从伏邪理论探讨复发性外阴阴道假丝酵母菌病

钟 颖，倪 艺

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；2.常德市第一中医医院 妇科，湖南 常德 415000)

复发性外阴阴道假丝酵母菌病(RVVC)又称复发性霉菌性阴道炎，是指1年内发生4次或以上有症状，且经真菌学证实的外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)[1]，RVVC发病率约为5%[2]。该病的发病机制尚未明确，研究证实其与阴道微生物、免疫、基因多态性等因素相关[3-4]。目前，国内外针对RVVC的治疗重点主要是抗真菌治疗，其在急性发作时症状可得到明显缓解，但因其治疗周期长、耐药率高、难以治愈、易反复发作，严重影响患者的生活质量及身心健康[5]。

本病在中医学中并无与之对应的病名，但依据其临床症状，可将其归属于“带下病” “阴痒”等范畴。正如《羊毛瘟论》所言：“夫天地之气，万物之源也，伏邪之气，疾病之源也。”本文基于伏邪视角探讨其病因病机，总结临床经验，旨在探讨防治RVVC的新方法和新思路，以供参考。

1 伏邪理论

伏邪，又称为伏气，是指感受邪气，潜藏于体内，逾时而发[6]。《素问·生气通天论》曰：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必病温。”外感六淫之邪，虽感未发，伏藏于体内，过季再发。此即为伏邪理论的源流。后世医家在此基础上，不断深化理论研究，突破伏气温病的局限，提出“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，认为伏邪不单是指外感邪气，亦可是人体内产生的一切病理产物[7]。这极大地拓宽了伏邪理论的应用范围。刘吉人在《伏邪新书》中言：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪；有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”提出了伏邪发病的4种形式，并阐明了伏邪致病病情隐匿、伺机而发、迁延反复、缠绵难愈[8]的特点。

2 RVVC的伏邪病机

《傅青主女科·带下》篇首即言“夫带下俱是湿症”，认为湿邪是带下病的致病关键。傅山更是直言“凡带症多系脾湿”，将带下病与脾密切联系在一起。脾为后天之本，主运化水谷津液，若脾健运化功能正常，可使“水精四布，五经并行”[9]。脏腑功能失调，脾阳气虚，脾阳不振，运化无权则湿无出路，水湿泛滥，湿浊不化下注任带，致带下绵绵不断。又如《妇人秘传》所言：“七情过极，肝气横逆，木强土弱，脾失健运，因而带下绵绵，色黄或赤。”RVVC反复发作，易使患者产生焦躁、烦恼等负面情绪，影响肝气条达，导致肝郁不舒，疏泄失职，进一步影响脾运功能，水湿内停，湿浊循经下注，蕴藏于带脉，当月经前后正气虚甚之时，内伏之湿易发而为病，或遇外湿侵袭，引动伏湿而相合为病。况且湿为阴邪，其性重浊黏腻，在RVVC反复发作的过程中，湿邪根治困难，又因女子本是阴柔之体，阴户乃潮湿之地，经络上下往来，易遗留余湿于带脉之间[10]，使得疾病缠绵难愈。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，RVVC的发病虽责之伏湿，但究其根本在于机体正气不足[11]，故正虚湿伏被认为是RVVC的主要病机。

现代研究发现，RVVC是由条件致病菌假丝酵母菌感染引起，其在女性的阴道黏膜上有正常寄生，每当机体免疫抵抗力下降或阴道微环境紊乱时，假丝酵母菌便开始大量繁殖[12]，引起阴道炎症。这也与伏邪发病“伺机而发、易于反复”的特点相一致。

3 伏邪致RVVC的临床特点

《医宗金鉴》有云：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”由于人的体质、脏腑功能的差异，不同的人感受相同的邪气，可致疾病的传遍与临床表现各异。RVVC的病机关键在于伏湿，但由于患者体质不同，湿邪在病情进展过程中，可从阳化热而成湿热，可从阴生寒而成寒湿[13]，亦可生瘀而成湿瘀。故不同RVVC患者的伏邪性质、临床特点都有所差异。

3.1 伏寒湿

伏寒湿多与脾肾两脏相关。带脉通过冲、任、督脉与足少阴肾经相连。肾阳虚衰，封藏失职，精液滑脱而下，或命门火衰，寒湿内生，伤及任带，均可导致带下病。饮食失节，摄食生冷太过，损及脾阳，可致中焦虚寒，脾运失健，水湿不运，寒湿内生。又如《景岳全书》所言：“脾胃为中州之土，非火不能生，岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎?”脾阳赖于肾阳温煦[10]，若肾阳不足以温煦脾阳，脾运失职，寒湿内生，下注任带，使任脉失固、带脉失约，亦可见带下不止。女子一生中多次经历经、孕、产、乳，肾精暗耗，命门火衰，气化不利，封藏失职，且元阳不温脾土，脾失温煦，寒湿不化，流注下焦，凝滞于任带二脉。寒性凝滞，湿性黏腻，两阴相合，难以速愈，故常滞留于体内而深藏。此类患者常表现为带下量多，质稀，色淡无臭，多伴腰酸。

3.2 伏湿热

傅山提出带下病由“脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼”所致，故伏湿热与肝脾两脏关系密切。肝主疏泄，脾主运化。肝脾两脏在生理上相互协调，相互为用；在病理上则相互影响，相互传变[10]。女子以肝为先天，以血为用，血常不足，而气常有余。若七情过极，肝阴暗耗，或肝气郁结，均可致肝失疏泄，或木旺乘土，使脾运失健，水湿内停，湿蕴久化热，循经下注，湿热伏藏于带脉，郁结不散，致带下不绝。此类患者一般带下量多，色黄，质黏稠，有异味，或带下色白质黏，呈豆渣样，阴痒明显。

3.3 伏湿瘀

《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》有云：“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物。”该条文论述了妇人白带由其内“干血”所致，开创了瘀血致带的先河。《灵枢·痈疽》提到：“中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”津血同源，故由此认为湿邪与瘀血亦可相互影响[14]。湿为阴邪，其性重浊黏腻，易阻遏阳气，使得脏腑气血失和，经脉不利，血行失畅，由湿生瘀。久病必瘀，瘀血阻滞气机，使得三焦气化不畅，津液不能正常施布，由瘀致湿。湿可致瘀，瘀能生湿，互为因果，相互胶结，阻碍气血流通，经络上下往来而不能相资，湿邪因此不得以运化，滞而不去[14]，伺机而发。其临证常见带下量多，或赤白相兼，阴痒，伴少腹胀痛，亦有痛经、癥瘕诸疾并作。

4 运用伏邪理论指导RVVC的防治

4.1 辨明伏邪，扶正祛邪

针对RVVC“正虚湿伏”的病机，治疗当以扶正为要，佐以祛邪。《难经正义》提出：“(带脉)环腰贯脐，居于身之中，又当属脾，故脾病则女子带下。”又如傅山所言“凡带症多系脾湿”，多认为脾虚与女子带下病的发生关系密切，故在RVVC的治疗中健脾益气尤为关键。但患者若为寒湿内伏，健运脾阳的同时，还应不忘温补肾阳，达到“两者安和”的状态，从而“百病可治”。又因不同患者的体质及脏腑功能不同，所伏之邪又不完全相同，临证治疗时须仔细辨明具体伏邪性质，并灵活把握“祛邪”与“扶正”之间的度。伏寒湿者，治以温补脾肾、散寒除湿止带。伏湿热者，治以健脾除湿、清热止带。而伏湿瘀者，则以健脾利湿、化瘀止带为主。

4.2 心身同治

当今社会，女性不仅要承受来自社会与家庭的双重压力，还须面对RVVC症状反复发作的痛苦，因此常有不同程度的焦虑、烦闷、抑郁等情绪问题。而这种焦虑、抑郁情绪不仅会抑制机体免疫功能[15]，还可影响治疗效果。故在RVVC的临床治疗过程中，提高机体自身抗病能力，祛邪外出，不仅需要发挥药物的治疗作用，也要对患者进行心理疏导，减少或消除患者的心理负担。

5 验案举隅

患者女，34岁，已婚。2019年8月6日初诊。主诉：反复带下量多1年余。现病史：患者自诉近1年来反复出现经净之后带下量多，色白，偶夹血丝，质黏，偶呈豆渣样，有异味，伴明显外阴瘙痒，多次于外院就诊，完善相关检查后，诊断为“VVC”，予以“克霉唑片”阴道上药后，症状可有所缓解，但下次月经干净后症状可再次发作。平素月经尚规律，周期6～7天/30～33天，经量中等，色偏黯，夹有血块，伴有下腹疼痛(可耐受，无需止痛药)，末次月经：2019年7月26日。现患者为经净后第4天，带下量多，色白，呈豆渣样，伴外阴瘙痒，纳食尚可，小便调，大便黏腻，每日1次，舌质淡红，苔白稍腻，脉细弦。既往史：有VVC病史(2019年发作次数超过4次)。妇科检查：外阴正常，阴道畅，内可见大量白色豆渣样分泌物，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动可，无压痛，双侧附件区未扪及异常。辅助检查：白带常规：念珠菌 (+)，清洁度 Ⅲ°。诊断：带下病(湿瘀蕴结下焦)。治法：健脾利湿，行气化瘀止带。方药：白术15 g，茯苓15 g，车前子10 g，薏苡仁10 g，鸡血藤15 g，丹参15 g，益母草10 g，香附10 g，甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎服，分2次口服。

二诊(2019年8月12日)：患者带下仍多，色白，质黏，有异味，阴痒，有下腹隐痛，舌淡红，苔白，脉细。仍守原法，重在利湿化瘀。方药：当归15 g，白芍15 g，川芎10 g，白术10 g，山药10 g，茯苓15 g，车前子10 g，薏苡仁10 g，墨旱莲10 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次口服。

三诊(2019年8月20日)：患者带下量减少，色白，质黏，仍有异味，外阴瘙痒较前减轻，腹痛减轻，舌淡红，苔薄白，脉细。守前方继续口服5剂。

2019年9月9日电话随访，患者诉服药后带下正常，此次经净后未再复发，且痛经明显减轻。

按：患者病情反复发作已1年余，经治不愈，属病邪潜伏，伺机而发。带下病反复发作，治疗不彻底，易致湿邪内潜。湿邪久伏，又因其性重浊黏滞，易阻遏气机，气滞血瘀。湿与瘀再相互胶结，伏藏于内，每遇经行胞脉空虚之时，湿瘀之邪便乘虚蕴结于下焦、胞宫，损伤任带之脉，故带下量多，经行腹痛。湿邪内潜，易困遏中焦脾胃，致脾气受损，脾虚则运化失健，又可内生湿邪，两者形成恶性循环，致病情缠绵。因此选用白术、茯苓健脾除湿，使再无生湿之虞。车前子、薏苡仁助白术、茯苓清利湿浊。鸡血藤辛温，补血活血，益母草活血祛瘀，兼利水湿。丹参与鸡血藤、益母草合用，则养血化瘀之功益彰，香附疏肝解郁以行气。甘草则调和诸药。全方共奏健脾利湿、行气化瘀之功。二诊患者带下仍多，兼有下腹疼痛，说明湿瘀胶结，伏藏于里，祛除不易，故治疗上着重于利湿化瘀，但仍不忘正虚乃邪伏之本，注意顾护脾肾。当归、白芍、川芎养血行血化瘀。白术、茯苓、山药、车前子、薏苡仁健脾利湿。旱莲草补益肝肾。三诊药效已显，守法再进。治疗后湿瘀渐化，任带畅通，带下自愈。

6 总结

从伏邪论治RVVC，首先辨明伏邪，再扶正祛邪、心身同治，为RVVC的防治提供了新方法和新思路，有助于指导临床实践。