脉瘤)与18例采用裸性铂金弹簧圈治疗的颅内动脉瘤患者的疗效进行比较发现，可膨胀水凝胶弹簧圈可有效提高颅内动脉瘤患者的致密栓塞程度，减少颅内动脉瘤栓塞术后的复发。但目前关于水凝胶弹簧圈的研究仍较少，尤其是关于患者预后改善方面的相关研究更少，因此水凝胶弹簧圈的远期预后仍需进一步探索。

2.4放射性弹簧圈 放射性弹簧圈在颅内破裂动脉瘤介入治疗中的应用并不多见。Raymond等[28]首次在动物实验中利用离子植入技术将32P与铂金弹簧圈相结合，使弹簧圈具有放射性。32P可释放β射线，加快瘤腔纤维化和瘤径内皮的生长，从而减少动脉瘤的再通率；同时，由于放射性弹簧圈的放射活度较低、半衰期短，因此可以确保不会对周围组织造成放射性损伤[29]。Raymond等[30]选取41例34～84岁且至少伴有一种复发高风险因素的动脉瘤患者(共44个动脉瘤)均给予放射性弹簧圈治疗，结果显示，采用放射性弹簧圈进行血管内介入治疗安全可行。提示采用放射性弹簧圈进行血管内介入治疗可达到所需目标体积的放射活度，但需要注意的是，目前放射性弹簧圈在颅内破裂动脉瘤介入治疗中的应用较少，其确切疗效和安全性还需大样本、随机对照试验证实。

2.5支架辅助弹簧圈技术 支架辅助弹簧圈技术是指在支架保护状态下，在动脉瘤腔内放置弹簧圈进行填充。由于支架远端在一侧大脑后动脉近端，位于基底动脉，因此可利用支架保护弹簧圈，避免弹簧圈发生脱落，最终在微导管的协助下完成动脉瘤填塞[31]。Cantón等[32]研究发现，采用支架辅助技术可减弱血流冲击力，进而降低栓塞术后的复发率。但由于不同支架间存在差异，因此释放支架时所运用的技术也有所不同。支架辅助技术在颅内动脉瘤介入治疗中具有重要作用，尤其在颅内宽颈动脉瘤的介入治疗中，可有效提高宽颈动脉瘤栓塞的疗效，且具有较好的致密栓塞作用[33]。但Sluzewski等[34]研究指出，支架辅助介入治疗可促进血管内膜增生、导致血管狭窄，进而增加穿支动脉闭塞风险，导致或加重患者的神经缺损症状。因此，支架辅助介入治疗前应准备好抗血小板药物，术后适当给予合理抗血小板治疗，这对于减少血管内皮化、降低神经缺损风险具有一定积极意义。

2.6球囊再塑形技术 球囊再塑形技术是一种在球囊的保护下将弹簧圈填入动脉瘤腔内的技术。其在实施过程中主要是将微导管插入动脉瘤腔内，并在动脉瘤开口部位放置不可脱球囊，当载瘤动脉内的球囊充盈封闭瘤颈后，再使用微导管将可脱弹簧圈送入瘤腔内，最后排空球囊，若弹簧圈处于稳定状态即予解脱，若未稳定则进行调整或调换，若动脉瘤填塞未达到理想状态，应重复上述过程，直至动脉瘤填塞满意[35]。球囊再塑形技术可有效防止弹簧圈经瘤颈逸入至载瘤动脉内，且球囊反复充盈导致弹簧圈紧密挤压，可增加动脉瘤的完全栓塞率[36]。段军伟等[37]研究显示，根据患者颅内动脉瘤类型选用常规可脱弹簧圈技术、支架载瘤动脉成形术、球囊再塑形技术、载瘤动脉闭塞术、双微导管技术等多种血管栓塞技术治疗均可达到较好的临床疗效，改善患者病情，促进患者转归。但球囊再塑形技术也存在一定的不足：①球囊再塑形技术需要在一根载瘤动脉内同时操作球囊导管和疏松弹簧圈微导管，技术要求较高，且缺血性并发症发生风险较大；②球囊再塑形技术需要反复充盈球囊，可引起血管痉挛或使血管受损，导致迟发性狭窄，且充盈的球囊也可导致动脉瘤或载瘤动脉破裂；③球囊的过度填塞也可使动脉瘤破裂，极易形成夹层动脉瘤或假性动脉瘤；④弹簧圈在解脱后也存在移位风险，很可能累及载瘤动脉，增加不良结局风险[38]。因此，临床应用球囊再塑形技术时，应由经验丰富、专业技能水平较高的医师操作，且动作轻柔、缓慢，以避免不良事件的发生。

2.7密网支架技术 颅内专用密网支架具有血流导向作用，同时具有高编织、低空率等特点，目前已逐渐应用于介入治疗中[39]。夹层、微小、大型及巨大型动脉瘤患者均可采用密网支架技术进行介入治疗[40]。密网支架可调整流入动脉瘤腔内的血流，促使血流流入正常血管，减弱动脉瘤内的血流冲击力，形成动脉瘤内栓塞，产生治疗效果[41]。但密网支架技术也存在一定风险，其中以支架释放失败较为常见，分析其原因可能与血管解剖有关。近年来，血流转向型支架已逐渐应用于临床，为未来颅内宽颈动脉瘤的治疗提供了新方向。

2.8三维影像技术 C型臂是血管造影中的一种重要设备，可获取多角度影像学资料，并最终获得病变部位清晰的三维影像[42]。三维影像重建是指利用特殊计算机软件将原始数据经计算机程序处理计算，最终重建出直观的三维立体图像[43]。将三维影像技术用于颅内破裂动脉瘤的介入治疗不仅可有效缩短造影时间，还有利于临床为患者进行早期诊断并制订治疗方案。此外，三维影像技术在介入治疗中可实现介入导航，完整、详细地显示颅内动脉瘤解剖结构，同时评估、判断主干动脉及穿支动脉的位置关系及角度。有研究表明，三维血管造影术可发现不易被发现的颅内小动脉瘤；另外，三维影像的定位功能具有良好的导航定位性能，从而协助导管更顺利地通过较为复杂的血管及动脉瘤[44]。提示三维影像技术可进一步提高颅内破裂动脉瘤患者的疗效，改善患者预后。

3 小 结

介入治疗作为微创治疗方法，在临床已广泛应用。介入治疗不仅具有与传统开颅治疗相似的疗效，还可预防再出血和控制血管痉挛，同时具有创伤性小、高效、适应证广、并发症少等优点。在患者身体允许的情况下，越来越多的前循破裂颅内动脉瘤患者选择介入治疗。但介入治疗前循环破裂颅内动脉瘤仍存在术中及术后并发症发生的风险。相信随着介入治疗技术及介入材料的不断创新和发展以及各种新型弹簧圈和支架的不断完善，未来介入治疗在颅内破裂动脉瘤中的适应证将不断扩宽并成为前循环破裂颅内动脉瘤治疗的核心技术。此外，随着介入医师操作技术的不断提高以及操作经验的不断积累，介入治疗用于前循环破裂颅内动脉瘤治疗的安全性将得到一定提高。