杂交技术在StanfordA型主动脉夹层的应用现状

马先桃 李师亮 严丽 朱章强 冯异 程才

主动脉夹层(aortic dissection，AD)指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，形成主动脉壁真假两腔的分离状态，它是“急性主动脉综合征”的一部分[1]，入院前死亡率为20%，住院死亡率为30%[2]。主动脉夹层多由高血压伴有动脉硬化所致，AD病人高血压的发生率为50.1%～75.9%，其他原因有结缔组织病、先天性心血管病、严重外伤等[3]。

对于主动脉夹层的治疗主要取决于病变的解剖和夹层形成的时间，常根据破口的位置和从出现症状到确诊的时间对主动脉夹层进行分类。在发病14天内确诊为“急性”主动脉夹层，此后称为“慢性”主动脉夹层。破口的位置对治疗和预后起着关键作用，故主动脉夹层的分型也很重要。根据Debakey分型，分为Ⅰ型(破口位于主动脉瓣上5 cm内，近端累及主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉)、Ⅱ型(破口位置与Ⅰ型相同，夹层仅限于升主动脉)和Ⅲ型(破口位于左 侧锁骨下动脉开口以远2～5 cm，向远端累及至髂动脉)；根据Stanford分型，分为破口位于升主动脉的(Stanford A型主动脉夹层)和左锁骨下动脉远端(Stanford B型主动脉夹层)[4]。

急性Stanford A型主动脉夹层(type A aortic dissection，TAAD)发病凶险、病情危重，与B型夹层比较，起病急、死亡率高、手术创伤大、术后并发症多。其病变广泛，24小时死亡率每小时增加1%～2%，48小时死亡率可达到50%，2周死亡率可达75%，3个月死亡率可至90%[5-6]。外科手术仍然是主要的治疗方式。

一、传统外科手术

升主动脉置换+全主动脉弓置换+远端象鼻支架置入术是现行手术的金标准[7]，其适应证是累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉的TAAD。利用远端象鼻支架技术，能够更加广泛地消除远端夹层;在行升主动脉和主动脉弓替换后需要行二期手术处理远端动脉夹层，不仅简化了一期手术，也极大地方便了二期手术;在一部分主动弓病变及降主动脉上段病变的夹层病例中，可以得到一起根治[7]。该手术需在深低温体外循环等辅助下进行，手术步骤多且复杂，吻合口多，创伤较大，手术时间长，用血量大，对外科医生的技术要求非常高，术后发生神经系统、肺部感染、肝肾功能不全等并发症发病率高[8]。目前，出现了如双侧脑灌注、球囊技术、柳氏手术(升主动脉置换+弓部人工血管内覆人工血管补片)+开放远位弓部及降主动脉支架植入术)等技术创新对其进行改进。

二、腔内治疗

Dake等[9]首次报道主动脉夹层腔内治疗(TEVAR)治疗Stanford B型主动脉夹层。近20年随访结果表明，TEVAR手术创伤小、技术难度低、疗效确切，已成为EVSC指南推荐的治疗Stanford B型主动脉夹层的一线治疗方式[10]。主动脉夹层的血管腔内治疗技术日益成熟，主动脉弓部也能用微创的技术解决。为了满足临床的需求，衍生出包括烟囱技术、开窗技术、转流技术等一系列治疗技术。

1.烟囱技术:是指在支架置入主动脉过程中，因锚定区不足需要有意覆盖重要分支时，在被覆盖的分支血管和主动脉间应用支架与主动脉支架平行释放，达到保全或挽救被覆盖分支血供的目的，因其释放后的位置如同烟囱，故被称为烟囱技术[11]。Larzon等[12]在左颈总动脉中植入烟囱支架，然后植入主动脉覆膜支架，隔绝位于弓部的胸主动脉瘤。适用于近端或者远端锚定区不足、不慎误堵重要分支需要挽救时、病人合并症多不宜开放或者杂交等情况。技术门槛不高，所需器械不需要定制，可满足急诊手术需求。可以实现完全腔内化，有利于合并症多、无法耐受大手术的病人。但存在支架内漏、神经系统并发症、支架塌陷相互破坏等的弊端[13]。

2.开窗技术:又分为原位开窗技术和体外开窗技术[14]。原位开窗技术是指支架覆盖弓上分支后，通过分支动脉逆向穿刺覆膜支架破膜，再通过球囊扩张及植入支架达到开窗保留分支的血供。Tan等[15]在TEVAR期间选择用原位激光开窗术重建左锁骨下动脉血运。体外开窗技术，即根据CTA术前测量结果，在支架上预留对应弓上分支的开口，支架释放后开口对准动脉开口的技术。陆清声等[16]成功应用上述方法中的开窗型人工血管支架，在修复夹层的同时保留了左锁骨下动脉。开窗技术可以有效保护主动脉弓上分支动脉，避免动脉缺血所带来的并发症、有效简化手术步骤、降低手术风险、具有良好的可操作性及推广性。但原位开窗技术破膜后的碎片无法得到有效控制，可能引起颅脑缺血等并发症，开窗本身可能影响支架的使用寿命。

3.动脉旁路技术:是指夹层累及主动脉弓部，将弓部分支转流至近端，而不切除主动脉病变部位，后续借助腔内技术的手术方式。，其优点为手术创伤小，避免了开胸手术和体外循环对人体的影响，特别适用于年龄较大的病人。但随着复合手术的广泛应用，其缺点也逐渐为人们所认 识，突出表现为支架内漏发生率高、支架相关主动脉损伤甚至造成逆剥性 A 型主动脉夹层等[17]。

除上述外，还有分支支架技术、多层裸支架技术等新型的支架技术，为医生在面对不同的病情选择合适的手术方式提供了更多的选择。

三、杂交技术

随着大血管治疗技术的成熟，我们的前辈们将以前用于Stanford B型夹层的TEVAR与传统外科手术相结合，形成了新的手术方式——杂交手术[18]，用以治疗TAAD，它具有微创、安全和创伤小等特点，成为当今心血管外科的发展趋势。杂交手术的手术方式主要分为四型[19]：Hybrid Ⅰ型，在开胸非体外循环下，升主动脉-头臂血管搭桥，结合主动脉全弓覆膜支架腔内修复术。Hybrid Ⅱ型，在开胸体外循环下，升主动脉置换(处理或不处理主动脉根部)并头臂血管去分支，结合主动脉全弓覆膜支架腔内修复术。Hybrid Ⅲ型，在开胸深低温停循环下，升主动脉(处理或不处理主动脉根部)和主动脉弓置换,置入或不置入硬象鼻/软象鼻，再借助导丝导管技术评估或修复常规开放手术无法处理的降主动脉和远端病变。Hybrid Ⅳ型，在非体外循环下，开胸行升主动脉-弓上1支或2支动脉人工血管转流(Ⅳa型)， 或不开胸行颈部血管人工血管转流(Ⅳb型)，结合部分主动脉弓覆膜支架腔内修复术。目前使用最多的Ⅱ型，避免了深低温停循环过程，创伤小、术后神经系统的并发症少、恢复快[20]，但与传统的术式相比手术步骤仍然繁琐，弓上三分支的游离吻合操作复杂、止血时间长、止血困难，手术时间延长。

四、新的杂交手术方式：升主动脉置换+弓部覆膜支架三开窗技术

血管腔内手术和分支血管重建技术可以扩展到更近端弓，与仅累及锁骨下动脉的病人相比，不会增加并发症[21]。处理主动脉弓部夹层的方法有很多种，并且技术成熟，然而用腔内手术治疗TAAD存在一个最大的问题，就是缺少一个良好的锚定区。考虑到这点， 我们思考了一下TAAD是否可以只处理升主动脉，保留主动脉弓部及弓上三分支，用TEVAR简化手术方式，不仅可以减少手术的步骤，还可以减少手术时间，尤其是减少处理弓上分支时头缺血的时间。而且考虑到部分病人年龄大,基础疾病多,身体状况难以耐受长时间的手术，我们只需要提供一个良好的锚定区，将升主动脉的夹层解决，再用血管腔内手术和分支血管重建技术处理弓部和降主动脉即可。我们对未累及头臂干、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉的病人采取非深低温体外循环下行升主动脉人工血管置换，保留弓部及弓上三分支，然后经股动脉血管造影( DSA)，锚定于人工血管，行个体化的覆膜支架开窗植入术。

手术步骤：手术需要在杂交手术室中完成。术中根据探查主动脉窦部、根部内膜、冠脉开口、主动脉瓣叶等结构功能是否正常来选择处理主动脉根部的手术方式。升主动脉用相应长度和直径的人工血管行端-端吻合。之后不关胸，在主动脉远端吻合口处用钛夹或小弯做标记，行覆膜支架植入术：支架放置于支架前端超出吻合口a=10～20 mm，测量吻合口至头臂干开口近心端的距离(b mm)，头臂干开口近心端至左锁骨下动脉开口远心端的距离(c mm)，则支架体外预开窗时开窗起始的位置距支架前端(a+b)mm，开窗长度为c mm。随即根据测量标记点的位置植入覆膜支架至升主动脉人工血管吻合口至最远处分支开口之间释放。再次造影保证充分显示主动脉及弓上三分支血流通畅，没有内漏。术野彻底止血、关胸。这个尝试是对TAAD杂交手术的创新和改进，因其不需要处理弓上三分支，极大地简化了手术步骤，减少了手术并发症，尤其是神经系统并发症，缩短了手术时间。但这个术式，有其局限性：(1)主要是选择合适的病人：破口在降主动脉，逆撕累及了升主动脉；破口在升主动脉，但弓部质量好，即弓部大弯侧和弓上分支未受累。(2)开窗影响支架稳定性。(3)对位不准。

我们想到一些办法来弥补这些不足，首先，术后支架的稳定性和是否会移位的问题。我们可以选择个性化的开窗方式，比如弓上三分支比较分散，可选择“1+2”的双开窗，为保证支架的稳定性用分支支架加固等方法。如果破口距离左锁骨下动脉很近，为了避免内漏可以使用体外开窗+左锁骨下动脉原位开窗技术。该术式最大的问题就是支架开窗位置与弓上分支对位不准，但依然可以用分支支架补救。其最理想的状况就是在弓上三分支处均植入分支支架，保证支架稳定性的同时确保弓上分支血流通畅。

综上所述，无论是传统手术、还是介入技术，亦或是杂交技术均有其利弊，在主动脉夹层的治疗中都发挥了重要的作用。在面对不同的病人时需要个体化的分析，使选择的治疗方式发挥最大的效益。随着医学技术的不断进步，杂交技术在治疗StanfordA型主动脉夹层的治疗效果显著提升[22]。新的治疗技术不断出现，杂交技术具有可接受的术后并发症发生率和死亡率[19]，将在未来更加标准化，发挥更加重要的作用，为主动脉夹层的治疗提供多元的治疗选择。