镜下经皮与开放复位内固定Schatzker III型胫骨平台骨折△

张 伟，孟红亚，万德余，梁西俊

（安徽省亳州市人民医院创伤骨科，安徽亳州236800）

Schatzker骨折分型是临床应用较广泛的胫骨平 台骨折评价类型，其中III型是常见的外侧平台关节面塌陷型骨折，此类骨折表现为关节面的塌陷及骨折块移位，易因关节面压力承受不均及软骨磨损而引起创伤性骨关节炎，需予以解剖复位内固定治疗［1～3］。切开复位内固定是治疗胫骨平台骨折的经典术式，具有操作技术成熟、临床应用广泛及内固定良好的优势，但该术式的切口较大，恢复时间长，术后并发症较多［4］。随着微创外科理念的发展及关节镜的出现，以关节镜辅助配合的微创内固定手术应用于胫骨平台骨折的治疗，且有创伤小、复位理想及术后并发症少的特点［5］，但关于其对术后膝关节功能的恢复疗效尚有争议。故本研究通过对比分析经皮微创加压空心螺钉内固定与切开复位内固定治疗Schatzker III型胫骨平台骨折的效果，以期为此类骨折治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床与影像学检查确诊为胫骨平台骨折；（2）骨折分型为Schatzker III型；（3）闭合性骨折；（4）无重要血管、神经、关节囊破裂等损伤。

排除标准：（1）病理性骨折；（2）伴有凝血功能异常、重要器官器功能障碍；（3）足趾血运及肢体感觉异常。

1.2 一般资料

2017年12月—2019年10月，共88例患者符合上述标准，纳入本研究。按术前医患沟通结果，将患者分为两组。22例采用镜下复位经皮内固定，66例采用切开复位内固定。两组患者术前一资料见表1，两组患者年龄、性别构成、损伤至手术时间、体质指数（body mass index,BMI）和侧别的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准后实施，患者本人均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

镜下组：腰硬联合麻醉后，取仰卧位，常规消毒铺巾，扎止血带，以膝关节前内侧或前外侧入路，置入关节镜，冲洗关节腔，观察胫骨台关节面塌陷情况。对抗牵引胫骨骨折块，向塌陷关节面移动，必要时可在距骨折塌陷下方1 cm左右经皮做1.0 cm×1.5 cm骨窗，经撬拨器复位塌陷骨折块，使塌陷关节面平整。胫骨平台复位后下方留空隙，行自体骨或人工骨块填充，采用空心螺钉固定骨折块。关节镜下确认复位良好后，冲洗关节切口，置负压引流，切口加压包扎。

开放组：麻醉方法同镜下组，常规消毒铺巾扎止血带后，选择膝关节前外侧或前内侧入路，逐层进入，切开关节囊，剥离骨膜，暴露骨折部位，髌骨复位钳加持复位，保持关节面平整，确认复位满意，克氏针临时固定，关节面下空腔以自体髂骨或异体骨移植填塞，确认复位满意后，置入钢板螺钉固定。冲洗关节腔，置引流管，逐层缝合。

术后常规预防感染和血栓治疗，尽早在支具保护下非负重下地行走，术后6～8周复查视情况可逐渐下地负重行走。

1.4 评价指标

记录围术期指标。记录患者下地行走时间、完全负重活动时间，采用疼痛视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale,VAS）、美国特种外科医院膝关节评分（Hospital for Special Surgery,HSS）、膝关节活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。

行X线检查，测量胫骨平台角（tibial plateau an⁃gle,TPA），胫骨平台后倾角（posterior tibial slope,PTS）；评价关节面骨折复位质量，解剖复位为优，关节面移位<2 mm为良，关节面移位≥2 mm为差；定期复查X线片，评估骨折影像愈合时间和内固定物改变情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，镜下组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后首次下床活动时间及住院时间均显著优于开放组（P<0.05）。切口愈合方面，术后3 d出现1例早期浅表感染，经口服抗生素及切口换药处理后好转，总并发症率为1/22（4.55%）；开放组中出现6例切口感染，包括3例急性切口浅表感染，2例迟发性浅表感染和1例迟发性深部感染，其中2例迟发性浅表感染及1例迟发性深部感，均经抗感染、清创等对症处理后好转；9例肿胀及1例膝关节僵硬，经抗感染、理疗等对症处理后好转，总并发症率为16/66（24.24%）；镜下组总并发症率显著低于开放组（P<0.05）。镜下组22例中，甲级愈合16例，乙级愈合6；开放组66例中，甲级愈合40例，乙级愈合21例，丙级愈合5例；两组间差异无统计学意义（P=0.340）。

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）切口长度（c m）术中出血量（m l）术后引流量（m l）下地时间（d）住院时间（d）镜下组（n=2 2）8 0.3 5±7.3 6 5.2 0±0.9 5 1 7 0.3 6±2 0.3 3 9 2.3 3±1 5.2 0 3.2 5±0.6 8 8.3 2±2.0 1开放组（n=6 6）1 0 0.3 2±1 0.0 1 1 2.2 0±1.8 5 2 2 5.3 5±2 5.3 2 1 2 5.3 6±1 3.4 5 5.0 1±1.0 5 1 2.2 0±3.3 3 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

2.2 随访结果

两组随访结果见表3，镜下组恢复完全负重活动时间显著早于开放组（P<0.05）。随术后时间推移，两组患者VAS评分均显著减少（P<0.05），而ROM和HSS评分均显著增加（P<0.05）。术后1个月镜下组的VAS评分、ROM与HSS评分均显著优于开放组（P<0.05）；但是，术后6个月与末次随访时，两组间的VAS评分、ROM、HSS评分差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点指标完全负重时间（d）V A S评分（分）R O M（°）H S S（分）P值0.0 0 3 0.0 0 3 0.1 6 0 0.4 5 2术后1个月术后6个月末次随访P值术后1个月术后6个月末次随访P值术后1个月术后6个月末次随访P值镜下组（n=2 2）9 8.8 5±2 5.3 3 3.3 3±1.0 1 0.4 5±0.1 2 0.3 3±0.1 0<0.0 0 1 1 1 2.3 2±1 0.3 2 1 2 0.3 2±1 3.6 5 1 2 2.3 6±1 4.1 2 0.0 2 8 4 2.6 3±6.3 3 6 9.3 5±8.8 5 8 8.6 3±1 2.3 6<0.0 0 1开放组（n=6 6）1 2 0.3 2±3 0.0 1 4.2 0±1.2 0 0.5 0±0.1 5 0.3 5±0.1 1<0.0 0 1 1 0 7.4 0±9.6 3 1 2 1.4 5±1 2.3 8 1 2 3.6 5±1 3.2 5<0.0 0 1 3 7.0 1±6.5 4 6 6.3 6±8.2 8 8 9.6 3±1 0.0 1<0.0 0 1 0.0 4 5 0.7 1 9 0.6 8 2<0.0 0 1 0.1 5 3 0.7 0 3

2.3 影像评估

影像评估结果见表4，与术前相比，两组患者末次随访时TPA和PTS均显著改善（P<0.05）；相应时间点，两组间TPA和PTS的差异均无统计学意义（P>0.05）。术后影像显示，两组间关节面复位质量差异无统计学意义（P>0.05）。定期影像复查显示，镜下组骨折愈合时间显著早于开放组（P<0.05）。至末次随访时，两组患者均无内固定移位、松动等情况发生。两组典型影像见图1、2。

图1 患者，男，42岁，高处坠落伤致右侧Schatzker III型胫骨平台骨折，采用镜下复位经皮微创加压空心螺钉内固定治疗 1a,1b:术前CT及三维重建示胫骨平台骨折 1c,1d:术后12个月正侧位X线片示内固定位置良好

表4 两组患者影像测量结果与比较

3 讨论

对于Schatzker III型胫骨平台骨折临床治疗以手术为主，目的在于促进骨折部位的解剖复位，重建干垢端，恢复关节面的平整及膝关节的正常功能［6，7］。切开复位内固定是胫骨平台骨折的经典治疗术式，术野暴露面积大，方法简单，术野清晰，固定效果较满意。但该术式的医源性创伤较大，出血量多，并发症发生率高［8，9］。经皮微创加压空心螺钉内固定是近年来常用的微创术式，手术操作在关节镜辅助配合下进行，能确保骨折处复位完整［10，11］。此外经皮微创加压空心螺钉内固定对软组织的剥离较少，术中出血少、创伤轻，术后恢复更快，可及时进行功能锻炼，延迟愈合、关节僵直等相关并发症发生风险小［12］。本研究结果中镜下组的围术期恢复指标均优于开放组，并发生发生率低于开放组，提示经皮微创加压空心螺钉内固定治疗胫骨平台骨折相较于切开复位具有创伤轻、术后恢复快、并发症少的优势。

图2 患者，女，52岁，车祸伤致左侧Schatzker III型胫骨平台骨折，采用内侧L形入路切开复位内固定术 2a,2b:术前冠状面CT及三维重建示胫骨平台骨折 2c,2d:术后12个月正侧位X线片示内固定位置良好

既往认为经皮微创加压空心螺钉内固定操作中关节镜的应用可增加关节腔内压力，导致冲洗液经骨折裂缝进入小腿部引发骨筋膜室综合征，易造成其他结构损伤［13，14］。本研究由于手术医师对关节镜手术操作较为熟练，有效控制关节镜观察时间，避免了增加关节腔压力，此外对于骨折线位于胫骨平台后侧方等视野限制病例采取适当扩大切口操作，因此未造成骨筋膜室综合征、神经血管损伤等情况。镜下组完全负重时间短于开放组，术后1个月VAS评分小于开放组，ROM与HSS评分大于开放组；两组术后6个月与末次随访时的VAS评分、ROM、HSS评分及手术前后不同时刻的TPA、PTS比较，差异无统计学意义，说明经皮微创加压空心螺钉内固定的疼痛更轻，但与切开复位内固定的治疗效果相当。由于经皮微创加压空心螺钉内固定术中利用关节镜操作，能确保骨折部位准确复位，保证固定的稳定性，获得与经典切开复位内固定术相等的手术效果［15］。

综上所述，经皮微创加压空心螺钉内固定与切开复位内固定治疗Schatzker III型胫骨平台骨折疗效相当，但前者的创伤更小、恢复更快且并发症更少。