低促性腺激素性腺功能减退症的促排卵治疗——附3 例临床分析

李新宁 林秀峰

作者单位：510515 广州，南方医科大学第二临床医学院（李新宁）；南方医科大学附属中山博爱医院（林秀峰）

低促性腺激素性腺功能减退（hypogonadotropic hypogonadism，HH） 属于世界卫生组织（WHO）的Ⅰ型性腺功能减退症，是一种罕见的生殖系统改变，由先天性遗传性或获得性下丘脑或垂体活动性降低导致性腺功能缺失或降低。这导致促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的血清水平异常低，雌激素活性可忽略不计。因此，该疾病的特征可能在于青春期发生障碍，或者如果在青春期后发生，则可能诱发继发性闭经。HH 患者血清中持续的低促性腺激素、完全停止了卵泡的生长和雌二醇缺乏，因此给HH 患者制定促排卵方案时必须要考虑其特殊的内分泌状态。目前国内仅有少数相关病例报道。南方医科大学附属中山博爱医院生殖中心对3例HH患者制定促排卵方案，并有良好的获卵。

本文报道3 例HH 患者于南方医科大学附属中山博爱医院接受辅助生殖技术治疗的促排过程及临床结局。结合近年来有关HCG、黄体生成素及HH的相关研究，对HH患者的促排特点进行分析。

病例一，患者24岁，因原发闭经、同居未避孕未孕3 年来南方医科大学附属中山博爱医院就诊。患者平素无自然月经周期，16岁起人工周期维持月经。2015年外院根据患者血清性激素结果行垂体促性腺激素释放激素兴奋实验阴性，垂体MRI未见明显异常，拟诊低促性腺性腺功能减退症。2017年在门诊3 次予人绝经期促性腺激素225 IU/d（HMG，丽珠药业）促排有卵泡发育，予注射用绒毛膜促性腺激素10 000 IU（HCG）扳机，黄素化不排卵。妇科检查：外阴发育正常，宫颈光滑，子宫前位，双附件未扪及异常。辅助检查：基础促卵泡激素（basal follicle-stimulating hormone，bFSH）0.6 IU/L，基础黄体生成素（basal luteinizing hormone，bLH）0.34 IU/L，雌二醇（estradiol，E2）22 pg/mL，基础催乳素（basal prolactin，bPRL）60.29 ng/mL。B 超检查：子宫大小36 mm × 24 mm × 35 mm，基础窦卵泡数6 个（左侧2 个，右侧4 个）。男方精液检查无明显异常。初步诊断：（1）原发性不孕；（2）低促性腺激素性腺功能减退症。

2018 年5 月3 日行第一次周期IVF。月经来潮后第3 日开始予注射用高纯度尿促性素225 IU/d（HP-uFSH，贺美奇，辉凌制药公司）。月经第6 日B 超检查见右侧卵巢4 个卵泡（5 mm × 6 mm 2 个；5 mm × 5 mm 2 个），左侧卵巢2 个卵泡（3 mm ×3 mm，5 mm × 5 mm），开始加用HCG 100 IU/qd。月经第9 日B 超检查见右侧卵巢2 个卵泡（9 mm ×9 mm，5 mm×5 mm），左侧卵巢1 个卵泡（5 mm×5 mm），查血清FSH = 19.91 IU/L，LH = 0.07 IU/L，E2=112.31 pg/mL。遂加用注射用尿促卵泡素75 IU/d（uFSH，丽申宝，丽珠药业），并维持此剂量。HCG 日 平 均 直 径≥ 18 mm 卵 泡2 个（27 mm ×22 mm，24 mm×17 mm），内膜9.0 mm，查血FSH =25.36 IU/L，LH = 0.09 IU/L，E2 = 2 496.8 pg/mL，孕酮（progesterone，P）2.62 ng/mL，予艾泽250 μg+HCG 2000 IU 扳机，36 小时后行取卵术，穿刺卵泡5 个，获卵3 个。IVF 受精数2 个，2PN 数2 个，卵裂数2 个，可利用胚胎1 个（6Ⅱ），行胚胎冷冻。2018 年9 月人工周期解冻移植1 胚后未孕，2019 年5 月25 日行第二次周期IVF。月经来潮后第3 日开始予重组卵泡刺激素225 IU/d（rFSH，果纳芬，默克雪兰诺）+重组人黄体生成素75 IU/d（rhLH，乐芮，默克雪兰诺），月经第6 日B 超检查见右侧卵巢3 个卵泡（5 mm× 5 mm，3 mm×3 mm 2 个），左侧卵巢见3 个卵泡（3 mm × 3 mm 3 个），查血FSH = 18.58 IU/L，LH = 1.45 IU/L，E2 =65.88 pg/mL，遂rhLH 加大并维持剂量至225 IU/d。月经第8 日B 超检查见右侧卵巢4 个卵泡（9 mm ×8 mm，5 mm × 5 mm 3 个）右侧卵巢见3 个卵泡（4 mm × 4 mm 3 个），查血FSH = 18.18 IU/L，LH =1.45 IU/L，E2= 65.88 pg/mL，遂rFSH 剂量加大并维持剂量至300 IU/d。月经第16 日右卵巢平均直径≥18mm 卵泡3 个（27 mm × 28 mm，22 mm × 19 mm，21 mm × 21 mm），左侧卵巢平均直径≥18 mm 卵泡3 个（21 mm × 19 mm，19 mm × 19 mm，22 mm ×17 mm），内膜9.8 mm，查血FSH = 22.20 IU/L，LH=0.99 IU/L，E2=1725.10 pg/mL，P=0.63 ng/mL，予HCG 10 000 IU 扳机，36小时后行取卵术，穿刺卵泡10 个，获卵8 个，IVF 受精数5 个，2PN数4 个，卵裂数4 个，可利用胚胎数4 个（6Ⅱ，7Ⅱ，8Ⅰ，8Ⅱ），移植2 胚（8Ⅰ，8Ⅱ）后双胎妊娠，2020年2月分娩两足月活男婴。

病例二，患者33岁，因原发闭经、同居未避孕不孕5 年来南方医科大学附属中山博爱医院就诊。患者无自然月经初潮，17岁始人工周期维持月经。妇科检查：外阴发育正常，宫颈光滑，子宫前位，双附件未扪及异常。辅助检查：bFSH = 0.13 IU/L，bLH=0.03 IU/L，E2=9.1 pg/mL，bPRL=5.27 ng/mL。B 超检查：子宫大小36 mm×26 mm×42 mm，基础窦卵泡数8个（左右各4个）。垂体MRI未见明显异常，2006 年垂体促性腺激素释放激素兴奋实验阴性。男方精液检查示：36 × 106/L，向前运动精子10%，正常形态精子2.1%，男女双方染色体均正常。初步诊断：（1）原发性不孕，（2）低促性腺激素性腺功能减退症。

2017 年2 月因男方少弱精遂行第1 次IVF 助孕，拮抗剂方案，月经第3 天HP-uFSH225IU 启动。月经第6 天B 超检查见右侧卵巢6 个卵泡（6 mm × 6 mm，4 mm × 4 mm5 个），左侧卵巢见4 个卵泡（4 mm × 4 mm，3 mm × 3 mm3 个），查血FSH = 11.09 IU/L，LH＜0.2 IU/L，E2＜20 pg/mL，遂添加rFSH75 IU/d。月经第11 天B 超见右侧卵巢7个卵泡（20 mm×19 mm，14 mm×14 mm，11 mm×11 mm，9 mm × 9 mm，7 mm × 7 mm，7 mm ×7 mm），左侧卵巢见1 个卵泡（10 mm×7 mm）。月经第14日直径≥18 mm卵泡3个，予HCG 10 000 IU扳机，36 小时后行取卵术，未获卵。2017 年5 月行第2 次IVF 周期。月经来潮后第3 日始予HP-uFS H225 IU/d + HCG 100 IU/qd，并维持此剂量。月经第8 天B 超检查见右侧卵巢2 个卵泡（4 mm ×4 mm，4 mm×4 mm），左侧卵巢3个卵泡（10 mm×9 mm，8 mm × 7 mm，5 mm × 5 mm），查血FSH =27.17 IU/L，LH=0.03 IU/L，E2=179.60 pg/mL。月经第14 日右卵巢平均直径≥ 18 mm 卵泡1 个（19 mm × 17 mm），左卵巢平均直径≥18 mm 卵泡5 个（24 mm × 22 mm，23 mm × 19 mm，21 mm ×21 mm，17 mm × 19 mm，20 mm × 17 mm），内膜8.5 mm，查血FSH = 26.62 IU/L，LH = 0.39 IU/L，E2=4346.46 pg/mL，P=3.06 ng/mL，予艾泽250 μg+HCG 2 000 IU 扳机，36 小时后行取卵术，穿刺卵泡11 个，获卵6 个。IVF 受精数4 个，2PN 数4 个，可利用胚胎1 个（8Ⅱ），行胚胎冷冻。2017 年8 月第3 次IVF助孕，用原方案促排，获卵7个，冷冻胚胎1 个（2 期囊胚）。2018 年1 月、3 月分别人工周期FET，未孕。2018年7月行第4次IVF周期。月经来潮后第3 日始予rFSH225 IU/d + rhLH225 IU/d 并维持此剂量。月经第6 天B 超检查见右侧卵巢3 个卵泡（5 mm × 5 mm，6 mm × 6 mm 2 个），左侧卵巢见4 个卵泡（5 mm × 5 mm，5 mm × 5 mm，4 mm×4 mm，4 mm×4 mm），查血FSH=20.40 IU/L，LH = 0.09 IU/L，E2= 67.46 pg/mL。月经第9 天查B超见右侧卵巢4 个卵泡（11 mm × 9 mm，10 mm ×10 mm，10 mm × 9 mm，9 mm × 8 mm），左侧卵巢见6个卵泡（10 mm×8 mm，10 mm×7 mm，9 mm×7 mm，9 mm×9 mm，7 mm×7 mm，7 mm×7 mm），查 血FSH = 23.58 IU/L，LH = 1.20 IU/L，E2 =390.39 pg/mL。月经第13 日右卵巢平均直径≥18 mm 卵泡1 个（23 mm × 13 mm），左卵巢平均直径≥18 mm 卵泡5 个（24 mm × 12 mm，20 mm ×19 mm，19 mm×18 mm，25 mm × 17mm，25 mm ×13 mm），内膜8.6 mm，查血FSH = 25.30 IU/L，LH=1.45 IU/L，E2=5 863.01 pg/mL，P=1.51 ng/mL，予艾泽250 ug+HCG 2 000 IU 扳机，36 小时后行取卵术，穿刺卵泡11 个，获卵3 个。IVF 受精数3 个，2PN 数3 个，可利用胚胎数2 个（8Ⅱ，10Ⅱ），移植2胚后妊娠，2019年6月分娩一足月活女婴。

病例三，患者23岁，因原发闭经、同居未避孕未孕3 年来南方医科大学附属中山博爱医院就诊。患者无自然月经初潮，15 岁始人工周期维持月经。妇科检查：外阴发育正常，宫颈光滑，子宫前位，双附件未扪及异常。辅助检查：bFSH = 0.63 IU/L，bLH=0.15 IU/L，bE2=16.59 pg/mL，bP=0.1 ng/mL。B 超提示子宫大小正常，双侧卵巢窦卵泡细小。2018 年外院垂体MRI：垂体柄阻断综合征，患者垂体促性腺激素释放激素兴奋实验阴性，男方精液提示畸形精子症。初步诊断：（1）原发性不孕；（2）低促性腺激素性腺功能减退症；（3）垂体柄阻断综合征。

2019 年8 月第1 次IVF 助孕，于月经第4 天予rFSH 150 IU/d+rhLH 150 IU/d 并维持此量。月经第7天B超见右侧卵巢3个卵泡（3 mm×3 mm），左侧见1 个卵泡（4 mm × 2 mm），继续用药。月经第10 天B 超见右侧卵巢8 个卵泡（8 mm × 8 mm、7 mm × 8 mm、7 mm × 7 mm 3 个、7 mm × 6 mm、6 mm × 6 mm），左侧卵巢见6 个卵泡（7 mm ×6 mm、6 mm × 6 mm、6 mm × 5 mm、4 mm × 4 mm 3 个），查血FSH = 15.08 IU/L，LH = 1.81 IU/L，E2=326.58 pg/mL 继续维持治疗。月经第17 天右侧卵巢平均直径≥16 mm 卵泡6 个，其中≥18 mm 卵泡2 个，左侧卵巢平均直径≥16 mm 卵泡5 个，其中≥ 18 mm 卵 泡1 个，查 血FSH = 13.61 IU/L，LH=1.37 IU/L，E2=7 585 pg/mL，P=0.77 ng/mL，遂予HCG 6 000 IU 扳机，36小时后行取卵术，获卵19 个，IVF 受 精数19 个，2PN 数17 个，囊 胚培养，D5 囊 胚3 个（4AA、3AA、3AA），D6 囊 胚6 个（3BB2 个、5BB1 个、4BB 3 个），为预防卵巢过度刺激综合征，行胚胎玻璃化冷冻。2019 年10 月行FET，移植4AA 囊胚一个后妊娠，2020 年8 月分娩一活男婴。

讨 论

HH 是一种罕见的疾病，发病率为1～10/10 万人［1］，尽管有一些垂体起源的病例，例如腺瘤或炎症（垂体炎），但大多数HH患者的下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）分泌紊乱引起，不规则的GnRH 分泌可以追溯到形态相关性，例如Kallmann 综合征、先天性肾上腺发育不全（男性）。GnRH基因突变或Leptin 基因突变仅占所有病例的10%［2］。其余90%为进食障碍，情绪紧张或过度运动造成的功能性紊乱。在后者中，只能通过排除其他异常来进行诊断。本文中的前2 例患者均未发现明显垂体异常，还有1 例为垂体柄阻断综合征患者。

不管何种原因导致的HH 都意味着不孕，改善卵巢功能以及促进卵泡生长是改善HH 患者生育功能的关键，目前主要有GnRH 脉冲疗法及每天注射促性腺激素两种方案。GnRH 的脉冲释放提供单卵泡发育、生理性E2 水平和黄体期状态，可恢复正常的卵巢功能［3］。但对患者而言，GnRH 脉冲泵给药较为繁琐，从而降低了治疗的依从性，故而临床上现多采用每天注射促性腺激素方案。

选择促排方案时，正常人群为避免卵泡提前排卵以及过早黄素化，常常采用如添加GnRH 激动剂方案、GnRH 拮抗剂方案、黄体期高孕激素促排方案等措施预防自发的LH 峰提前出现。同时，促排过程中对于无垂体过度抑制的正常女性，其自身可分泌足够卵泡发育成熟的LH，无需额外添加LH 制剂。扳机时，正常人群根据不同的促排卵方案，可选用GnRH 激动剂或HCG 扳机。相反，由于HH 患者无自发性LH 分泌这一特点，故选用促排方案时无需考虑自发性LH 峰的影响，而促排过程中则需添加LH 制剂以促进卵泡发育。另外，在扳机时，添加GnRH 激动剂对于HH 患者无法诱发内源性Gn分泌，故HH患者扳机需添加足量外源性HCG。

在促排过程中，尽管FSH 是刺激卵泡发育的主要激素，但LH 也是卵泡完全成熟以及卵母细胞获得受精能力所必需的。当使用外源性FSH 使其血清水平超过一簇卵泡的募集阈值后，该卵泡群得以逃逸凋亡并继续生长，根据两细胞两促性腺激素学说，这时LH 刺激卵泡膜细胞产生雄激素（雄烯二酮），这些雄激素是FSH 驱动的颗粒细胞合成雌激素所必需的。在此阶段，内源性的LH 往往对于促进卵泡发育是有益的，正常卵巢功能的女性存在生理性LH 分泌，无需额外添加外源性LH。相反由于HH 患者体内LH 处于极低水平，在这种情况下，一些健康的小窦卵泡对FSH 反应较差，可能无法募集从而导致较少的卵泡发育，另外，在胚胎发生过程中，LH 活性恢复后，在减数分裂I处停止的减数分裂得以继续［4］。LH诱导的另一个过程是卵泡壁蛋白水解，导致卵泡破裂和卵母细胞释放［5］。因此，HH患者低LH 水平可能导致卵母细胞无法重启减数分裂，不利于卵母细胞的发育成熟，同时还可导致卵巢雄激素产生较低，导致雌激素合成不足，子宫内膜评分较差，卵泡黄素化较差及卵母细胞受精率降低。因此，HH 患者的促性腺激素治疗方案为FSH联合LH方案。

目前常见的LH来源有HMG（FSH与LH活性为1∶1），但由于HMG 中的LH 半衰期短且HMG 纯化过程存在LH 丢失情况，而HCG 与LH 有相似的结构，HCG 与LH 结合于相同的受体且其半衰期更长［6］，产生更加持久的作用，因此，HMG 中添加了HCG 作为LH 效价的补充，HMG 中95%的LH 生物活性由HCG 提供。另一种LH 来源为高度纯化的重组人促黄体激素α（rhLH），是采用基因工程技术获得的一种糖蛋白，能与卵巢膜（及粒层）和睾丸间质细胞膜上的黄体素/绒毛膜促性腺激素受体结合。

如前所述，HCG 和LH 结构类似，两者都作用于黄体素/绒毛膜促性腺激素受体，但某些结构特征上存在差异［7］，因此可以推测两者对于受体的激动作用存在差异。在本文的病例中也验证了这一点， HMG 方案在HCG 日血清LH 明显低于rFSH +rhLH 方 案（0.09 IU/Lvs0.99 IU/L；0.39 IU/Lvs1.45 IU/L）。如前所述，LH 对于卵子发育成熟以及胚胎质量有着重要的影响，HCG 与LH 药理作用相似，但HCG 对于促进卵泡成熟的作用甚微［6］，因此低LH 往往意味着较差的胚胎质量，研究表明，在无内源性LH 的情况下，获得理想卵子发育的LH 浓度为1.2～5.0 IU/L［8］，2 例病例中HMG 方案HCG 日LH 均低于此范围，病例一患者于HCG 日LH 仅有0.09 IU/L，因此，前两个病例HMG方案胚胎质量较差可能是由于低LH 水平导致。研究显示，同等当量的rhLH 和hCG 激活了不同的细胞信号通路激活和基因表达［9-10］，rhLH 对于P 的生成作用明显弱于HCG。在本文病例中发现，相对于FSH+rhLH 方案，HMG 方案尤其添加HCG 100 IU/qd 的促排周期，在HCG 日血清P 浓度有较大差异（2.62 ng/mLvs0.63 ng/mL；3.06 ng/mLvs1.51 ng/mL）。虽然P 浓度对胚胎质量的影响尚未明确，但已有研究报道排卵前的P 与胚胎质量之间呈负相关［11］。曹颖等报道，卵巢高反应人群以及卵巢正常反应人群优胚率显著降低时的P 值分别为1.8 ng/mL 和1.5 ng/mL［12］。本文中，前两例HH患者在予HMG促排后均有明显的卵泡发育，HCG 日P 水平均较高，体外受精后都仅有1 个可移植胚胎，病例一甚至无优质胚胎形成。而使用rhLH+FSH 促排周期后，HCG 日P值维持在较低水平，3 例患者体外受精后可移植胚胎分别为4、2 个和9 个，更为显著的是病例三形成囊胚9 个。众所周知，P 主要由黄体分泌，前两例病例中相较于rFSH+rhLH 方案，HMG 方案促排周期成熟卵泡数较少而P却更高，是因为HMG方案中除了HMG 制剂中所含有的HCG 外我们还额外添加了HCG，HCG 半衰期为36 小时左右，约为LH 的3倍［6］，推测HMG 方案更高的P 水平可能是小卵泡颗粒细胞长时间受HCG刺激而卵泡闭锁、过早黄素化导致，由此可见rhLH + rFSH 促排周期获卵质量明显优于HMG 周期。病例三予rFSH+rhLH 促排较多的优质胚胎及良好的临床结局也验证了这一点。

本文对3 例HH 患者分别予HMG 及rhLH+FSH进行促排卵治疗，3 例HH 患者均为原发性低促性腺性腺功能低下，均为绝对的基础LH 缺乏，研究结果显示对于HH 患者，使用rhLH+FSH 组合方案促排卵治疗获益更大，但目前其可能的机制及最适宜组合比例仍需进一步实验明确。