基于调神理论针刺治疗失眠伴轻度焦虑临床研究*

王筱鑫，方思瞳，孙颖哲，孙远征△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

失眠通常指患者对睡眠时间和(或)睡眠质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，也是临床上最常见的睡眠障碍类型[1]。失眠会产生恐惧和焦虑等不良情绪，40%～50%患有失眠障碍的人群存在其他的精神疾病，也是自杀的独立预测因素之一[2-3]。而焦虑状态下会加重失眠程度，增强交感神经活性，使大脑长期处于疲劳紧张状态，增加大脑负担及耗能[4],致病情反复，缠绵难愈，甚则依靠镇静剂方可入眠。长期服用西药易形成依赖性，针刺治疗失眠伴轻度焦虑疗效肯定。本研究基于调神理论针刺治疗失眠，对伴有轻度焦虑状态者效果颇佳，研究如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究患者来自2019年3月—2020年2月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二科收治病例。符合纳入标准的患者共计64例，就诊的先后次序按随机数字表法分为调神组和对照组，每组各32例。研究期间，共脱落4例，实际完成60例。对照组有效病例30例，剔除2例(1例中途更换了其他的治疗方案，1例中途自行口服安眠药物)；调神组有效病例30例，剔除2例(均因中途自行退出治疗)。剔除病例数符合丢失病例比例要求，其余纳入60例依从性良好。其中调神组男性/女性为16/14例，平均年龄(52.33±4.94)岁，平均病程(37.40±10.61)d；对照组男性/女性为18/12例，平均年龄(50.37±3.83)岁，平均病程(35.93±7.82)d。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照DSM-V[5]、ICD-1和《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》[6]等相关标准中关于非器质性失眠诊断标准制定。①症状大多失眠，表现为入睡困难、多梦易醒，睡眠质量差且醒后无法入睡，醒后伴疲劳感；②对自身失眠过度恐惧；③睡眠质量差导致苦闷及社交能力降低；④每周达3次以上，并且持续时间高达1个月以上。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]，内容如下：①轻症患者表现为入睡困难或入睡后容易惊醒，惊醒后无法再次入睡；重症患者整夜无法入睡；②伴随诸多其他病症，如头痛、疲乏、记忆力减退和多梦等；③经过西医各项实验室检查后，未发现其他异常。

1.3 纳入标准

①符合失眠的中西医的诊断标准；②年龄18～70周岁；③7分<匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分<21分；④7分≤汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分<14分；⑤睡眠状况自评量表(SRSS)评分>10分；⑥7日内没有进行其他的治疗；⑦能够配合此方案治疗；⑧神经系统的查体没有明显阳性体征，没有其他器质性病变;⑨患者自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①器质性疾病或精神类药物所导致的失眠焦虑；②不积极配合治疗和完成量表填写者；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并患有心血管、肾、肝及造血系统等严重原发性疾病者或精神疾患者；⑤符合针刺禁忌症者。

1.5 剔除及脱落标准

①不符合纳入标准而误纳者；②纳入后无任何复诊记录者；③因晕针、无法耐受疼痛等原因，主动提出退出者；④疗程中加入其他非医嘱治疗，影响试验有效性者；⑤各种原因导致疗程未满而退出试验者。

2 治疗方法

2.1 对照组

2.1.1 取穴 印堂、四神聪、安眠、神门、照海和申脉(参照《针灸学(第10版)》)。

2.2.2 操作 嘱患者取仰卧位，医者采用 0.35 mm×40 mm 安迪牌无菌针灸针，对需针刺处皮肤消毒后进针。针刺得气后留针30 min。

2.2 调神组

2.2.1 取穴 在对照组取穴基础上，加取百会、神庭和本神(双侧)穴。

2.2.2 操作 患者体位及针刺前准备同对照组，百会穴向后平刺进针至帽状腱膜下，神庭、本神(双侧)穴沿经脉向上、向下各刺1针，并施加小幅度频速重复刺激达200 r/min以上，3～5 min/次，留针30 min后再捻转1次。余穴针刺同对照组，留针时间为30 min，以局部得气为度。

2.3 疗程

两组疗程均为每日1次，每周治疗6次，连续治疗4周。

3 评价指标及判定标准

3.1 观察指标

3.1.1 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 作为首要观察指标。观察治疗前、治疗后患者的PSQI评分，分析评定患者的睡眠障碍程度，比较治疗前后PSQI评分以评价治疗效果。

3.1.2 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton depression scale,HAMA) 作为次要观察指标，观察治疗前、治疗后HAMA评分，以评价针刺对焦虑状态的影响。

3.1.3 睡眠状况自评量表(Self-rating scale of sleep,SRSS) 作为睡眠状况次要观察指标，观察治疗前、治疗后SRSS评分，以评价患者治疗前后睡眠问题有无改善。

3.2 疗效判定标准

PSQI减分率=(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分)]×100%。①痊愈：PSQI减分率≥75%；②显效：50%≤PSQI减分率<75%；③有效：25%≤PSQI减分率<50%；④无效：PSQI减分率<25%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

4 统计学处理

5 结果

5.1 两组治疗前后PSQI总评分比较

治疗前，两组患者PSQI总评分具有可比性(P>0.05)。治疗后，两组患者PSQI总评分均低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，且调神组总评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示两组对失眠均有改善，调神组改善失眠的能力优于对照组。见表1。

表1 两组治疗前后PSQI总评分比较

5.2 两组治疗前后HAMA总评分比较

治疗前，两组患者HAMA总评分具有可比性(P>0.05)。治疗后，两组患者HAMA总评分均低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，且调神组与对照组相比HAMA总评分明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示调神组可有效改善患者焦虑情绪。见表2。

表2 两组治疗前后HAMA总评分比较

5.3 两组治疗前后SRSS总评分比较

治疗前，两组患者SRSS总评分具有可比性(P>0.05)。治疗后，两组患者SRSS总评分均低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，且调神组总评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后SRSS总评分比较

5.4 两组治疗后总有效率比较

治疗后，调神组总有效率(93.3%)显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示调神组疗效优于对照组。见表4。

表4 两组治疗后总有效率比较 [例(%)]

6 讨论

失眠属中医“不寐”范畴。睡眠对于人类的重要性不言而喻，不能得到良好的睡眠，会导致记忆力、注意力和逻辑思维能力下降，影响患者的正常工作起居生活，影响工作的效率，生活的乐趣感和价值感都会大打折扣。且相关研究指出，失眠患者睡眠质量与焦虑程度呈正相关，睡眠质量低下，会导致交感神经与副交感神经的相互制约作用失衡，引起焦虑、抑郁等不良情绪的发生发展。睡眠质量越差，焦虑程度越严重[8]。而焦虑情绪会延长快波睡眠，进而引发睡眠障碍[9]。失眠与焦虑的双向刺激影响状态伴随着患者的起居与生活，使患者对入睡产生恐惧惊慌与无力感。针刺能够降低交感神经的活性，提高迷走神经张力，调节交感神经和迷走神经的平衡，缓解自主神经功能紊乱引起的失眠及情绪方面症状[10]。

《景岳全书·杂证谟》云：“盖寐本乎阴, 神其主也。神安则寐, 神不安则不寐”。长期、慢性和持续性的情志刺激不仅影响“神”活动，更伤“神”本身，导致神失其机，神不御形，进而加重失眠[11]。可见神在调节睡眠状态中起着重要作用。因此，针对治疗失眠伴轻度焦虑的患者，主张重“调神”，调脏腑，通经络，以平阴阳，极佳的体现了中医调神理论的应用特色。调神理论是以中医“形神合一”作为治疗立法基本思想，以达“形神协调”之效的治疗理论。“形与神俱”，神本于形而生，形盛则神充，神旺则形壮。“凡刺之法，必先本于神”更加强调了“神”在针刺治疗中的作用。经孙远征教授多年的临床经验总结，确立百会、神庭和双侧本神穴合用以调神止疾，疗效显著[12-13]。

百会与神庭，通督调脑以调神。“脑为元神之府”，主宰生命活动，是情志意识思维活动的枢纽；“督脉贯脊，上至风府，入属于脑”，升降气机，斡旋元气，沟通脏腑[14]。督脉为阳经经气会聚流通之地，能够会集与调控五脏六腑之气血，能够调节机体升降制动与阴阳平衡，不仅从循行上作用于脑，也通过沟通脏腑，调整气血运行，濡养脑髓，以资元神。百会、神庭为督脉要穴，针刺二穴可起到畅通督脉、调脑调神之功。百会为各阳脉交会处，刺激百会穴可调动人体百脉之功能，补阳填阴，一穴通百脉，达到四两拨千斤的效果[15]。神庭穴为神之汇聚之地，生于发际阴阳变化之处，能调节阴阳变化过程以治疗不寐症[16]。且现代医学研究表明，针刺百会穴可诱导氨基酸类神经递质的合成与分泌，缓解因情绪紧张加重中枢神经兴奋，保证快速动眼睡眠，改善睡眠质量能力[17]。在脑部结构上，针刺百会穴可能通过激活下丘脑区和升高颞叶区信号来调节情绪，促进睡眠的作用并改变额叶区信号来调节情志、抗抑郁样行为[15]。

双侧本神，调少阳以调神。一则，《黄帝内经》描述:“卫气不得入阴，常留于阳。不得入于阴，故目不瞑”。即指出失眠主要因阳不入阴、阴阳失调所致[18]。少阳为枢，既是病邪的出入场所, 病情转变的门户, 同时也是卫气由阳入阴、由阴出阳的枢纽, 因此少阳枢机不利是导致卫阳不入营阴的病机关键[19]。二则，少阳胆与肝相表里，而肝又为阴中之少阳，具有协调脏腑气机、调节情志的作用[20]。故选取足少阳胆经穴——本神穴以调畅少阳枢机、调情志和平衡阴阳以调神。

百会、神庭和本神三穴合用通达督脉经气、疏经解郁以调神安眠，从而使气血得以运行，筋脉得以濡养，失眠及其伴随的焦虑状态均可得以改善。相关研究表明，失眠与焦虑的发生与大脑额叶的相关表达异常有关[21-22]。根据大脑皮层投射区域的定位，神庭穴和双侧本神穴正位于大脑的额叶部位，对三穴施加小幅度200 r/min以上频速重复捻转刺激，使针感透过高阻抗颅骨刺激大脑相应的区域，刺激额叶及其他大脑分区，很好地调整人体的精神活动，缓解患者的轻度焦虑状态，有效治疗失眠伴轻度焦虑[23]。与印堂、四神聪、安眠、神门、照海和申脉合用，共奏调脑、调心、调经和调神之功。

本研究结果显示，调神组和对照组治疗后在PSQI、HAMA和SRSS评分方面均有明显降低，且调神组疗效优于对照组。调神组针刺不仅针对失眠治疗，同时注重调节患者焦虑情绪，改善失眠与焦虑的双向影响，可更加有效地缓解失眠问题，对减轻失眠伴发的轻度焦虑也有着显著疗效。由于本研究仅为探索性小样本量对照试验，日后应该增加样本量，多组对照，加入随访期。并结合多导睡眠图、脑功能核磁等客观指标，探索可能机制，从而为治疗失眠伴轻度焦虑提供更多依据和参考。