膝关节置换术围手术期护理中快速康复外科理念的新进展

杨莉莉

（南宁市邕宁区中医医院，广西 南宁，530200)

近年来随着社会人口老龄化的发展，临床上接受膝关节置换术（TKA）治疗的比例不断增加。TKA 的治疗效果得到临床的广泛认可，但其带来的创伤也不容忽视，且老年患者对手术的耐受性较差，易增加并发症风险，故需加强围手术期的护理。快速康复外科（FTS）理念最早应用于胃肠外科，后逐渐在妇产科、脊柱外科、胆道外科、肿瘤、骨科等多个领域得到开展，并取得良好的效果。FTS 护理主要是从护理这一角度出发，通过优化围手术期护理措施，降低患者生理、心理、情绪等方面的应激，有效减少并发症，缩短康复进程[1]。故为促进TKA 患者的术后恢复，需加强对FTS 护理的研究。

1.术前护理

1.1 术前准备

（1）术前评估：术前评估患者的心肺功能，积极控制患者的血压、血糖等，改善患者的全身状况，是进行麻醉、手术的重要前提；同时还需对患者口腔、尿路等感染风险进行筛查，积极防治感染，以防增加术后关节假体感染风险[2-3]。我国2018年版的指南中指出，术前应指导患者戒烟戒酒，通过戒烟可缩短术后出血时间，通过戒酒可降低病死率；还需对病房患者进行术前访视，评估患者的麻醉风险及心功能，降低心血管事件发生风险；术前加强营养支持护理，评估营养风险，改善患者的营养状况[4]。（2）术前锻炼：李敏清[5]等通过Mate 分析发现，术前功能锻炼以踝泵运动、直腿抬高训练、肌力锻炼等为主，在减轻疼痛、改善膝关节功能等方面均有着显著效果。（3）术前镇痛：郭子荷[6]等发现，超前镇痛贯穿于术前、术中、术后全过程，通过对中枢及外周痛觉敏感性的预防，能够避免或减少急性疼痛向慢性疼痛的转化，提升患者对疼痛的耐受性，缩短术后早期下床活动时间，同时可提升患者的锻炼依从性，在改善膝关节活动度及功能方面发挥着显著效果。

1.2 术前宣教

术前宣教是TKA 围术期护理中的重要组成部分，FTS 理念中提倡需针对不同的患者，采取多样化的宣教方式，方式包括卡片、多展板、视频、图片等，内容包括麻醉、手术、术后早期下床、功能锻炼、饮食等一系列的处理措施，促使患者意识到自身在康复计划中发挥的重要作用，促进其配合。目前临床上普遍认为，术前宣教能够纠正患者的错误认知，提升其对相关知识的掌握，提升其配合度；同时还能减轻知识缺乏引起的不良情绪，利于改善患者的身心状态。

1.3 术前饮食

研究指出，人体在进食固体6h、液体2h 后胃即可排空，故FTS 理念中提倡将禁食、禁饮时间分别延后至术前6h、2h，并提倡在术前2h 饮用少量（≤400mL）碳水化合物，不仅能够有效减轻长时间禁食引起的饥饿、口渴、紧张、烦躁等不适，还能降低术后胰岛素抵抗风险[7]。

2.术中护理

术中低体温是常见的并发症，目前认为术中加强体温管理，在减少出血、心血管事件、切口并发症、降低输血需求、改善免疫功能、缩短术后全面清醒时间等方面均有着正面意义。在术中体温护理中，主要是通过调节手术室温度、使用加温床垫、输液输血加温器、加压空气加热（暖风机）、循环水服加温系统等确保患者的体温不低于36℃。

3.术后护理

3.1 术后疼痛管理

FTS 提倡的是多模式联合镇痛方案，主要包括冷疗、口服镇痛药、局部神经阻滞等。康乐[8]等通过对比分析发现，术前给予口服镇痛药、术中注射“鸡尾酒”镇痛药不仅可降低术后静息/活动状态下的疼痛（VAS）评分、改善膝关节的活动度及镇痛满意度，还能减少不良反应的发生，是一种较为理想的镇痛方案，并认为术后无需采取PCIA。在护理中，主要是在术后2h 内必须对患者的疼痛情况进行评估，并做好记录；鼓励患者以听音乐、看书等活动方式避免对疼痛的过度关注[9]。

3.2 术后早期锻炼

FTS 理念认为术后早期下床活动利于减少多种并发症的发生，同时促进多系统功能的恢复，提倡术后无须去枕平卧6h，待患者清醒后即可取半卧位，鼓励患者在床上进行肢体的被动活动，术后第1d 可下床活动，并根据康复情况逐渐增加活动量[10-12]。但目前术后功能锻炼的时机尚未得到统一，张阳[13]等通过研究发现术后第2d 开始进行功能锻炼加重患者的局部疼痛，但在改善膝关节功能方面效果显著，且术后3、6 个月的效果相当，故认为在临床上，应注重锻炼时机的个体化。

3.3 术后早期饮食

FTS 理念中认为，术后早期小剂量饮食可刺激胃肠粘膜，加强胃肠蠕动，有利于能力的吸收，降低分解代谢，减少肠麻痹，同时还能有效避免腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应的发生；还可刺激胃肠道激素的释放，促进胃肠道蠕动，利于胃肠功能的恢复，缩短肛门排气、排便时间[14-15]。

4.小结

FTS 护理应用于TKA 围手术期的效果得到临床的广泛认可，在术前主要是加强对患者全身状况的评估，并通过术前锻炼、术前镇痛等提升患者对手术的耐受力，同时利用术前宣教加强患者的配合，并通过术前饮食指导减轻创伤应激，促进手术的顺利；在术中主要是加强体温管理减少术中低体温的发生，对减少出血、促进术后苏醒等方面发生积极作用；在术后主要是提倡多模式联合镇痛及早期功能锻炼，能够有效减轻术后疼痛情况，并提升患者的关节功能。但目前FTS 针对的是多类疾病，应用于TKA 中尚缺乏统一的标准，如在手术前后镇痛方法、术后早期锻炼的时机等方面仍存在一定的差异，故在今后的工作中尚需进行更大规模的中心研究，为TKA 围手术期的护理做出指导。