糖尿病合并脑卒中患者发病与治疗的研究现状综述

陈鑫星

福州市仓山区疾病预防控制中心，福建福州 350007

就2 型糖尿病患者来说，其是对我国人民健康造成严重威胁的主要疾病，患者的发病率表现出上升趋势。根据相关临床数据显示，我国成人糖尿病的发病率在11.28%，与十年前相比，表现出增加的趋势，大约增加了3.5 倍。糖尿病容易导致患者并发多种并发症，其中脑卒中就是导致糖尿病患者出现残疾和死亡的主要因素。有关文献报道显示，糖尿病患者发生脑卒中风险是非糖尿病患者发生率的1.5～3 倍。糖尿病患者在合并脑卒中，4 周内的病死率比非糖尿病患者更高，而高血糖则是导致糖尿病患者并发脑梗死的主要影响因素。因此，对患者的血糖水平和相关危险因素进行有效控制，是改善脑卒中患者预后效果的主要策略[1-5]。该研究在此基础上，从脑卒中患者的临床发病特点入手，对患者的治疗现状进行分析，研究预后效果，现综述如下。

1 糖尿病患者合并脑卒中时的临床特点

就糖尿病患者来说，在与非糖尿病患者的脑卒中临床特点进行比较时，差异性较大。从国内和国外发展情况来看，糖尿病患者出现缺血性脑卒中问题的风险显著高于非糖尿病患者，在与普通人群进行比较时，缺血性脑卒中患者占糖尿病性脑卒中的比例显著高于同期住院患者。糖尿病性脑卒中以缺血性脑卒中为主要表现形式，可能与糖尿病患者的血压粘稠度较高相关，或是受到其组织型纤溶酶原激活物降低和Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制剂，纤维蛋白原等增高因素影响。

就糖尿病性脑梗死患者来说，与非糖尿病性脑梗死患者的梗死部位和类型均存在明显不同，糖尿病性脑梗死患者主要表现为后循环梗死和腔隙性梗死，而非糖尿病性脑梗死则以完全循环梗死或是部分前循环梗死为主要表现。糖尿病患者多表现出微血管病变，主要指微小动脉和微小静脉之间的毛细血管和微血管网之间的循环障碍，容易形成微血管瘤，导致基底膜增厚，尤其以豆纹动脉、丘脑深穿支小动脉的闭塞更为常见。这也是糖尿病组腔隙性脑梗死发病率较高和梗死部位出现循环梗死的主要因素。与非糖尿病性脑梗死患者进行比较时，糖尿病患者多发生皮质下白质的腔隙性脑梗死，明显多于基底神经节区，主要是受到供应大脑深部白质和脑干深穿支小动脉缺少侧支循环的因素影响，患者一旦出现血管病变的情况，便会发生相应范围内的梗死。

从临床近期发展情况来看，相关前瞻性研究，将糖尿病性与非糖尿病病变的脑卒中患者进行比较，结果显示糖尿病组患者的动脉粥样硬化血栓性脑梗死和多发性脑梗死更多。这可能与糖尿病患者的糖脂，脂肪和蛋白质等代谢紊乱相关，这不仅会导致患者出现脑部大血管病变，而且容易导致患者出现多支，多段的脑微血管病变。而且患者的病情发展速度较快，容易导致远端的小血管营养障碍的发生，部分患者会表现出管壁变性，坏死和纤溶系统功能障碍问题的发生，患者会并发动脉粥样硬化性病灶和多发性病灶。

相关研究从患者的临床症状入手，糖尿病性脑梗死患者的运动功能障碍发生率更高，患者出现肢体无力，麻木和一侧肢体活动受限的情况，部分患者出现发音困难，言语不清的症状。导致此问题发生的主要因素为患者的双侧皮质的延髓束受到损伤，患者出现假性球麻痹。而非糖尿病性脑卒中患者，很少会表现出失语情况和吞咽困难症状，而且较少出现完全性瘫痪症状。导致此问题发生的主要因素为梗死部位多以大脑中动脉深穿支细小血管多见，在一般情况下，其对患者的运动通路影响相关。据最新研究数据显示，虽然糖尿病患者中缺血性脑卒中的发生比例比非糖尿病患者高，但是就缺血性脑卒中患者来说，糖尿病患者并不比血糖正常组患者的神经症症状重。缺血性脑卒中时，发现新发血糖升高组患者临床症状最为严重，比正常血糖组患者的症状重，而且患者的反应迟钝，表情淡漠等症状比原有糖尿病组患者更重。导致此现象的主要因素为应激性组织出现损伤，导致患者出现反应性高血糖症状，在毫无准备的情况下，脑组织无法适应缺氧状态，出现类休克症状，导致患者的临床症状加重。在与非糖尿病性脑出血组进行比较时，糖尿病性脑出血患者的出血量更大，病死率更高，临床治愈率低。糖尿病患者的血管胶原蛋白比非酶糖化血管脆性更低，患者出血后的闭合能力会发生下降，使其与糖尿病脑出血患者进行比较时，对应的出血量更大，患者恶化病死率更高[6-15]。

2 糖尿病合并脑卒中患者的治疗

2.1 一般处理

①为患者选择合适的体位，一般选择半卧位，将患者的床头抬高30°。②将患者的呼吸功能进行维持，如果患者存在昏迷情况，需要保证患者的呼吸通畅，给予患者吸氧干预，必要时需要给予患者气管插管或是辅助通气。③给予患者支持和护理，避免患者出现电解质紊乱的情况或是出现酸平衡紊乱情况。在患者具有营养不良情况时，给予患者鼻饲干预；如果患者频繁呕吐，给予患者肠外营养；如果患者烦躁不安，应用苯二氮艹卓类和吗啡等镇静剂；如果患者体温过高，给予降温处理，注意对患者的口腔，尿道和皮肤等进行清洁，定期帮助患者翻身，避免患者出现尿路感染等不良情况。

2.2 血糖控制

针对糖尿病患者来说，如果患者的血糖水平较高，则容易导致患者出现脑卒中等情况，病情较为严重，治疗主要是皮下注射胰岛素，并根据36～72 U/d 的药量进行调整，3 次/d。胰岛素是一种蛋白类激素药物，其可从患者体内的胰脏器官经过，促进β 细胞的分泌，降低患者自身机体内血糖的主要激素，有效合成患者体内的脂肪和糖原，蛋白质物质。分泌的胰岛素主要包括两种组成部分，一部分可促进患者在空腹状态下促进胰岛素的分泌，而另一部则可降低患者进餐后升高的血糖，保证患者在餐后维持胰岛素，称为餐食胰岛素。就糖尿病来说，大多为β 细胞出现免疫性破坏后发生，导致患者在就餐时或基础胰岛素分泌过少。患者在应用胰岛素后，参与到糖代谢过程中，实现对患者血糖的控制。就胰岛素药物来说，属于一种生物类制剂，对患者的影响较大，很容易导致患者出现不良反应，体质量增加和低血糖的情况。就其中导致患者出现低血糖问题的情况来说，其发生因素均较为复杂，胰岛素剂量增大是其中的重要因素。根据相关研究数据结果表明，给予患者胰岛素强化治疗，患者的不良反应发生率较高，是普通不良反应的3 倍以上，对患者的生命健康具有严重威胁。也可以将SGLT2 抑制剂进行应用，药物选择主要为达格列净片，采用口服方式，5 mg/次，1 次/d。2 型糖尿病在近些年表现出发病率升高的情况，导致患者发病的主要因素为细胞对胰岛素不敏感或是胰岛素抵抗不足。从临床目前发展情况来看，对患者展开治疗工作，通常是应用胰岛素，实现对患者血糖水平的控制，抑制肠道葡萄糖的吸收，促进组织对葡萄糖的利用，降低胰高血糖素的分泌，改善患者症状。而抑制SGLT2 的活性，促进葡萄糖经过肾脏的排泄是临床研究的新方向。达格列净是一种新上市的新型口服降糖药物，可抑制肾脏近曲小管SGLT2，降低葡萄糖的吸收率，每天服用10 mg 的达格列净，可促进2 型糖尿病患者排糖90 g/d。而且达格列净的应用安全性较高，可被单独使用在2型糖尿病患者的治疗工作中，实现降糖效果。也有数据表明，达格列净可对患者肠降血糖素的分泌，促进葡萄糖的合成，实现对胰岛β 细胞的保护，从而降低用药过程中患者的低血糖发生率，保证患者的用药安全性，对临床发展意义显著[16-20]。

在进行降糖治疗的过程中，需注意避免患者出现低血糖的情况，胰岛素控制患者血糖达标的同时，也容易导致患者出现低血糖的情况，一旦患者出现低血糖，便会导致脑组织损害的发生。脑组织对低血糖引发的能量不足耐受性较差，因此需要对患者的血糖进行有效控制，对患者的血糖进行严密监测，每2 小时进行1次血糖监测，并对用量进行不断调整，在血糖达标后，需要减少胰岛素用量。

2.3 控制脑水肿

脑水肿是脑卒中患者发病后导致患者出现死亡的主要因素，在一般情况下，患者发生缺血性脑梗死后，24～48 h 内是患者发生水肿的高峰期，直到发病后的3～5 d，如果患者无明显高颅内压，则不需要给予患者大量的脱水药物，主要是因为临床目前发展中其还缺乏有效的临床研究数据证明脱水药物的安全性，而且患者的不良反应发生率较高，主要表现为水电解质平衡紊乱，增加患者高血糖发生率，患者可能出现急性肺水肿、肾功能衰竭等一系列危险情况。如果患者存在持续性颅内压升高，需要给予患者减压术，并应用甘露醇，或甘油果糖等，缓解患者脑水肿情况，禁止使用皮质激素或是高渗溶液进行脱水操作。如果患者出现大面积的梗死情况，则可以给予开颅减压术和部分脑组织切除。如果患者存在脑积水或是脑积水危险，则可以给予脑室引流干预[21-25]。

2.4 血管再通

临床对患者进行血管再通，通常应用溶栓药物，主要包括组织型纤维溶酶原激活剂和尿激酶等。可以采用丹参注射液治疗，应用剂量为20 mL 加入到250 mL0.9%的氯化钠中，采用静脉滴注的给药方式，1 次/d，连续应用10～14 d 为1 个疗程。也有相关研究采用血塞通和依达拉奉联合治疗方法，血塞通的应用剂量为30 mg，加入250 mL 浓度为0.9%的氯化钠溶液中，给予静脉滴注，2 次/d。而依达拉奉的应用剂量则为30 mg，加入100 mL 的0.9%的氯化钠溶液中，同样采用静脉滴注干预方式，2 次/d。患者连续治疗10～14 d 为1 个疗程。脑梗死患者在恢复期间，会受到缺血区血供的影响，导致再灌注损伤的危险，在缺血性脑卒中患者出现局部脑血管闭塞问题后，血流速度降低，会导致梗死中心区的细胞迅速死亡，对其周围的半暗带血流造成影响，导致血流速度的下降，患者出现缺血级连反应。在缺血级连反应中，其每一个环节都是进行保护性治疗的靶点。其中，自由基损伤是较为常见的，导致患者出现水肿或是细胞凋亡。在患者的血流速度恢复后，就部分暗带区的细胞来说，通常会出现迟发性死亡。这些细胞会促进氨基酸释放的兴奋，导致神经细胞出现钙内流，出现氧自由基等连锁反应。这也是导致患者缺血后脑功能障碍发生的主要因素。

同时，根据临床研究数据结果显示，血塞通是一种Rho 激酶抑制剂，可将Rho 激酶系统进行阻断，从而会对患者的多种细胞功能造成不良影响[3]。其对应的药理作用较为广泛，可双重抑制磷酸化，可针对诱导脑血管出现痉挛的蛋白激酶关键部位进行作用，与此同时，血塞通还可以对其他缩血管物质进行抑制，阻滞钙离子内流，降低前列环素导致的血管收缩发生率，从而产生有效的抗脑血管痉挛作用。应用血色通药物可改善患者缺血再灌注损伤问题，提高预后效果。依达拉奉是一种自由基捕获剂，可抑制黄嘌呤氧化剂，同时抑制次黄嘌呤的氧化酶活性，对前列环素的生成造成刺激，从而减少炎症反应，降低白细胞三烯的生成，改善羟自由基的浓度，减少因缺血半暗带所导致的梗死面积，同时抑制迟发性神经元的死亡，抑制血管内皮细胞的损害程度，改善患者的缺血性脑水肿，促进患者神经功能的恢复[26-30]。

2.5 抗凝治疗

为了预防脑梗死患者脑卒中复发或是避免深静脉血栓、肺栓塞等症状的发生，临床需要给予患者肝素、低分子肝素、华法林等抗凝药物，其中最常用的为低分子肝素钠，主要采用皮下注射方式进行干预，每次干预剂量为5 000 IU/天，1 次/d。低分子肝素钠是临床中的常规抗凝药物，此药物的使用可避免心肌抗体的结合，而且抗感染能力较强，在联合使用低分子肝素钠与阿司匹林药物时，可有效阻断形成血栓的过程，改善患者的缺氧情况。避免患者出现缺氧，缺血问题，最终实现有效改善治疗结局。也可以应用华法林，剂量为6～12 mg，采用口服给药方式，1 次/d，3～5 d 后，调整服用剂量为6 mg。目前尚无可靠的数据证明口服抗凝剂华法林对预防脑卒中复发的临床意义。

2.6 血管板制剂

抗血小板药物通常能够降低患者的血小板凝聚和血粘度，降低患者脑损伤程度和出现早期血性脑卒中的风险，并降低患者的病死率，延长患者的生存时间。就脑梗死患者来说，其在发病后，通常表现出血液粘度增加，血小板聚集率增加等情况，而纤维蛋白原在其中具有重要作用，可促进血液凝固，加强血小板的聚集。很早对脑梗死患者进行凝血纤溶系统干预，可有效治疗脑梗死，降低脑神经病变受伤程度。在应用蚓激酶减少时，可减少患者纤维蛋白原含量的同时，降低血小板的凝聚率，促进纤溶系统的正常运行，改善患者异常症状，促进患者恢复。也可以应用阿司匹林，该药物经过随机试验后确定对预防脑卒中复发具有预防作用，推荐使用剂量为75～150 mg/d，可预防20%缺血性脑卒中急性期的复发，改善患者预后，降低患者病死率。

2.7 介入治疗

介入治疗在临床逐渐普及，并受到人们的认可，主要包括颅内外血管经皮腔内血管形成术、血管内皮架置入等。对于首发症状的患者来说，发病＞3 h 后，通常存在严重偏瘫，或是四肢瘫痪情况，需要对大脑中动脉或是极低动脉栓塞进行机械性血管再通术，改善患者的血栓症状，去除血栓。颈动脉内膜切除术是对颈动脉狭窄超过70%患者进行治疗的主要方法，临床应用效果显著。

3 结语

就2 型糖尿病患者来说，是对我国人民健康造成严重威胁的主要疾病，患者的发病率表现出上升趋势。脑卒中是导致人类发生死亡的主要因素，患者一旦发病，对应的致残率也相对较高，而且就脑卒中患者来说，其对应的发病率在近些年发展中表现出明显的上升趋势。根据相关研究数据结果显示，糖尿病合并脑卒中患者的发生风险相对较高，显著于未发生糖尿病的患者，需要临床加强对患者的重视程度，将治疗方法进行加强，改善患者症状，从患者的实际情况入手，与非糖尿病脑梗死患者近进行区分治疗，从多方面入手，进行降糖、降压、促进血栓再通，并进行抗凝或是采用介入治疗方法等，提高临床治疗有效率，改善患者恢复。