双钢板与单钢板固定肱骨中下段骨折比较

邱福平，王 斌，张 磊，徐士刚，田纪伟

（南通大学附属南京江北医院骨科中心，江苏南京210048）

肱骨中下段骨折是临床上较为常见的一类骨折，约占全身骨折的1%～3%［1］。近年来，高能量损伤逐渐成为肱骨中下段骨折的主要致伤原因，随着人口老龄化的发展，骨质疏松患者低能量损伤导致的肱骨中下段骨折发生率也在不断上升［2］。肱骨中下段骨折因其保守治疗可造成肘关节及肩关节僵硬、肱骨干畸形愈合等相关并发症，加上不断进步的内固定器械、手术操作技术等，越来越多的患者会选择早期手术治疗，以求更好的恢复患肢功能。有学者认为［3］：切开复位内固定（open reduction and internal fixation,OR⁃IF）是肱骨中下段骨折手术治疗的金标准。但是由于桡神经伴随肱骨中下段下行的解剖特殊性导致肱骨中下段骨折的手术方法存在分歧，目前比较推崇的肱骨中下段治疗多以切开复位、单钢板螺钉内固定治疗为主，但单钢板固定造成的并发症层出不穷。近年来，有学者推崇肱骨中下段骨折使用双钢板固定技术，但其临床疗效一直备受争议。为了分析探讨双钢板内固定与单钢板内固定治疗肱骨中下段骨折的临床疗效，笔者回顾性分析2018年1月—2019年5月本院骨科中心收治63例肱骨中下段骨折患者的临床资料，比较两种固定方法的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前经X线片或CT检查确诊为肱骨中下段骨折，且不累及关节面；（2）新鲜闭合性骨折；（3）术后至少随访12个月以上。

排除标准：（1）严重内科疾病不能耐受手术的患者；（2）肱骨中下段骨折累及关节面；（3）陈旧性骨折；（4）随访资料不全者；（5）病理性骨折者。

1.2 一般资料

2018年1月—2019年5月本院骨科中心收治的肱骨中下段骨折患者，共63例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组，双钢板组31例，单钢板组32例。两组患者一般资料详见表1，两组患者在性别、年龄、侧别、致伤原因、骨折AO分型以及受伤至手术时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均采用臂丛阻滞麻醉，取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾单，患肢屈肘置于胸前，以骨折断端为中心采用前外侧纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，近端由肱肌与肱三头肌外侧头肌间隙进入，远端自肱桡肌与肱三头肌肌间隙进入，术中需尽量行钝性分离，注意解剖桡神经并保护之。

双钢板组：显露骨折断端并清理嵌入的软组织，直视下复位骨折断端，可予克氏针临时固定，选取较短的钢板放置于前侧合适位置，钢板远近端各予1～2枚螺钉固定以稳定骨折端，再选取较长的钢板放置于肱骨外侧，使之螺钉与短钢板螺钉近似垂直，远近端各置入1～2枚螺钉固定，术中透视见钢板长度、位置及骨折复位满意后，依次置入剩余螺钉，再次透视见螺钉长短合适后，予大量生理盐水、碘伏冲洗切口，无活动性出血后依照原解剖层次缝合切口。

单钢板组：显露骨折断端并清理嵌入的软组织，直视下复位骨折断端，予克氏针临时固定，选取大小合适钢板放置于肱骨外侧，于钢板远近端各置入1～2枚螺钉，术中透视见钢板长度、位置及骨折复位满意后，依次置入剩余螺钉，再次透视见螺钉长短合适后，予大量生理盐水、碘伏冲洗切口，无活动性出血后依照原解剖层次缝合切口。

术后48 h内常规预防性应用抗生素；术后常规悬吊患肢前臂3周；术后次日嘱患者可进行指间关节活动，术后3周可适当进行腕、肘、肩关节功能锻炼；术后创面定期换药，12～14 d拆线。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料，采用患肢完全负重时间、肘关节屈伸活动度（range of motion,ROM）、Mayo肘关节功能评分、Neer肩关节功能评分评价临床疗效。行影像检查，评估骨折复位质量，解剖复位为优；侧方移位≤3 mm，无成角移位为良；侧方移位>3 mm，或伴成角移位为差。定期影像检查，以X线片显示骨折端有连续性骨痂形成时间为骨折愈合时间。观察内固定物的改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析处理。计量数据以±s表示，资料符合正态分布时，组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点间比较采用配对T检验；资料不符合正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组间比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术。双钢板组术后有2例患者出现伸腕无力，单钢板组术后有1例伸腕无力，此3例患者经营养神经等对症治疗，于术后3～6周恢复正常伸腕和伸指功能，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者围手术期资料见表2。双钢板组切口长度、术中失血量和手术时间均大于单钢板组，住院时间稍少于单钢板组，但差异均无统计学意义（P>0.05），两组均有1例患者切口出现乙级愈合，但差异均无统计学意义（P>0.05）。术后双钢板组恢复主动活动时间显著早于单钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组在切口愈合和住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者均随访12～18个月，平均（15.25±1.84）个月。随访期间，因制动时间过长导致肘关节僵硬，双钢板组1例，单钢板组2例。单钢板组1例出现肩关节僵硬，两组患者并发症发生率差异无统计学意义（P=0.628）。两组患者均无再次外伤发生，均未行翻修手术。

两组患者随访结果见表3。双钢板组恢复完全负重时间显著早于单钢板组（P<0.05）。与术后6个月相比，末次随访时两组肘关节屈伸ROM、Mayo肘关节功能评分以及Neer肩关节功评分均增加，两时间点两组间ROM的差异均有统计学意义（P<0.05），而两组Mayo时评分和Neer评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月和末次随访时，双钢板组的肘关节屈伸ROM、Mayo肘关节功能评分和Neer肩关节功评分均显著优于单钢板组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点指标完全负重活动时间（周）肘伸屈R O M（°）M a y o肘评分（分）0.0 0 8 0.0 2 0 0.0 4 2 0.0 3 8 N e e r肩评分（分）术后6个月末次随访P值术后6个月末次随访P值术后6个月末次随访P值双钢板组（n=3 1）1 2.3 9±3.3 6 1 2 0.3 4±1 0.2 3 1 2 7.6 4±1 2.7 5 0.0 1 6 8 5.5 6±4.6 7 8 6.7 4±4.4 6 0.3 1 3 8 5.6 4±5.6 9 8 6.3 9±3.4 6 0.5 3 4单钢板组（n=3 2）1 4.5 2±2.8 3 1 1 4.6 7±1 1.2 6 1 2 0.7 1±1 1.8 6 0.0 4 1 8 3.3 4±3.7 2 8 4.6 3±3.3 1 0.1 4 8 8 1.6 1±5.9 1 8 4.0 3±4.3 7 0.0 6 8 P值0.0 0 4 0.0 4 1 0.0 3 0

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4。术后影像显示双钢板组骨折复位质量优于单钢板组（P<0.05）。两组的影像骨折愈合时间的差异无统计学意义（P>0.05）。至末次随访时，双钢板组无钢板螺钉折断患者，无延迟愈合；单钢板组中2例出现螺钉折断，无钢板折断患者，1例患者骨折延迟愈合，予制动等非手术治疗后于术后24周时骨折愈合。典型病例影像见图1、2。

图1 患者，女，38岁，右侧肱骨干骨折，行切开复位双钢板内固定术治疗 1a,1b:术前X线片示右侧肱骨中下段骨折1c,1d:术后复查X线片示骨折解剖复位，钢板螺钉有效固定在位

表4 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

3 讨论

肱骨中下段伴行诸多血管神经，尤其以桡神经的解剖更为特殊，因而大大增加了肱骨中下段骨折的治疗难度［4］。如何使骨折坚强固定，降低并发症发生率，一直困扰着临床医师［5～7］。

双钢板的放置需要对肱骨前外侧和后外侧组织进行分离暴露术野，而单钢板的放置仅需要对肱骨外侧组织进行分离即可较满意的暴露术野，因而双钢板组患者所需要的手术切口偏长，术中显露所需要的手术时间较长；然而，双钢板组在术野暴露完成后可先予一块短钢板初步复位、固定骨折断端，小钢板放置后可使骨折断端初步稳定，后再放置另一块长钢板对骨折端进行调整、加强固定，使其达到解剖复位，降低复位固定难度，减少术中复位时间，也可降低因反复复位骨折端造成的桡神经损伤［8］，因而其术中复位固定所需的复位时间较短。综合上述两种原因可能使两组患者手术时间上差异并无统计学意义，这与赵义磊等［9］的研究结果基本一致。单钢板组术中复位固定时间长会造成骨折断端髓腔内出血较多，双钢板组需要更多的螺钉来固定骨折，因而钉道出血较多；两者各有优缺，这也解释了两组患者术中出血量无差异的原因。

图2 患者，男，左侧肱骨干骨折，行切开复位单钢板内固定治疗 2a,2b:术前X线片示左侧肱骨干骨折 2c,2d:术后复查X线片示骨折端对位对线可，钢板螺钉有效固定在位

双钢板可以更加牢固的固定骨折端，进一步减少骨折断端的微动，从而为骨折愈合提供有利条件［10］。国外有学者认为，骨折的愈合需要保存骨折断端的血液供应、良好的软组织覆盖、坚强的内固定［11，12］。近年来有实验证明双钢板具有更高的生物力学强度，在抗扭转以及抗弯曲方面表现出色［13］。有研究表明，双钢板内固定肱骨中下段骨折较单钢板具有更强的抗扭转力，双钢板在侧方应力加载时其稳定性也优于单钢板［14，15］。Lee 等［16］采用双钢板治疗肱骨远端骨折获得了临床愈合及功能恢复，并指出采用双钢板进行肱骨中下段骨折内固定手术并没有明显增加手术时间和手术出血量，与传统观念相反，采用2块钢板反而可以减少术中对软组织剥离，降低对骨折处血供地影响。各项相关研究均表明［17，18］，双钢板的固定更牢靠，因而术后活动时间及负重时间均较早。双钢板患者术后能够早期进行肩肘关节功能锻炼，因而可以避免因长时间制动所造成的肩肘关节僵硬［19］。但本次研究两组患者的关节僵硬发生率比较差异并无统计学意义，这可能与本次研究样本量小有关。

如何微创且高效的复位肱骨中下段骨折仍值得临床医师不断思考及探索，近年来推崇的MIPO技术可减少手术过程的创伤［20，21］，3D打印技术可提前做好精准的术前规划、减少术中粗暴的复位、降低医源性桡神经损伤的发生率［22］，改良不显露桡神经的微创手术可进一步减少桡神经损伤［23］、术前辅助彩超定位桡神经位置以便术中避开或保护之［24］，相信诸如此类创新性的进步可进一步显著提高肱骨中下段骨折患者生活质量，提高患者满意率。

综上所述，双钢板内固定治疗肱骨中下段骨折可以获得更好的临床效果，术后患肢功能恢复更佳。