儿童肘内翻髁上截骨矫正外固定与内固定比较△

谭 为，朱嘉文，孙永建，吴伟平，付博文，刘钱珍，黄文华，

（1.南方医科大学第三附属医院骨科医学中心儿童骨科，广东广州 510665；2.广东医科大学研究生学院，广东湛江524023；3.南方医科大学基础医学院，广东广州 510515）

肱骨远端骨折是儿童肘关节常见的肢体损伤，其中肱骨髁上骨折占50%～70%，若处理不当可致畸致残［1］。肱骨髁上骨折畸形愈合常常并发肘内翻畸形，其发生率为25%～33%［2］。肘内翻属于三维畸形，包括冠状面的内翻、矢状面的伸展和水平面的旋转［3］。虽然一些功能上的缺陷可能在较小的儿童中随着生长有一定改善，但内翻位置经常引起尺神经的刺激，会导致疼痛和反射性伸展抑制［4］；另外，肱骨远端并非主要的生长末端，肘部仅占上肢线性生长的15%，因此该畸形几乎无法自行塑形恢复到正常状态［5］。畸形的外观会影响儿童的心理健康和生长发育。

肱骨髁上截骨术是肘内翻矫形的主要治疗方法，包括侧方闭合楔形截骨术、阶梯形截骨术、穹顶截骨术以及多平面截骨术等［6］；截骨矫形术后的固定方法，包括钢板、螺钉、克氏针等内固定方法，以及石膏、环形外架等外固定方法［7］；但其治疗的金标准尚未达成共识［6］。有学者提出外固定架固定肱骨断端，便于术后调整骨折相对位置［8］。为了进一步评价肘内翻矫形截骨术后应用组合外固定架固定的疗效，本研究回顾性比较了其与钢板内固定的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）致残原因是肱骨髁上骨折；（2）5～14岁；（3）单侧内翻畸形，对侧肢体正常；（4）临床资料完整。

排除标准：（1）年龄<5岁或>14岁；（2）合并其他骨折畸形以及失访者病例。

1.2 一般资料

回顾性分析2013年1月—2019年12月本院收治的75例肘内翻畸形患儿。男54例，女21例，年龄5～14岁，平均（7.62±0.76）岁。骨折后切开复位克氏针内固定5例，闭合复位经皮克氏针内固定4例，手法复位石膏外固定66例，其中有1例曾进行过截骨矫形手术。截骨术式均采用外侧闭合楔形截骨术。术前向患儿家属讲述两种不同固定方法的优缺点，根据患儿家属意愿选择固定方式。其中选择组合外固定架固定方式者47例（外固定组），钢板内固定方式者28例（内固定组）。两组患儿术前一般资料比较见表1，两组患儿在年龄、性别、病程和侧别的差异均无统计学意义（P>0.05）。该研究得到了医院伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

表1 两组患儿术前一般资料与比较

1.3 手术方法

术前摄双侧上肢正侧位X线片，患侧肘内翻角度与健侧提携角之和作为所需截骨度数。

采用肱骨远端外侧入路，显露肱骨远端桡侧，在鹰嘴窝正上方约1.0 cm处垂直于肱骨近端骨干，指向肱骨内侧髁，于肱骨远端桡侧置入一枚直径1.5 mm克氏针定位远端截骨面，于肱骨近端斜形置入另1枚直径1.5 mm克氏针定位近端截骨面，2枚克氏针夹角为截骨角度。于定位克氏针之间截骨，保留对侧皮质连续。

外固定组：距截骨面近远端约2 cm处各置入1枚3.0 mm Schanz螺钉。沿定位克氏针之间截骨，取出截骨块，调整截骨远端骨块位置，予以外架固定，术中透视评估肘关节的携带角度及前倾角度满意，从外侧髁穿越截骨面向肱骨近端内侧置入2枚1.8 mm克氏针，稳定截骨断端。将克氏针折弯安装于连接杆并固定。

内固定组：根据钢板长度选取截骨平面，截骨平面一般高于鹰嘴窝2～3 cm，在截骨部位用4～6孔锁定加压钢板和4～6枚螺钉固定。近端和远端各有2～3枚螺钉锁定，螺钉避开骺板以及避免钉尾进入鹰嘴窝。在最后固定远近端截骨面之前，透视确认截骨矫正与固定情况。

1.4 评价指标

记录两组的手术时间、术中失血量、手术切口长度、术后并发症。记录主动活动时间、完全负重活动时间，以及肘伸屈活动度（range of motion,ROM）和前臂旋转ROM。末次随访按Bellemore标准［9］评定术后肘关节功能：优，患侧术后提携角与健侧提携角相差<5°，患侧术后肘关节屈伸受限<10°；良，患侧术后提携角与健侧提携角相差6°～10°，患侧术后肘关节屈伸受限11°～20°；差，患侧术后肘关节屈伸受限>20°，伴有残余内翻畸形或需二次手术的并发症。行影像检查，测量肱骨前倾角、提携角，观察截骨愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中均无血管、神经损伤等严重并发症。外固定组切口均一期愈合，无针道感染，术后未再次调整外固定架。内固定组术后切口均一期愈合。两组患儿围手术期资料见表2，外固定组手术时间、术中出血量、手术切口长度均显著优于内固定组（P<0.05）。外固定组术后肘关节主动活动时间显著早于内固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患儿围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患儿围手术期资料（±s）与比较

切口长度（c m）肘主动活动时间（d）4.7 9±0.6 5 1 1.0 6±1.2 4 6.3 6±1.6 3 1 7.9 3±1.2 2<0.0 0 1<0.0 0 1

两组患儿均末发生深部感染、症状性血栓等严重并发症。

2.2 随访结果

两组患儿随访8～19个月，平均（14.15±2.29）个月。外固定架组随访过程中未发生钉道感染或松动，未再调整外固定架，于术后5～9周，平均（7.28±1.17）周拆除外固定架。内固定组随访过程中，28例于术后6～13个月，平均（9.79±1.91）个月再次入院取出内固定物。随访过程中，两组患儿均无再损伤，均未再次行翻修截骨术。

两组随访资料见表3。两组患儿恢复肘关节完全负重活动时间的差异无统计学意义（P>0.05）。随术后时间推移，两组患儿肘伸屈ROM和前臂旋转ROM均显著增加（P<0.05），相应时间点，两组间肘伸屈ROM和前臂旋转ROM的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点指标完全负重活动时间（周）肘伸-屈R O M（°）前臂旋转R O M（°）术后1个月术后6个月末次随访P值术后1个月术后6个月末次随访P值外固定组（n=4 7）1 0.9 1±2.0 3 1 1 7.6 0±1 8.1 9 1 2 5.8 5±1 1.0 4 1 3 1.0 6±9.2 0<0.0 0 1 1 6 3.5 1±9.0 2 1 6 7.2 3±5.2 9 1 6 8.5 1±4.4 1 0.0 1 0内固定组（n=2 8）1 0.5 7±1.9 5 1 1 7.5 0±1 3.5 0 1 2 8.3 9±1 0.0 0 1 3 0.7 1±9.4 9<0.0 0 1 1 6 6.6 1±8.5 0 1 6 8.7 5±6.0 2 1 7 0.8 9±5.1 0 0.0 3 0 P值0.4 7 5 0.9 2 5 0.2 4 3 0.9 6 9 0.1 9 2 0.3 4 5 0.3 3 3

末次随访时，外固定组47例中，7例双侧肘提携角完全对称，36例患侧提携角稍小于健侧，4例患侧提携角明显小于健侧；18例双侧肘关节及前臂活动度完全对称，28例患侧活动度稍小于健侧，1例患侧活动度明显小于健侧；46例完全恢复术前运动能力，1例尚未恢复术前运动能力。内固定组28例中，4例双侧肘提携角完全对称，21例患侧提携角稍小于健侧，3例患侧提携角明显小于健侧；3例双侧肘关节及前臂活动度完全对称，24例患侧活动度稍小于健侧，1例患侧活动度明显小于健侧；27例完全恢复术前运动能力，1例尚未恢复术前运动能力。

末次随访按Bellemore标准评价临床效果，外固定组，优43例，良4例，优良率为91.49%；内固定组，优25例，良3例，优良率为89.29%。两组间差异无统计学意义（P=1.000）

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4，与术前相比，两组患儿末次随访时肱骨前倾角和提携角均显著增加（P<0.05），相应时间点，两组间肱骨前倾角和提携角的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组截骨愈合时间的差异无统计学意义（P>0.05）。两组典型影像见图1、2。

图1 患儿，男，8岁，右肘内翻畸形 2a:术前正位X线片测量提携角为-30° 2b,2c:肱骨髁上截骨矫形钢板内固定术后4周正侧位X线片示畸形矫正良好，内固定位置良好 2d:术后20个月，已取出内固定物，X线片示提携角为10°

图1 患儿，男，5岁，右肘内翻畸形 1a:术前正位X线片测量提携角为-18° 1b:行肱骨髁上截骨术外固定架固定术后正位X线片示肱骨畸形矫正良好，截骨面对合好 1c:术后带架外观，双侧提携角大致对称 1d:术后5个月拆除外固定架，正位X线片测量携带角为11°

表4 两组患者影像评估结果与比较

3 讨论

肘内翻常见于肱骨髁上骨折畸形愈合，截骨术是矫正肘内翻的常用治疗方法。侧方闭合楔形截骨术，技术简单、重复性好，是一种安全有效的方法［10］。肘内翻截骨术后常见的内固定方式有克氏针、钢板、螺钉等［7］。克氏针置入简单，可门诊拔除，无需二次手术，创伤小，但易出现畸形残留、固定丢失、延迟愈合等［7，11］。螺钉固定操作相对复杂，易伤及骨骺，需要二次手术取出。而外固定方式并发症较低，在Solfelt等［12］的系统评价中，外固定的并发症发生率为10%，低于克氏针21.2%的并发症发生率，略高于螺钉固定（8.7%）。

在肘内翻畸形的矫治中，部分学者选择环形外固定，Belthur等［13］使用了 Taylor空间支架固定，Özkan等［14］应用了Ilizarov外固定架固定，术后均取得了良好的效果。不足之处是环形外固定，手术安装复杂，学习周期长，需要丰富的临床经验，佩戴时间长。组合外固定架简单、轻便，固定稳固。Rinat等［15］对GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，骨折复位后采用组合外固定架加克氏针内固定治疗，效果良好。Li等［16］采用组合外固定架治疗肱骨髁上骨折，结果表明外固定架可以提供足够的稳定性，而不损伤尺神经，可以减少骨折块的移位。

本研究两组在重建肘部提携角中，都没有增加围手术期并发症的发生率。钢板内固定骨膜剥离范围较大，手术创伤大，失血量多；固定远端钢板的螺钉部分会进入鹰嘴窝，限制肘关节的屈伸活动，易致肘关节僵硬挛缩；钢板螺钉的取出需要二次手术。组合外固定架不用剥离骨膜，避免了骨膜血管的损伤；可早期进行功能锻炼，避免肘关节僵硬和挛缩；手术时间更短、失血量更少；固定牢靠，残留瘢痕少，不影响美观。另外，近端螺钉，可在直视下置入，避免了桡神经损伤；术中可以通过把持2枚螺钉调整肱骨远端畸形，畸形矫正更方便、可控。其主要缺点是较高的针道感染率，日常生活中不方便［4］。

本研究中亦存在一定的局限性。首先本研究为回顾性研究，非随机对照，可能存在病例的选择性偏倚；其次是病例较少、随访时间较短。

总之，儿童肘内翻矫形截骨术后组合外固定架固定，术前规划更简单、切口更小、操作更方便、残留瘢痕小、成本低，更符合截骨矫形原则。患者可早期进行功能锻炼，术后取出固定物更容易，值得推广。